打印病历相关要求

规范病例复印管理制度一、总则为了保护医疗机构病人的隐私权，规范病例复印管理，避免病例信息泄露，特制定本管理制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有对病例复印负责的人员。

三、复印权限1. 仅经过培训并获得授权的人员可以进行病例复印操作。

2. 复印权限应设置不同级别，根据人员的工作需要和职责分别授权。

四、复印程序1. 接收复印请求：接收来自临床医生、护士或其他工作人员的病例复印请求。

2. 核实病人身份：确认请求复印的病人身份，确保信息保密。

3. 复印操作：根据请求，按照规定的流程进行复印操作。

4. 检查复印件：对复印件进行检查，确保内容完整准确。

5. 交付复印件：将复印件交付给请求方，并记录复印操作信息。

五、复印文件管理1. 复印件保存：复印件应按照规定的时间保存，到期后应及时销毁。

2. 复印记录管理：对每一次复印操作进行记录，包括请求方、复印内容、复印时间等信息。

3. 复印件存放：存放复印件的地点应安全可靠，确保信息不被泄露。

六、病例信息保密1. 所有涉及病人隐私的信息都应严格保密，未经病人同意不得外传。

2. 复印过程中应严格遵守相关的保密规定，避免信息泄露。

七、违规处罚1. 对于违反本制度规定的人员，将依据医疗机构相关规定给予相应处罚。

2. 对于严重违规行为，将追究相关人员的责任。

八、制度变更1. 若有必要修改本制度，应由医疗机构相关部门协商一致后，经领导批准后方可实施。

2. 制度变更应及时通知相关人员，并对新制度进行培训。

以上为病例复印管理制度的内容，希望各位相关人员认真遵守，确保病例信息的安全。

如有任何疑问或建议，请及时向负责人反馈。

医院病历打印规定
一、打印病历格式以医院病案质量管理委员会制订的病历模板为蓝本，病历书写按卫生部颁发的《病历书写基本规范》和安徽省卫生厅编印的《病历书写规范》要求，认真书写。

二、在医院开通实行电子病历系统之前，各病区先实行单机版打印病历。

三、打印病在历文本统一用16K纸、宋体字、五号字、单倍行距、首行缩进两个汉字、两端对齐、排版页边距上下各为2cm、左右各为1．5cm。

打印字清晰易记，符合病历保存期限和复印要求。

四、打印病历编辑过程中按照权限要求修改，电脑录入后要及时打印出来，并由相应医务人员手写签名。

已完成录入打印签名的病历不得修改。

五、禁止医务人员直接拷贝复制病历记录。

六、病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。

打印病历内容及要求1．打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS 文档等)。

2．打印病历应当按照卫生部(病历书写规范》的内容录人并及时打印，由相应医务人员手写签名。

3．医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

4．打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录人打印并签名的病历不得修改。

入院记录示例(一)内科入院记录示例入院记录姓名:林xx 出生地:济南市长清区性别:男职业:退休工人年龄:68岁入院口期: 2010 -03 -02，14:00民族:汉族记录日期: 2010 -03 -02，16:20婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史:患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～ 3次，每次发作持续7～10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

1999年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10～20m1，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml,急性加重时痰量可增至100m1左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。

曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后，日常生活不能完全自理。

半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

打印病历管理规定文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体，根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。

针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。

无手写签名视为无效或缺项。

（三）电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。

（四）入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。

急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。

（五）手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。

（六）术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。

尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。

（七）日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。

（八）上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。

河北医科大学第三医院关于对使用电脑打印病历的暂行规定各临床科室：目前许多科室正在进行或酝酿打印电子病历，为了规范各科室的电子病历，现将统一格式做如下规定，要求各科室认真遵照执行。

并将在执行过程中的新问题新情况及时向医务处反馈。

一、病历的打印格式1、病历的纸张统一规格为：A4（210×297）白纸，质量为60-80克。

不允许使用原病历表格背面打印。

2、病历的页边距统一为：左2.5CM、右1.5CM、上0.8CM、下1CM、页眉1.5CM、页脚1.75CM。

3、打印的病历中原有的病历项目（包括页眉、页脚及病历中）的内容、字体、大小、规格等应与河北省卫生厅规定的原表格格式一致。

各科室不得擅自修改原病历表格的项目，如科室认为确有必要修改，应将修改表格式样提前报医务处，经审批后方可使用。

4、各个病历项目中所打印内容的字体大小应一致，统一要求为：字体（宋体），字号（四号字），行间距（25磅）。

原病历表格中各项目的空白处，可以依每份病历的内容字数多少自行调整行数。

二、打印病历的内容各专科根据需要，在制作专业病历模板内容时，必须包括卫生部2000年颁布的《病历书写基本规范》规定的所有内容。

三、对打印病历的其它要求1、关于住院志：各项目的空白处，不要求必须与原病历的空白空间大小一致，每页的项目可以依照每份病历的病史长短自行调整行数。

内科系统不用打印“专科情况”字样。

2、关于病程记录：应尽可能使用电脑打印，在同一份病历中，格式应统一，内容不得既有打印，又有手写。

此要求适用于同一份病历中所有的项目及内容。

3、关于手术同意书：必须打印，不得套印原表格，在保留全部原有病历基本项目的前提下，可以根据本科手术种类，制作本科的手术同意书类型。

同意书内容字体、字号应一致。

4、在打印的病历中，除了原病历表格中要求的医师签名处应有医师的手写签名外，特别需要注意的是在未要求签名的每页病历的右下角[如住院志（1）（2）]也必须要有医师的手写签名，不允许打印名字或盖医师个人印章。

打印病历格式及要求制度
一、打印病历规范总体要求:简洁、实用、美观、大方、节约纸张。

二、计算机打印病历须符合《**省病历书写规范》内容要求。

三、纸张尺寸为A4。

四、纸张边距（单位mm）：奇数页左边距25,奇数页右边距15,偶数页左边距15,偶数页右边距25；上边距20,下边距15o
五、病历首页标题（医院名称）使用小二号毛体，副标题（住院病案首页）使用三号宋体,其它内容为五号宋体,行间距为18磅，字间距为标准间距。

六、住院病案（首页除外）标题（医院名称）使用黑色三号毛体，副标题为黑色小三号宋体；病程记录中上级医师查房等项目标题使用黑色加粗四号宋体；病历内容使用黑色小四号宋体字；英文字母和数字使用黑色小四号字TimesNewRoman字体。

七、住院病案（首页除外）内容行间距为24磅，字间距为标准字间距。

八、纸张须进行正反双面打印。

九、打印字迹须清晰、墨色均匀。

十、打印页码位置奇数页居右，偶数页居左。

十一、打印病历归档后不得修改。

十二、打印病历除计算机打印签名外须同时有手工签名。

十三、打印病历每页均须有手写签名（**历书写规范要求）。

十四、打印病历须与电子病历系统中的最终版一致。

病历复印管理规定范文一、目的和适用范围1.1 目的本管理规定的目的是规范病历复印的管理流程，确保病历复印工作能够准确、高效地进行，并且确保患者的隐私和医疗机构的安全得到有效保护。

1.2 适用范围本规定适用于医疗机构内所有相关人员参与的病历复印工作。

所有相关人员必须遵守本规定的要求。

二、定义和缩写2.1 定义2.1.1 病历：指患者的医疗记录，包括但不限于病案首页、病程记录、检查报告、诊断证明等。

2.1.2 病历复印：指将病历原件进行复制或打印，制作成副本。

2.1.3 原始病历：指患者的原始医疗记录，即未经复制或打印的病历。

2.1.4 病历复印申请单：指患者或相关人员为了复印病历而填写的申请单，包括患者姓名、病历类型、复印目的、复印数量等信息。

2.2 缩写无三、病历复印管理流程3.1 申请复印3.1.1 患者或相关人员填写病历复印申请单，并在申请单上注明需要复印的病历类型、复印目的、复印数量等信息。

3.1.2 申请单需由患者或相关人员本人亲自提交至医疗机构的病案室或相关部门。

3.2 审核申请3.2.1 病案室或相关部门接收到病历复印申请单后，对申请单的信息进行审核。

3.2.2 审核内容包括患者身份、复印目的是否合法合规等。

3.2.3 若审核通过，则进入下一步工作流程；若审核不通过，则向患者或相关人员说明原因并予以解释。

3.3 复印病历3.3.1 审核通过后，病案室或相关部门负责将原始病历交给负责病历复印工作的人员进行复印。

3.3.2 复印病历需要使用医疗机构指定的复印设备，确保复印质量和速度。

3.3.3 复印完成后，应及时统计复印数量，计入申请单。

3.4 发放复印件3.4.1 复印病历完成后，病案室或相关部门负责将复印件交给患者或相关人员。

3.4.2 发放时需核对复印品的数量，确保与申请单上的数量一致。

3.4.3 患者或相关人员需要签收复印件，并在申请单上备注签收时间和签收人。

四、相关要求4.1 信息安全保护4.1.1 医疗机构的病案室或相关部门要建立相应的安全管理制度，确保病历的安全性。

琼中县黎族苗族自治县中医院打印病历文档管理制度计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体，根据卫生部《病历书写基本规范》及国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求，以《二级中医医院评审细则》病案管理要求为依据，计算机打印病历需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。

针对我院实际情况，现对临床各科室计算机打印电子病历要求规范如下：一、基本要求：（一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如实反映患者病情、检查和治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。

（二）所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、手术知情同意书、医嘱等纸质打印后由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效。

无手写签名视为无效或缺项。

（三）电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印签名，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。

（四）入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印签名，入院首次病程记录在入院8小时内完成纸质打印签名。

急、危、重症、重大手术、有医疗争议、输血的病历应及时记录后打印签名，并立即归入患者病历夹中。

（五）手术记录由术者或第一助手24小时输写完成并打印签名，由第一助手书写的，打印后必须由术者签名确认；手术过程中，需要申请他科医师会诊并参与手术的，手术记录由手术医师书写完成并打印签字确认。

（六）术后首次病程记录，由术者或第一助手及时书写打印签名确认，内容齐全。

尤其强调转入其他科室或转入其他医院的病人要及时书写“术后首次病程记录”。

（七）日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印签名。

（八）上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录，主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印签名。

（九）、上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。

医院门急诊电子病历打印管理规定为进一步规范我院门（急）诊电子病历打印，保证医患双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》等法律法规、部门规章等，特制定本管理规定。

1.门（急）诊电子病历包括门（急）诊病历记录、化验报告、医学影像检查报告、门（急）诊手术记录、病理报告单以及其他检查资料。

2.每次诊疗活动结束时，接诊医生应及时完成并提交门（急）诊电子病历记录。

3.门诊电子病历记录、化验单、病理报告单、医学影像检查报告采取自助打印方式，打印时限为一个月，仅可自助打印一次。

急诊电子病历记录由急诊科接诊医生负责打印。

部分未纳入自助打印系统的化验、检查报告由相应科室负责打印。

4.门诊区域设立门诊电子病历记录人工打印工作站，指定专人负责，主要受理门诊电子病历记录补打申请以及自助机故障时的应急打印。

5.急诊电子病历记录补打申请由急诊科指定专人负责，医学影像检查报告、病理报告单、化验报告等补打申请及应急打印由相应检查科室指定专人负责。

6.各相关区域指定工作人员受理补打申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

（1）申请人为患者本人的，应提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

7.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者打印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，门诊部根据需要提供患者部分或全部电子病历：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）；（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者打印电子病历要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。