病理生理学~酸碱平衡紊乱

分析题


某糖尿病患者，化验结果显示：血pH 7.30，PaCO2 31mmHg，SB 16mmol/L，血Na+ 140mmol/L，血Cl104mmol/L。 请分析其酸碱平衡紊乱类型并说明诊断 依据。
AG增高型代谢性酸中毒

pH：降低表明患者有失代偿性酸中毒。 病史：患者有糖尿病史，可能因糖和脂肪代谢 紊乱而使酮体生成增多，引起酮症酸中毒。
正常值: 24 mmol/L
意义: 原发性 ——代碱 原发性 ——代酸
4.实际碳酸氢盐 (actual bicarbonate AB)
概念：实际条件下测得的血浆HCO3-浓度
隔绝空气 实际血氧饱和度 PaCO2
正常值：24 mmol/L
意义：原发性 ——代碱 原发性 ——代酸
AB=SB
细胞外液
[H＋] H＋+Pr-→HPr
血[K＋]
K＋
acidosis → hyperkalemia
4. 肾的代偿
(renal compensation)
泌H+
泌NH4+
碳酸酐酶 谷氨酰胺酶
重吸收HCO3-
尿呈酸性
一般代谢性酸中毒, 尿液都为酸性, 但是高 血钾引起酸中毒时会出现碱性尿。

化验指标：AG＝Na+－HCO3-－Cl-＝140-16104=20，AG明显增大，与糖尿病时酮体增加、 有机酸阴离子增加的病史相符。 HCO3-是原发性降低，PaCO2为代偿性降低， 为代谢性酸中毒，与pH变化和病史相符合。

二、呼吸性酸中毒
(Respiratory acidosis)
概念(concept)
酸碱平衡和酸碱平衡紊乱
(Acid-base balance and acid-base disturbance)
病理生理教研室 韩松
第二节 酸碱平衡紊乱的分类 及常用检测指标
(Classification of acid-base disturbances and laboratory tests)
血管对儿茶酚胺反应性降低：休克
2.中枢神经系统
(central nervous system)
神经细胞能量代谢 γ-氨基丁酸
谷氨酸脱羧酶 (+)
谷氨酸
γ-氨基丁酸
3.骨骼神经系统
骨骼缓冲造成脱钙
Ca3O(PO4)2 +4H+=3Ca2++2 H2 PO4-
4.呼吸系统
[H＋]呼吸加深加快: Kussmaul呼吸
血浆 高血钾 高血钾 酸中毒 K+↑ 上皮 管腔
尿
K+↑
H+ Na+
碱性尿 反常性 碱性尿
H+↑
H +
Na+
K+↑
K+
K +↑
反常性碱性尿: (paradoxical baseuria)
H+-K+交换，肾小管上皮细胞为 碱中毒，泌H+减少
肾小管K+-Na+交换增加、H+-Na+ 交换减少，泌H+减少

三、代谢性碱中毒
(Metabolic alkalosis)
以血浆H2CO3浓度原发性增高和 pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。
Characterized by a primarily increase in the PaCO2 and a low pH.
（一）原因与机制
(Causes and mechanisms)
CO2排出减少 CO2吸入过多
• 通气障碍：呼吸中枢抑制、呼吸道阻 塞、呼吸肌麻痹、胸廓、胸腔疾患等等 • 通风不良：坑道、深井或密闭空间
磷酸根、硫酸 根、乳酸根或 水杨酸根
意义: 反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型
AG↑—固定酸↑(AG增高型代谢性酸中毒)
Henderson-Hasselbalch方程 pH=pKa + lg
－ [HCO3 ]
[H2CO3]
24 =pKa + lg 1.2 = 6.1 +1.3 = 7.4
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二、酸碱平衡紊乱的分类
PaCO2
AB > SB
PaCO2 10mmHg HCO3－代偿性 3.5 mmol/L
pH
PaCO2 HCO3－ Na＋
K＋
Cl-
急性呼酸 7.20 慢性呼酸 7.30
55 55
27 33
140 140
5.0 5.0
101 97
（三）对机体的影响
(Effect of respiratory acidosis)
SBAB
正常
差值反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响
AB＞SB
CO2蓄积
呼吸性酸中毒 代偿后的代谢性碱中毒
AB＜SB
CO2排出过多
呼吸性碱中毒 代偿后的代谢性酸中毒
5.缓冲碱 (buffer base BB)
概念:血液中一切具有缓冲作用
的负离子缓冲碱的总和
正常值:48 mmol/L 意义:原发性－代碱 原发性－代酸



酸负荷增多 血浆HCO3-直接减少 其他原因（高钾血症）
１、酸负荷过多

乳酸酸中毒：乳酸生成过多（休克）、原发性乳 酸利用障碍（肝脏疾患）
酮症酸中毒：糖尿病、长期饥饿或禁食（脂肪分 解加速） 酸性物质排出减少：肾衰竭、集合管泌氢功能障 碍（I型远曲小管性酸中毒） 外源性固定酸摄入过多：水杨酸、甲醇、含Cl-的 成酸性药物
AG UA
-
ClHCO3-
AG
UC
UA
UC
正常
AG增大
型代酸
2．AG正常型代酸
(metabolic acidosis with normal anion gap)
特点： 血浆HCO3－减少 AG正常 血Cl－含量增加
Na+
Na+
ClHCO3AG UA AG
ClHCO3-
UC
UA
UC
正常
一、常用检测指标
(Laboratory tests)
1．pH
概念: 溶液中H+浓度的负对数 正常值:动脉血pH 7.35～7.45 意义: pH↓ 失代偿性酸中毒 pH↑ 失代偿性碱中毒
pH(正常)
无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱并存、相互抵消
2.动脉血二氧化碳分压
(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide
代酸
细胞外缓冲 呼吸代偿 缓冲H+ 细胞内缓冲 肾代偿
胞外H+与细 PaCO2 胞内K+交换
排H+↑ 保碱
即刻反应
几分钟
2~4小时
3~5天
机体对代谢性酸中毒的代偿反应
(三)对机体的影响(Effects)
1. 心血管系统
(cardiovascular system)
心律失常:传导阻滞、自律性降低 抑制心肌收缩力：影响Ca2+
谨慎补碱
(supplement of base)
分析题

某慢性支气管炎、肺水肿患者，近 日因受凉后肺部感染而入院。化验 检查结果如下：血pH 7.32，PaCO2 72mmHg，SB 36mmol/L。

请分析其酸碱平衡紊乱类型并说明 诊断依据。
慢性呼吸性酸中毒

pH：降低为失代偿性酸中毒 病史：患者有慢性呼吸疾病史，近日又有肺部 感染，可因肺通气量减少造成CO2潴留。 化验指标：据病史和pH，考虑呼吸性酸中毒。 PaCO2原发性增高，因病史长，肾发挥代偿调 节作用，泌H+、泌NH3和重吸收HCO3-增加， 使血浆HCO3-代偿性升高。患者PaCO2虽明显 升高，但血pH下降并不显著。
PaCO2↓
第三节 单纯型酸碱平衡紊乱
(Simple acid-base disturbance)
一、代谢性酸中毒
(Metabolic acidosis)
概念(concept)
以血浆 [HCO3-] 原发性减少和pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。
（一）原因与机制
(Causes and mechanisms)
概念: 血浆中呈物理溶解状态的 CO2分子所产生的张力 正常值: 40mmHg 意义: 原发性↑—呼酸 原发性↓—呼碱
肺泡通气不足
PaCO2升高
3.标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB)
概念: 标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度
38℃ 血氧饱和度100% PaCO2 40mmHg
40
3.实验室常用指标的变化
(changes of laboratory test)
原发性: pH
SB AB BB BE 负值 继发性: PaCO2 血[K＋]
两例代谢性酸中毒的化验结果：
pH HCO3－ Na＋ Cl- PaCO2 K＋ AG正常型 7.20 10 AG增大型 7.20 10 140 118 140 100 25 25 6.5 5.5
6.碱剩余
(base excess BE)
标准条件下，用酸或碱滴定全血 标本至 pH 7.4所需的酸或碱的量。
正常值:0±3 mmol/L
意义: BE正值增大－代碱 BE负值增大－代酸
7. 阴离子间隙 (anion gap AG)
概念（concept)
血浆中未测定阴离子(UA) 与未测定阳离子(UC)的差值。
AG增大型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒
正常
AG正常型代酸