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怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。
再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。
但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。
在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。
此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。
那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。
一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。
当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。
由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。
虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。
首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。
那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。
由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。
血液透析抗凝药物的选择及不良反应一、抗凝剂剂量的选择(一)普通肝素1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过：一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2．血液灌流、血浆吸附或血浆置换：一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；预期结束前30min停止追加。
实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3．连续性肾脏替代治疗：采用前稀释的患者，一般首剂量1875~2500U(15~20mg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；采用后稀释的患者，一般首剂量2500~3750U(20~30mg)，追加剂量1000~1875U/h(8~15mg/h)，静脉注射或持续性静脉输注(常用)；治疗结束前30~60min停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
(二)低分子量肝素一般给予60~80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4~6h给予30~40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
(三)枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。
枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。
抗凝剂配置流程一、普通肝素配置方法肝素规格：2ml/支，100mg/支，12500iu/支1毫升=5mg配制方法：NS18ml+肝素2ml（1支）计算方法为：加入NS中肝素的总mg÷（NS+加入肝素的总ml）=每毫升盐水所含肝素量二、低分子肝素的配置方法低分子肝素目前多是预充式注射器，或粉剂，规格不同，医嘱给药量也不同，为保证给药量的准确性，低分子肝素应盐水稀释后在给患者推注。
1、低分子肝素规格如为5000iu/支，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：NS4ml+低分子肝素一支（1ml），则每毫升为1000iu。
计算方法：低分子肝素总单位剂量÷（NS量+低分子肝素总毫升量）=每毫升所含低分子量。
2、低分子肝素为粉剂每支5000iu时，应配制完成后为每毫升1000iu/ml配置方法：用生理盐水5ml稀释后，则配置后的肝素为每毫升1000iu/ml总部建议：配置低分子时最好使用10ml注射器进行稀释药液，配置完成后每2ml含有低分子肝素1000iu。
（原因是如使用5ml注射器配置，透析用穿刺针管腔容积为2.5ml，如果患者应用1-3千单位的低分子肝素量，在推注1-3ml后，药液只能停留在穿刺针管腔内，未做到提前全身肝素化要求）。
附件：2019版sop对药物配置的要求：（1）治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在透析准备室针对每位患者进行配置。
（2）配置后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用。
已经进入透析治疗区的药品不可返回进入透析准备室。
（3）配置后未用的药品不能用于其他患者。
抗凝剂剂量选择和使用方案一、普通肝素抗凝1．血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60min 停止追加。
血液透析抗凝方法的选择血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。
血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。
常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。
1.普通肝素抗凝：普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。
血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。
一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。
有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。
局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT 维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。
需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。
肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L以下，合并血栓形成或原有血栓加重。
HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d 后血小板数目可恢复至正常。
发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。
2.低分子肝素抗凝相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。
血液透析的抗凝及抗凝剂的选用
一、血液透析的抗凝监测指标
1、实验室监测
常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。
血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。
血液透析时的凝血时间目标值
1、临床监测
临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。
二、血液透析的抗凝方法
(一)一般采用普通肝素常规抗凝法
1、凝血时间目标值
(1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。
(2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。
2、肝素给药方案
(1)持续给药法
a．首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。
b．维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。
c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。
d．血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。
(2)间歇给药法
a．首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。
b．维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000~2000U，30分钟后复查凝血时间。
c．血液透析结束前1小时停止输入肝素。
(二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。
其他还有低分子肝素抗凝等方法。
