备案审核表

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：×××
医师资格证书编码：×××××
医师执业证书编码：×××××
填表时间：×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

备案审核表注册号或证书号：（适用于各类企业及企业集团的备案申请）（1）备案提交材料目录（2）注销登记审核表注册号：（1）注销登记提交材料目录（2）企业登记证照颁发及归档记录表企业授权登记审核表注册号：企业迁出登记审核表注册号：内资企业法人转为外商投资企业登记审核表注册号：企业迁入调档审核表申请材料核实情况报告书注册号：证照增/补/换发审批表注册号（登记证号）：三、企业登记通知文书受理通知书（）登记内受字[ ]第号：经审查，通过传真/电子数据交换/电子邮件提交的申请，申请材料齐全，符合法定形式。

我局决定予以受理。

请自收到《受理通知书》之日起十五日内，提交与传真/电子数据交换/电子邮件内容一致的申请材料原件。

我局将于收到申请材料原件并与受理的申请材料核实后作出准予登记或不予登记的决定。

（印章）年月日（本通知适用于企业通过传真、电子数据交换、电子邮件等方式提交的各种登记申请，经审查，申请材料齐全，符合法定形式，决定予以受理的情形。

）受理通知书（）登记内受字[ ]第号：经审查，通过邮寄方式提交的申请，申请材料齐全，符合法定形式，我局决定予以受理，并在十五日内作出是否准予登记的决定。

（印章）年月日（本通知适用于企业通过邮寄方式提交的各种登记申请，经审查，申请材料齐全，符合法定形式，决定予以受理的情形）受理通知书（）登记内受字[ ]第号：经审查，提交的申请，申请材料齐全，符合法定形式，我局决定予以受理。

我局将在15日内对材料中进行核实，并作出是否准予登记的决定。

（印章）年月日（本通知书适用于企业各种登记申请材料齐全并符合法定形式，但申请材料需要核实的情形）不予受理通知书（）登记内不予受理字[ ]第号：经审查，提交的申请，我局决定不予受理。

不予受理理由如下：如对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知后60日内依据《中华人民共和国行政复议法》的规定，向上级行政机关申请行政复议，也可以自收到本通知后三个月内依据《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。

医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书 The latest revision on November 22, 2020医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师XX书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师XX书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。

9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。

10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师XX 书编码只填写执业医师XX书编码。

11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间与结果栏目由取得医师XX书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。

12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。

执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。

(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。

13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师XX书与复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。

14.如填写内容较多，可另加附页。

1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。