护理查房评分标准(2013年)

护理评价标准及评价方法一、临床护理质量（一）基础护理合格率标准值:95% 分值：100分评价标准:1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁.3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症.4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。

病情观察及时，处理正确。

使病人达到舒适、安全、清洁、无并发症.评价方法：1、头发清洁、梳理整齐;指（趾）甲短无污垢；胡须清洁、整齐。

督促并协助病人洗头、洗脚、剪指(趾)甲，保持其清洁，按时督促男病人理发（胡须）,必要时协助,新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁.口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理,口腔护理每日1—2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染,卧床病人根据病情及局部受压情况，定时翻身、做好皮肤护理。

病人床铺每天湿扫1一2次,床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次.保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑.床角规范，床上无杂物，术后及危重病人铺中单,无自带被褥及枕头等床单位用物.3、无褥疮、烫伤（灼伤)坠床等护理不良事件及并发症发生。

4、定时进行晨、晚间护理、认真执行分级护理制度，按时巡视病房,及时填写输液巡视卡。

5、做好患者的出入院护理。

要求：热情接待入院病人，进行自我介绍,并介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士，病房环境、住院规则及有关制度。

病人出院时做好出院指导,及时处理床单位并做好终末消毒.检查及评分方法（见表1）以上检控项目，以病人为单位进行检查,各项均达标者记100分.根据考核办法检查评分,每位病人得分？95者为合格，每下降1％扣1分.根据考核办法每月抽查各病区10—20名患者，最后计算合格率。

计算方法：基础护理合格率=合格人数检查总人数×100％（二)危重患者护理质量分值：100分标准值:90％评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁,床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床及其它护理并发症。

房病人护理查压疮病例一、介绍1、基本信息：姓名黄某年龄59 岁2、现病史：患者于2013 年08 月31 日，因“慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴血症，压疮慢性酒精中毒，低钾断为大小便失禁”入院，诊3、个人史：嗜酒史30 余年，近十年每日白酒约500g4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。

疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮4×5cm Ⅲ压。

疮，左侧髋部右侧8×10cm Ⅲ压两侧5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2.28mmol/l ，白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理估内容：二、评单防范患者压疮评估记录：男年龄：59 岁科室：内科床号：35 床姓名：黄某性别入日期：2013-08-31住院号：201301255诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转准评估内容评分标4 3 2 1失√完全丧重丧失失严感觉害轻未受损度丧潮湿很少潮湿偶尔潮湿√非常潮湿持久潮湿局限活动助行动卧床不起√自如辅活动活动重受限完全不能√度受限严能力不受限制轻运动摩擦力和剪切力无有潜在危险有√或非常差（禁食或养良好适当不足（鼻饲营补液≥5 天或少TPN,消瘦）√液质）、恶量流质薄表皮擦伤√水肿型完好干燥红皮肤类名：分11签总评估明：说估评1、评分总分范围7-27 分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。

评估总,14-16 分为高度危险,13，17-18 分为中度危险无危险,19-22 分为低度危险分：23-27 分为极度危险。

分或13 分以下为2、评估频次：（1）首次评估：患者入院 2 小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术内完成；评分结估遇有抢救等情况可延长至 6 小时患者于手术返回后即刻完成评估；首次评表，24 小时内上报估：ICU 患者和评分报护理部。

（2）再次评疮上果≤16 分需填写难免压患者每周评估一次。

优质护理服务病区评分标准（一）
人力资源管理（
分）
10
日期科室检查者签名记分
优质护理服务病区评分标准（二）
住院环境（10分）
日期科室检查者签名记分
优质护理服务病区评分标准三）
分）
便民服务（
15
日期科室检查者签名记分
优质护理服务病区评分标准（四）
基础护理（25分）
日期 科室 检查者签名 记分
优质护理服务病区评分标准（五）
分）
危重病人及一级护理病人护理（
25
日期科室检查者签名记分
优质护理服务病区评分标准（六）
文明服务（15分）日期科室检查者签名记分。

护理质量考核评分标准目录1、护理安全管理质量考核评分标准2、病房管理质量考核评分标准3、急救药品、物品、器材管理质量考核评分标准4、基础护理质量考核评分标准5、危重、一级护理患者护理质量考核评价标准6、护理文书质量考核评分标准7、手术室护理工作质量评分标准8、ICU护理质量考核评分标准9、急诊科护理工作质量控制考核评分标准10、消毒供应室护理质量考核评分标准11、分级护理质量考核评分标准12、优质护理服务考核评分标准13、消毒隔离质量考核评分标准14、病区护士长工作质量考核评分标准一、护理安全管理质量评价标准项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分）6护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5严格执行查对制度 6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场环节管理47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范 2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录 3无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士消防器械定位放置 2查现场氧气使用管理规范 2用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2开水锅炉使用安全 2病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分+9877 三、急救药品、物品、器材管理质量评价标准项目考核项目分值考核方法扣分原因扣分得分急救器材25 氧气装置完好 5查现场湿化瓶处理符合要求 3备用氧气处置符合要求，处于备用状态，标签明显 3吸引装置完好（3分负压吸引瓶符合要求（2分） 5备用吸引器性能完好，处于随时备用状态。

压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息：姓名黄某年纪59岁2、现病史：患者于2013年08月31日，因“慢性酒精中毒，近期过分喝酒出现谵妄，伴大小便失禁”住院，诊疗为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史：嗜酒史30余年，近十年每天白酒约500g4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主颤动，反响愚钝，行为异样，智力减退。

双侧髋部右边8×10cmⅢ压疮，左边4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。

5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾 l，白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，增补蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理二、评估内容：防备患者压疮评估记录单科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年纪：59岁住院号：5诊疗：慢性酒精中毒、压疮住院/转入日期：2013-08-31评估内容43感觉未受伤害轻度丧失湿润极少湿润有时湿润√活动活动自如辅助行动评分标准21严重丧失√完好丧失特别湿润长久湿润限制活动卧床不起√运动能力不受限制轻度受限严重受限完好不可以√摩擦力和剪切力无有潜伏危险有√营养优秀适合不足（鼻饲或特别差（禁食或TPN,消瘦）√补液≥5天或少量流质、恶液质）皮肤种类完满干燥红薄表皮擦伤水肿√评估总分11署名：评估说明：1、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。

评估总分：23-27分为无危险,19-22分为低度危险，17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。

2、评估频率：（1）初次评估：患者住院2小时内由责任护士评估记录；住院后行急症手术患者于手术返回后马上达成评估；初次评估遇有急救等状况可延长至6小时内达成；评分结果≤16分需填写不免压疮上报表，24小时内上报护理部。

（2）再次评估：ICU患者和评分结果≤16分者需每天评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。

护理查房效果评价护理查房效果评价表科室：职称：项目得分100分，5分，评价优秀，一般差异4~53~2~2.9＜2分，4.9分，内容数据齐全，准备充分，可提前一周发布查房数据。

5分：重点突出，表达准确。

5点报告是有组织和有结构的。

护理问题全面、准确、符合病情，5分反映个体差异。

根据第一优秀、中优秀和第二优秀病历，按顺序报告和解决问题。

40分护理措施得当可行，5分未发现护理不当引起的并发症。

健康教育全面，健康指导效果好5分。

护理效果评价及时准确，效果良好5分。

有效组织讨论，现场提出5个问题，得2~3分。

讨论气氛热烈，场面和谐。

讨论共有五个子命令。

15分和5分。

准确解释问题并适当回答。

5分：仪容端庄，衣着大方整洁。

5分：态度严肃，语言表达准确简洁，礼貌用语，保护用语。

5分：病房检查员有组织和解决疑问的能力。

体现整体护理的特点，解决整体护理的5点问题。

质量强调对关键问题的讨论，必要时提供45-5个问题和答案。

查房PPT制作精美，视觉效果提高5分。

科室充满团队精神，参与查房的人数为5人，占科室人员的60%以上。

5分钟，40~60分钟。

总分：100次：地点：评委（签字）：护理查房流程及具体要求：一、病例准备区根据护理部月度工作计划和科室、专业特点，准备病例。

这些案例可以考虑本科系的常见病、罕见病以及该专业新业务和新技术的发展。

2、参考部门应在月初确认查房病例后准备查房材料。

查房材料概述：介绍患者病历、疾病治疗和预后、存在的护理问题、护理措施、健康教育、新业务和新技术的发展、需要解决的问题、需要讨论的问题、，每月15日前将查房资料发送至护理部，护理部转发至各临床病房。

病房护士长应及时组织本科生学习讨论。

三、备查科室依据查房材料准备ppt课件，于查房前1周以电子版形式发送护理部审阅。

四、护理部现场选择评委进行查房评分，评分合格≥ 95五、查房评分合格的病区当月奖励科室考核分1分，年终评选前2名在次年的“5.12”表彰会议上给予奖励。

护理业务查房评分表（100分）科别日期查房人总分项目扣分标准存在问题扣分得分一、物品准备（6分）1、所查病人的有关资料（2分）2、查房备品：洗手巾、体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、打诊锤等各专科用品（4分）无病历全扣，缺一项扣一分用品少一样扣0.5分二、查房站位（10分）1、查房者站于病人右侧，其他人员站于左侧（2分）2、车放于床尾（2分）3、进出病室程序正确（2分）4、护理人员仪表、人数符合要求（4分）站位不对全扣车位不对全扣程序不对全扣人数少扣2分，仪表不符一处扣2分三、查房程序（84分）（一）查房内容、目的（5分）内容、目的明确、具体（5分）（二）病史报告（35分）1、责护报告病史系统、熟练、重点突出（10分）2、有相关辅检结果（5分）3、有治疗要点（5分）4、护理诊断、措施确切、适用（10分）5、查房者倾听报告的同时，认真阅读病历（5分）（三）护理查体（10分）1、查体前后洗手（2分）一项不符要求扣2分不系统扣2分，不熟练扣1分，无重点扣4分无全扣，不全扣1分无全扣诊断不确切、主次不分、措施不当一处各扣2分未阅读病历、未查出问题扣2分未洗手一次扣1分手法不规范一处扣12、查体手法规范（2分）3、查体全面，体现专科性（4分）4、体现人性化（2分）（四）讨论（24分）1、护士专科知识掌握熟练、全面（8分）2、讨论以护理工作内容为中心，有深度（6分）3、每位护士对本病的相关知识有较系统的了解（4分）4、讨论氛围较好，有计划的修订和措施的整改（6分）（五）总结（10分）1、查房总结紧紧围绕查房目的进行（5分）2、提出下步工作重点（5分）分查体不全、专科不明显扣2分为体现人性化全扣知识掌握不熟练、不全各扣2分重点不突出扣5分，无深度扣2分基本内容不详一次扣1分计划修改与病史和查体不符一次扣2分总结不全，不扣题各扣2分无下部工作重点全扣，不全扣2分。

10 楣栏缺一项扣 2 分。

10 普通病人每周记录 1-—2 次，但病情发生变化时应随时记 录，危重病人应一日数记或者随 时记录。

15 酌情扣分。

15 酌情扣分。

5 无出院护理小结和出院指导扣 5 分。

10 浮现一处应用不当扣 5 分. 15 浮现一个错字及漏字扣 3 分。

10 浮现一处不符合要求扣 3 分。

5 浮现一处不签全名求扣5 分。

5 调乱颜色全扣 5 分。

红墨水记录。

1、楣栏填写完整、准确(包括科 20 漏一项扣 5 分。

别、年、月、日，现有病员总数、3、交班顺序符合要求(含入院 格式，班次顺序) .4、记录内容简明扼要，重点突 出，连续，能及时准确地反映 病情。

5、出院护理小结和出院指导.6、应用医学术语.7 、无错别字及漏字。

8、字迹清晰，整洁、不涂改, 无非格,不贴纸。

9、签全名(含带教) 10、日班用蓝墨水、夜班用1 、楣栏填写完整、准确。

2、护理级别要求及病情需要记 录。

入院、出院、转出、转入手术、分 娩、病危、死亡病员数). 2、交班顺序符合要求,用钢笔书 写姓名、 床号、 诊断,并用红墨水笔 注明“新”、“转入”、“手术" 、“分 娩”，病危病人用“*”符号表示， 要求记录顺序按离病区病号—— 进入病区病员——本班重点护理 病员。

3、交班内容简明扼要,重点记录,病 人的病情变化和本班执行的特殊 检查、治疗、特殊用药情况，以及 请下一班注意的事项等。

4、应用医学术语，无错别字及漏 字。

5、字迹清晰，整洁、不涂改，不 过格,不贴纸。

6 、日班用蓝墨水、夜班用红墨水， 记录者签全名。

15 1)单上姓名、入院日期、科别、床号、住院号漏一项扣 1 分。

2)单上日期、住院日 数、手术或者产后日数，任一 项不符合要求扣 3 分。

15 漏填一页或者一项填写不规 范扣 5 分 发现一处扣 5 分。

发现一处不符合要求 扣 3 分。

调错颜色全扣漏签或者没有签全名扣 5 2 、40-420 C 之间，相应时间按 要求填写正确(用红墨水纵行漏一项扣 3 分.顺序不符合要求扣 5 分。

精选资料附件 1 护士长教课查房规范护士长教课查房是临床护理教课的重要内容，是培育和提高各层级护理人员临床能力的必需手段，也是提高临床护理带教老师教课能力的主要门路。

一、目的（一）提高各层级护理人员的临床能力经过护理教课查房，实现各层级护理人员的理论知识与临床实践的有机联合，稳固和深入基本理论、基础知识和基本技术，培育以严肃的态度、严实的方法和严格的要求剖析和解决临床护理问题的能力。

（二）提高临床护理带教老师的教课能力经过护士长教课查房，加强临床护理带教老师的带教意识，规范教课行为，全面提高护理带教老师的教课技术和水平。

二、基本要求（一）护理教课查房的组织要求病区每个月需安排一次教课查房，每次查房时间控制在1h~1.5h ，由护士长/带教老师 / 查房者自己担当查房东持人。

（二）教课查房的准备1.查房前备课带教老师应依据教课大纲领乞降病历特点，对查房的教课目的、教课方法与手段、教课难点与要点进行整体设计，指导查房者查阅有关资料，准备多媒体课件。

2.病例准备护理查房者应依据本次教课查房的目的和要求，提早（2~3 天）选择查房病例，应选择有教课意义的本专科常有病、多发病、特点病。

3.有关人员准备确立病例后，应早先查察病人，并与病人及其家眷交流，获得悉情赞同和配合；熟习病人病情及演变过程，查阅与疾病有关知识与新进展，还应掌握病人现阶段需要解决的护理问题，并做好查体的有关准备；提早通知科室其余工作人员及实习生 / 规培生熟习病人状况，查阅资料，带着问题参加查房。

4.物件准备基本用物：查房车、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消液、必需的影像资料、病历。

各科室依据需要备专科用物。

（三）教课查房的站位要求护士长、护师床其余护士、实习生/ 规培生头带教老师查房车查房者（四）教课查房的记录教课查房结束后，查房者应依据要求进行记录。

记录内容包含：科室、时间、地址、病人基本资料、主持人、参加人员、查房纲要和总结、记录人、主持人审核署名。

压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息：姓名黄某年龄59岁2、现病史：患者于2013年08月31日，因“慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴大小便失禁”入院，诊断为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史：嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g4、体格检查：幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。

两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。

5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2.28mmol/l，白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经，抗感染、补钾，补充蛋白，营养支持疗法，伤口清创，褥疮护理二、评估内容：防范患者压疮评估记录单科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁住院号：201301255 诊断：慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期：2013-08-311、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。

评估总分：23-27分为无危险,19-22分为低度危险，17-18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。

2、评估频次：（1）首次评估：患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。

（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。

（3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。

3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。

三、针对上述护理问题提出相应的护理措施1.避免局部组织长期受压1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。