软件编辑生成并打印病历规定

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

打印病历内容及要求1．打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS 文档等)。

2．打印病历应当按照卫生部(病历书写规范》的内容录人并及时打印，由相应医务人员手写签名。

3．医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

4．打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签名的病历不得修改。

入院记录示例(一)内科入院记录示例入院记录姓名:林xx 出生地:济南市长清区性别:男职业:退休工人年龄:68岁入院口期: 2010 -03 -02，14:00民族:汉族记录日期: 2010 -03 -02，16:20婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史:患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～ 3次，每次发作持续7～10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

1999年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10～20m1，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml,急性加重时痰量可增至100m1左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。

曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后，日常生活不能完全自理。

半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。

为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息 ,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 ,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制。

电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照国家卫健委《病历书写基本规范》执行，使用国家卫健委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或者医疗保险号码、联系电话等) ，授予惟一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：《电子病历基本规范（试行）》.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

电子打印病历管理制度一、引言随着医疗技术的不断发展和进步，电子病历已经成为现代医疗机构的基本管理工具。

电子病历管理系统的建立和使用，对于提高医疗服务的质量、提高医疗安全、降低医疗事故的发生等方面具有十分重要的意义。

为了规范和有效地管理电子病历，维护医疗机构的正常秩序，特制定了本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构的所有临床科室，临床护理部、医学技术科室以及其他相关部门。

三、制度内容1、电子病历管理系统的建立（1）医疗机构应当根据法律法规以及国家相关标准要求，建立并使用电子病历管理系统。

（2）医疗机构应当对电子病历管理系统进行定期的维护和更新，确保系统的正常运行和数据的安全性。

2、电子病历的建立和保存（1）医疗机构临床科室的医生、护士等医护人员应当在患者就诊或住院期间，及时且规范地记录完整的电子病历，确保病历内容的真实性和准确性。

（2）医护人员在填写电子病历时，应当按照规定的格式和要求进行填写，并对填写内容进行审查和审核，确保病历内容的合法性和合规性。

（3）医疗机构应当对电子病历进行定期的备份和存档，确保患者病历资料的完整性和安全性。

3、电子病历的打印和归档（1）医疗机构临床科室的医生、护士等医护人员应当根据需要对电子病历进行打印，确保患者病历资料的真实性和完整性。

（2）对于需要打印的电子病历，医护人员应当按照规定的程序和要求进行操作，确保打印的病历内容和格式符合标准，并在打印件上进行签名和盖章。

（3）医疗机构应当对打印的电子病历进行及时的归档和分类管理，确保患者病历资料的安全性和便于查阅。

4、电子病历的保密和使用（1）医疗机构应当严格控制电子病历的查阅和使用权限，确保患者病历资料的保密性和私密性。

（2）医护人员在查阅和使用电子病历时，应当严格按照授权和规定的程序进行操作，不得随意泄露或篡改患者病历资料。

（3）医疗机构应当对查阅和使用电子病历的医护人员进行严格的管理和监督，对于违反规定的行为，应当及时进行处理和追究责任。

电子病历管理规范一、引言电子病历管理规范旨在规范医疗机构对电子病历的管理和使用，确保病历信息的安全、完整和可靠。

本规范适合于所有医疗机构的电子病历管理工作。

二、术语定义1. 电子病历：指以电子方式记录和存储的病历信息，包括患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、医嘱等。

2. 电子病历系统：指用于电子病历管理的软件系统，包括病历录入、存储、查询、打印等功能。

3. 电子病历管理员：指负责电子病历系统的管理和维护的人员。

4. 电子病历操作员：指负责电子病历录入、查询和打印等操作的人员。

三、电子病历管理要求1. 系统安全性1.1 电子病历系统应具备安全可靠的硬件设备和软件环境，确保病历信息不被非法访问、篡改和丢失。

1.2 电子病历系统应设置严格的权限管理机制，对不同角色的用户进行权限划分，确保惟独授权人员才干进行病历的录入、修改和删除操作。

1.3 电子病历系统应定期进行数据备份，并建立完善的灾备机制，以防止数据丢失和系统故障。

2. 病历录入规范2.1 电子病历录入应按照医疗机构的标准化操作流程进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断结果、治疗方案、医嘱等内容。

2.2 电子病历录入应遵循规范的编码标准，如ICD-10、DRG等，确保病历信息的准确性和一致性。

2.3 电子病历录入应及时完成，避免因延误导致病历信息不完整或者错误。

3. 病历查询与打印3.1 电子病历系统应提供快速、准确的查询功能，支持按照患者基本信息、就诊日期、诊断结果等条件进行查询。

3.2 电子病历系统应支持多种打印格式，包括患者病历摘要、病程记录、检查报告等，以满足不同需求。

4. 病历保密与隐私4.1 电子病历系统应具备严格的权限控制机制，确保惟独授权人员才干访问和修改病历信息。

4.2 电子病历系统应记录每一次对病历信息的访问和修改操作，包括操作人员、时间和内容，以便追溯和审计。

4.3 医疗机构应加强对电子病历系统的安全教育和培训，提高医务人员对病历保密和隐私的意识。

电子病历使用、管理制度电子病历使用、管理制度为促进我院电子病历合理应用与完善～规范电子病历使用行为～维护电子病历实施各方当事人的合法权益～根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范，试行，》、《医院信息系统基本功能规范》等相关法规、制度的要求～结合我院电子病历试运行情况制定本规定.第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档～不属于本规范所称的电子病历。

第二条电子病历建立医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要～遵循医疗工作流程～保障医疗质量和医疗安全。

电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

1、电子病历包括门,急,诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行～使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容~不得擅自变更.2、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段～并设臵有相应权限,操作人员对本人身份标识的使用负责。

3、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后~系统应当显示医务人员电子签名.、电子病历系统应当设臵医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人4员、试用期医务人员记录的病历～应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时～电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

5、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能.同一患者的相同信息可以复制～复制内容必须校对~不同患者的信息不得复制。

电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。

严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第三条电子病历完成时限1（电子病历生成时限～按患者到护士站报到~护士完成并维护入院时间为起点～开始自动确定电子病历生成时限～同时计算机中心必须定期对系统时间进行校对~保证生成时间的准确性。

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子（打印）病历书写管理制度
根据卫生部《电子病历规范》，结合我院实际，制定本制度。

一、根据《电子病历规范》要求给予医师相应级别书写及审核权限。

二、计算机打印病历的书写，符合卫生部《病历书写基本规范》。

并按相关要求，进行病历管理和质量监控。

三、电子病历修改时，必须保留原病历版式和内容，系统留痕；在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。

归档后的电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。

四、电子病历采取由信息科设定的统一格式任何科室和个人不得擅自更改。

五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

禁止使用模版无原则拷贝复制病历记录。

六、电子病历打印归档后，原则上不允许借出。

如需借出的由科主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。

七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。

但必须有医生手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务科和电子病历持有人在场的情况下封存。

八、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责。

信息科负责数据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管。

中医电子病历基本规范（试行）国家中医药管理局第一章　总则第一条　为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条　本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条　电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条　医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章　中医电子病历基本要求第五条　中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条　中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条　中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条　电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条　医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条　电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。