计算机打印病历书写要求

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。

住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。

要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。

书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。

而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

计算机打印病历书写要求
（一）打印规定：
1、纸张规格：A4纸
2、页面设置：页边距：上1.5厘米，下1.0厘米，左3厘米，右2.5厘米
3、字体字号：宋体，小四号字。

4、行间距：固定值，22磅。

5、表头按河北省医疗机构病历表格要求打印。

（二）打印要求：
1、计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情和
检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

2、计算机打印病历必须严格按照病历书写规范的时限性要求及时完成，打印
后立即归入患者病历夹内。

3、各类记录录入完成后，须录入医师全名，待打印完毕后，再由医师签署全
名，以示负责。

4、已完成的病历不得随意涂改或剪贴。

门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。

1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。

1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。

1. 2. 2. 门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。

1. 2. 3. 门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。

1. 2. 4. 门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。

1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。

1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。

1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。

1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。

1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。

1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。

1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。

1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。

1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。

1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。

电子病历管理暂行规定都江堰市第二人民医院电子病历管理暂行规定第一条目的为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》要求及其它相关文件，结合我院实际情况制定本规定。

第二条概念电子病历指医务人员在医疗活动过程中，使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录，是住院病历的一种记录形式，包括传统病历的所有信息，并能等同实现传统病历的全部功能。

第三条电子病历的建立1、电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

2.电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

3、建立电子病历的医务人员应取得执业医师资格证与本院处方权。

4、进修、实习、规培、轮转及试用期医务人员建立的电子病历，必须由所在临床科室带教医师审阅、修改并亲笔手写签名后方为生效。

5.医务人员应确保书写的电子病历的真实性。

第4条电子病历的格式要求1、电子病历的书写应当遵循客观、真实、规范、完整、及时的原则。

应使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

2.电子病历的书写必须由本科部临床医生以个人工作编号和密码登录住院医生工作站后进行，各临床医师对个人工号、密码的使用、保管负责。

3.电子病历的格式（字体、大小、行距、标题居中、日期对齐等）由系统统一设置，任何部门或个人不得擅自更改。

4、电子病历必须及时打印；入院记录、手术记录和系统栏目“同意书及其他”中的内容应单独打印；病程记录采用连续书写每日打印（续打）；所有打印出来的页面（内容）均应归入病历夹内，便于上级医师审阅。

5.电子病历打印后，应当打印作者姓名，并由作者本人签名；如果需要上级医师签字，则上级医师应在作者签字后亲自签字。

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。

电子（打印）病历书写管理制度
根据卫生部《电子病历规范》，结合我院实际，制定本制度。

一、根据《电子病历规范》要求给予医师相应级别书写及审核权限。

二、计算机打印病历的书写，符合卫生部《病历书写基本规范》。

并按相关要求，进行病历管理和质量监控。

三、电子病历修改时，必须保留原病历版式和内容，系统留痕；在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。

归档后的电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。

四、电子病历采取由信息科设定的统一格式任何科室和个人不得擅自更改。

五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

禁止使用模版无原则拷贝复制病历记录。

六、电子病历打印归档后，原则上不允许借出。

如需借出的由科主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。

七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。

但必须有医生手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务科和电子病历持有人在场的情况下封存。

八、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责。

信息科负责数据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管。

江苏省电子病历书写规范篇一：江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增加急诊观察病历书写要求。

3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。

3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。

第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。

2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。

5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。

2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。