梁家启(外科)左桡骨骨折外固定术后 住院病历

桡骨骨折病历模板范文英文回答：Title: Radial Fracture Medical Record Template.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with severe pain and swelling in the right forearm after a fall from a bicycle.History of Present Illness:The patient was riding a bicycle when he lost control and fell onto his outstretched right arm. He immediately experienced intense pain and noticed significant swelling in the forearm. The patient was unable to move his wrist and forearm without experiencing excruciating pain. He was brought to the emergency department for evaluation and treatment.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He has never experienced any fractures or major injuries before.Physical Examination:On examination, the patient presented with tenderness, swelling, and deformity in the right forearm. There was limited range of motion in the wrist and forearm due to pain. Distal pulses were intact, and there were no signs ofneurovascular compromise.Investigations:X-ray imaging of the right forearm revealed a displaced fracture of the radius bone. The fracture line extendedfrom the midshaft to the distal end of the bone.Diagnosis:Based on the clinical history and radiographic findings, the patient was diagnosed with a displaced fracture of the radius bone.Treatment:The patient was immediately placed in a splint to immobilize the fractured bone and provide pain relief. He was scheduled for surgery the following day to realign and stabilize the fracture with the use of internal fixation.In the meantime, the patient was advised to keep the arm elevated and to take pain medication as prescribed.Complications:Compartment syndrome is a potential complication that can occur with radial fractures. This condition arises when increased pressure within the forearm compartment leads to compromised blood flow and nerve function. Symptoms include severe pain, swelling, and numbness or tingling in the affected limb. If compartment syndrome is suspected, immediate surgical intervention is required to relieve the pressure and prevent further damage.Follow-up Plan:The patient will be closely monitored post-surgery for any signs of infection, delayed healing, or complications. Physical therapy will be initiated to regain strength and range of motion in the affected arm. Follow-up appointments will be scheduled to assess the progress of healing and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：标题，桡骨骨折病历模板范文。

病情记录科室：姓名：床号：住院号：首次病情记录2011-08-01 9:00患者XXX，男性，18岁，因“左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。

一、病情特点1、18岁男性，明确左腕外伤史，否认有药物过敏史。

2、患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

3、查体：T 36.7Cº、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。

专科情况：左腕肿胀，枪刺型畸形，无开放伤口。

左腕压痛、可扪及左尺桡骨远端骨折摩擦感。

左腕关节活动受限。

左手各指可小幅度屈伸活动，皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动微弱，指端甲床较红润。

4、辅助检查：2011年08月01日急诊X线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。

二、诊断、诊断依据及鉴别诊断1、初步诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折；2、诊断依据：①左腕外伤病史。

②左腕疼痛、畸形、活动受限，骨折摩擦感，关节活动障碍。

③X线片示：尺桡骨远端粉碎骨折。

3、鉴别诊断：①正中神经损伤，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀。

不支持点：左腕正中神经损伤症状不明显，腕管外伤变形，使正中神经在管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力。

详细体格检查可排除该诊断。

②骨筋膜室综合征，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀畸形、骨折摩擦感。

不支持点：未出现骨筋膜室综合征5P症状，即苍白、感觉异常、无脉、瘫痪、疼痛。

桡骨骨折手术记录病历编号：XXXXX病人信息：男性，xx岁手术日期：xxxx年xx月xx日手术医生：xxxx医生手术助手：xxxx医生手术前准备：1. 病人在手术前已进行全面的身体检查和骨折定位排查，确定了桡骨骨折的类型和程度。

2. 病人已签署知情同意书，了解手术的风险和可能的并发症。

手术过程：1. 麻醉：病人被送入手术室后，接受了局部麻醉。

局部麻醉药物被精确注射到手腕区域，确保麻醉效果达到最佳程度。

2. 清创：手术切口消毒后，医生进行了清创操作，将受损的皮肤和软组织剪除，暴露出断裂的桡骨。

3. 复位：断裂的桡骨被准确复位，医生用手轻轻拉伸骨折部位，使其恢复到正确的位置。

在确定桡骨位置正确后，医生用特殊的金属支架固定骨折部位，以保持其在复位后处于正确位置。

4. 固定：医生选择了合适的内部固定材料，如钢板或钢钉，并将其固定在骨折处。

这种固定方法可以保持骨折部位的稳定，促进骨折的愈合。

5. 伤口处理：手术结束后，医生进行了良好的创口处理，以确保伤口清洁，减少感染的风险。

6. 包扎：医生使用合适的敷料包扎伤口，固定在正确位置，以提供充分的保护和支持。

术后护理：1. 医生给予了术后的必要药物治疗，如抗生素预防感染，止痛药缓解疼痛，并进行适当的消肿处理。

2. 医生建议病人注意手术部位的伤口清洁，定期更换敷料，并遵循医生的康复指导进行康复训练。

3. 病人也受到了康复师的照顾，被指导进行适当的康复运动和理疗，帮助骨折恢复。

4. 随访：医生安排了术后的随访，定期检查手术部位的情况，并根据恢复进展调整治疗计划。

手术总结：本次手术过程顺利完成，手术部位伤口愈合良好。

病人在术后康复期间需要遵循医生和康复师的指导，积极参与康复训练，以促进骨折的恢复和功能的恢复。

医生预计病人可以在数月内恢复正常手部功能。

医生将继续定期随访，以确保康复进展顺利，并及时处理任何并发症。

以上为本次桡骨骨折手术记录。

在整个过程中，医生、护士和康复师共同努力，以确保病人得到最佳的治疗效果和康复效果。

骨折的住院病历入院记录基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 入院日期：- 主治医生：主诉患者入院时主要表现为骨折部位疼痛、肿胀、活动功能障碍等症状。

病史患者于入院前一周参与室内篮球比赛，不慎摔倒受伤，左腿距骨骨折。

没有其他疾病史，无手术史。

体格检查- 意识：清醒，语言合理，无意识障碍；- 体温：36.8℃；- 呼吸：18次/分钟，规则；- 血压：120/80 mmHg;- 心率：72次/分钟，韵律整齐；- 一般情况：患者精神可，精神状态正常，面色稍苍白；- 皮肤与黏膜：无黄染，无皮疹，无擦伤；- 呼吸系统：无困难呼吸，无咳嗽、咳痰；- 心脏听诊：心率72次/分钟，心音有力，无杂音；- 腹部触诊：软，无压痛；- 肢体检查：左腿距骨骨折，疼痛明显，活动受限，肿胀，无压痛。

辅助检查- X光片：左腿距骨骨折，形态失常。

诊断- 主要诊断：左腿距骨骨折；- 次要诊断：无。

治疗计划- 拍照留做参考；- 左腿固定并使用石膏；- 食谱建议：增加高蛋白、高钙、维生素C的食物。

注意事项- 保持伤口清洁，定期更换敷料；- 保持肢体固定，避免剧烈运动；- 定期进行X光复查，观察骨折愈合情况；- 平时进行床上活动，注意防止压疮的产生；- 遵守医嘱，按时服药。

出院目标- 肢体功能恢复到正常水平；- 骨折完全愈合。

随访计划- 预约复查时间：2022年10月10日；- 出院后定期复查。

以上是患者的住院病历入院记录，将在接下来的治疗过程中，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。

骨科病历书写范文模板# 骨科病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。

”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。

”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。

”三、现病史。

“大夫啊，我得跟您好好说说。

就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。

比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。

当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。

可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。

这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。

”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。

最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。

后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。

我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。

”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。

”四、既往史。

“大夫，我以前身体还算可以的。

就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。

不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。

”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。

”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。

骨折标准病历、病程记录、出院记录模板骨折标准病历模板
基本信息
- 患者姓名、性别、年龄
- 就诊日期
- 主因：受伤时间、方式、场合、部位
- 病史：既往疾病、用药记录
体格检查
- 受伤部位的疼痛描述
- 活动度：主动活动/被动活动
- 肿胀、皮肤损伤等检查结果
检查和诊断
- X光或CT等影像学检查结果
- 骨折类型：完全、部分或融合骨折
治疗
- 防止更多的损伤
- 控制炎症、疼痛、负荷- 选择合适的治疗方案
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应急处理
- 受伤现场处理
- 分析病情、判别骨折类型- 提供紧急治疗
入院后的治疗历程
- 骨科医生的诊断
- 术前准备（如果需要）- 手术治疗（如果需要）- 术后治疗及护理
康复过程
- 康复医生的初步评估
- 康复阶段的治疗计划
- 康复过程中的病情变化记录
骨折出院记录模板
放弃治疗风险警示
- 医生对于病人放弃治疗后果的提醒
出院指导
- 诊断结果和治疗方案
- 出院用药建议
- 疾病预防指导
- 康复锻炼指导
随访计划
- 随访日期和方式
- 随访内容和检查项目
- 随访医生和联系方式。

主诉：左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。

现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。

无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。

伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。

遂收入我科进一步诊治。

患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。

月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。

左尺桡骨多段骨折术后康复医治个案分析一、病史简介患者彭某，男性，25岁，驾驶员。

因“重物砸伤致左前臂肿痛、活动受限1小时”收住入我院骨科。

患者在一小时前左前臂不慎被高空坠落重物砸伤，当即感左前臂肿胀、疼痛，继而无法活动左上肢及左手，无头痛头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁等其他不适。

遂被送至我院急诊，查体发觉左前臂畸形，轴向叩击痛阳性，骨磨擦音明显，左上肢及左手活动障碍，急诊拍X片显示：左尺桡骨多段骨折（左桡骨远端骨折，左尺骨远端及中段骨折），2020.1.5拟以“左尺桡骨骨折”收住入我院骨科。

并于2020.1.7麻醉下行“左尺桡骨切开复位+钢板内固定”，手术顺利，术后抗感染等对症医治，在骨科医生指导下行围手术期康复功能训练。

患者一样情形稳固，手术切口已拆线，左上肢功能恢复尚可，为求肢体功能进一步改善，患者于2020.1.30转入康复科。

临床学诊断：左尺桡骨骨折术后。

障碍学诊断：残损：左前臂疼痛、肌肉萎缩、左尺桡骨骨折残疾：左肘、腕关节活动受限，左前臂旋转功能活动受限残障：技术残障，不能驾驶汽车二、康复评定（初评）1、大体情形：患者神志清，精神可，胃纳可，大小便无殊，体重无增减。

自行步入医治室，康复的愿望强烈，要求通过康复医治能够重返工作职位。

目前左尺桡骨骨折钢板内固定后20余天，手术切口已拆线，左手尺侧可见两处长约10cm的切口疤痕，桡侧可见一长约12cm的切口，切口愈合可。

2、肌围度：左上肢肌肉较右上肢肌肉呈不同程度的肌萎缩。

上臂肌围度（尺骨鹰嘴上10cm）：左：27cm；右：28.5cm；前臂肌围度（尺骨鹰嘴下5cm）：左：25cm；右：26.2cm。

3、肌力：左肱二头肌肌力4+级，肱三头肌肌力4+级，左旋后肌3-级，左旋前圆肌和旋前方肌3-级，左桡侧、尺侧屈腕肌3+级，左桡侧、尺侧伸腕肌3-级。

4、肌张力：头、颈、躯干及四肢肌张力正常。

五、关节活动度：肘关节自主屈伸15-90°，腕关节掌屈 50°，背伸45°，尺偏30°桡偏10°，前臂旋前50°，旋后30°六、成人前臂骨折功能评定标准（Anderson标准）：评定品级：不中意（评定标准:愈合，肘或腕关节的伸/屈活动范围丢失>30%）,和前臂旋转丢失50%7、日常生活能力：日常生活能力大体自理（Barthel指数85分）三、常见问题：一、左上肢肌肉轻度萎缩，左上肢肌群肌力下降二、左肘关节活动受限，左肱二头肌肌腱挛缩3、左腕关节活动受限，左前臂旋转功能活动受限4、日常生活大体能自理，但患者要求重返工作职位四、康复目标短时间目标：一、增进骨折愈合，增进骨痂生长。

骨折病历入院记录病程记录出院记录骨折病历入院记录
主要信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院日期: [住院日期]
- 入院诊断: [入院诊断]
病史陈述
患者于[病史开始日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。

患者描述疼痛程度为[疼痛程度]，并出现[其他症状]。

体格检查
- 一般情况: 患者一般状况良好，精神状态正常。

- 皮肤情况: 皮肤完整，无红肿，无渗液。

- 骨折部位: [骨折部位]处可见明显畸形，触及有明显压痛。

- 神经功能: 神经功能正常，无明显感觉丧失。

辅助检查
- X光片: 显示[骨折部位]骨折。

骨折线明显，未见明显移位。

- 其他检查: [其他检查结果]
治疗方案
- 患者接受以下治疗措施：
- [治疗措施1]
- [治疗措施2]
- [治疗措施3]
病程记录
- [病程记录1]
- [病程记录2]
- [病程记录3]
出院记录
经过[住院天数]天的治疗，患者[患者姓名]病情明显好转。

以下是出院记录的详细信息：
- 入院诊断: [入院诊断]
- 出院诊断: [出院诊断]
- 出院医嘱:
- [出院医嘱1]
- [出院医嘱2]
- [出院医嘱3]
随访计划
患者将按照以下随访计划进行复诊：
- [随访计划1]
- [随访计划2]
- [随访计划3]
结论
本次入院记录详细记录了患者骨折情况、治疗方案以及出院情况。

患者目前病情稳定，建议患者按照医嘱进行规定的复诊和康复训练。

骨折康复病历模板范本骨折康复病历病历编号：_____________________个人信息：姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________联系方式：_____________________主诉：患者主诉_______________________________现病史：患者于________年__月__日发生事故/摔倒，导致身体受伤。

伤后患者感到剧痛，无法行走。

随后前往医院就诊。

既往史：1._______________________________2._______________________________3._______________________________体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸平稳，神志清楚。

肢体检查：患者左/右（选择适用部位）上/下肢局部可见明显肿胀，皮肤出血点，触摸触痛明显。

活动受限，无力。

辅助检查：1. X光：________________________（根据实际情况填写具体部位）2. CT/MRI：_______________________（根据实际情况填写具体部位）初步诊断：1. 骨折类型：_____________________2. 骨折骨碎步骤：___________________3. 神经、血管损伤情况：_____________治疗方案：1. 外固定：________________________（如需要）2. 手术：__________________________3. 活动度练习：____________________4. 医嘱：__________________________治疗过程及效果：1. 手术日期：_____________________2. 手术方式：_____________________手术部位：_____________________3. 麻醉方式：_____________________4. 手术过程：_____________________5. 术后恢复情况：_________________6. 康复训练效果：_________________（根据实际情况填写具体恢复情况）出院情况：1. 住院天数：_____________________2. 出院日期：_____________________3. 出院诊断：_____________________4. 出院医嘱：_____________________ - 用药指导：___________________ - 活动指导：___________________ - 日常护理：___________________ - 饮食注意事项：________________ - 复诊时间：___________________门诊随访：1. 复诊日期：_____________________2. 复诊内容：_____________________3. 治疗效果评估：_________________（根据实际情况填写具体评估结果）注意事项：1. 行动不便时，避免发生摔倒等意外伤害。

桡骨远端骨折手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XXX患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XXX病历号：XXX手术记录：手术前准备：1. 患者被告知手术的具体内容、风险以及术后康复计划，并签署手术同意书。

2. 患者需要完成相关预手术检查，包括血常规、凝血功能、X光片等。

3. 患者禁食禁饮规定时间。

麻醉程序：在手术室内实施全麻醉，监测方式包括心电图、血压、血氧饱和度和呼吸情况。

手术步骤：1. 患者采取俯卧位，上臂置于手术台内，清洁患者肢体。

2. 患者的上臂使用无菌围巾包扎，露出手术切口区域。

3. 采取新鲜的手术切口，采用XXX切口位于XXX处。

进行肌肉剥离以暴露桡骨远侧骨折部位。

4. 轻柔的分离软组织，以清晰观察骨折端。

5. 使用无菌钢板和螺钉进行内固定修复，恢复骨折部位的稳定性。

6. 确保钢板和螺钉的正确位置，并校准骨折端的对齐。

7. 关节孔内进行侧副韧带和背副韧带的修复。

8. 完成内固定后检查手术区域的血管和神经是否受损。

9. 清洗手术区域，置入引流管，并进行切口缝合。

术后处理：1. 患者转入恢复室，继续监测血压、血氧饱和度等生命体征。

2. 观察患者肢体血管和神经功能，并进行适当的物理治疗，如冰敷、按摩等。

3. 开始患者的康复训练，包括关节活动和肌力恢复训练。

4. 患者在医生的指导下进行药物治疗，并定期复诊。

术后随访和复查：1. 安排患者进行定期复查，进行X光片、CT或MRI等检查以评估骨折愈合情况。

2. 根据患者康复情况和影像学检查结果，调整康复训练计划。

3. 定期咨询患者术后症状，确保患者康复进展顺利。

本次手术顺利完成，手术时间约为XX小时，患者术后无明显并发症。

术后随访中需密切关注患者的康复进展，及时解答患者的问题和疑虑。

以上为桡骨远端骨折手术记录，供参考。

如有问题请及时与我们联系。

2014-12-03-21:50 首次病程记录病员xxxx，女，60岁，农民。

因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于2014-12-03 20:26入院，其病员病史特点如下：1、患者为一老年女性，有明确外伤史。

2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。

3、病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。

当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。

伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。

急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。

4、入院查体：T36.8℃、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。

右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。

右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。

5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。

入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。

右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。

鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。

治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。

xx2014-12-04-08:50 主治医师查房今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明确外伤史。

因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”入院。

病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。

当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。

伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。

手腕骨折恢复日记今天是我摔倒后骨折的第四天，这使我有点沮丧，尽管我明白恢复要花费一段时间，但是当时间来，你渴望着得到更多的希望。

我有一只左手，被诊断为手腕骨折，虽然骨折是以轻度的程度，但即使如此，疼痛还是令人难以忍受。

我在急诊室里被检查，然后接受了X光检查。

结果显示，左手出现了轻微的骨折。

今天是我的治疗期的第四天，我在医院接受了绑扎治疗，护士在医院的指导下给我的左手缠上了绷带，这个绷带结实地缠在我的手腕上，限制着左手的活动度，减少了骨折损伤。

此外，我也在治疗期间接受了一些药物治疗。

我服用了消炎药，以缓解疼痛；我也服用了钙剂，以促进骨骼恢复。

医生建议我每天饮用足够的水和加一些碳酸饮料，以便补充碳酸和磷酸，以保护我的骨骼。

二我的治疗和康复正在有条不紊地进行。

每天晚上，我洗了一个街熨烫大热水，把它浸泡在碗里，再把它放在被缠绷带的手腕上；接着，我把它用毛巾包住，继续舀烫一段时间。

在住院期间，我每天看着电视，听着有声小说，读些书，吃自己做的家常菜，虽然我有明显的麻痹感，但我还是每天坚持做一些拉伸活动，保持腕部的活动度。

第三个礼拜后，医生建议我每天花半小时去散步，有节奏地运动，放松腕部的绷带，增强软组织的伸展性。

此外，我还可以做一些俯卧撑，把腰部抬高，以促进血液循环，加速骨骼恢复。

三有时，当我在恢复过程中看到自己的改善，我的心情会变乐观，但有时我也会有些沮丧，这让我坚持不下去。

在这期间，一个朋友邀请我到一个山林里去走走，我去了那里，穿过树林，看见了一个美丽的山谷，当我知道自己可以走路时，心情变得特别好，这一天既有挑战又有成功，让人有一种非常自豪的感觉。

习惯一直被认为是习惯养成的关键，而恢复也不例外，因此，我坚持每天坚持拉伸，给自己打气，告诉自己要坚持下去，并且要积极乐观。

现在，我的手腕恢复的差不多了，虽然有点痛，但是仍然可控。

我很感激我现在能够写下这一切，坚强地挺过这次经历，希望在未来，我能够完全恢复。

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в коммерческих целях．
以下无正文 For personal use only in study and research; not for commercial use
感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆
起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处；无震颤，无心包摩擦感；
叩诊心浊音界不大；心率 85 次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病
理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下
未及，墨菲氏征阴性， 麦氏点无压痛、 反跳痛， 腹部未扪及包块； 肝区叩痛阴性，
использоваться
в коммерческих целях．
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仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
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端骨折摩擦感。 左腕关节活动受限。左手各指可小幅度屈伸活动， 皮肤痛触觉未
见异常，左桡动脉搏动微弱，指端甲床较红润。
辅助检查： 2011 年 08 月 01 日急诊 X 线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端
向背侧、桡侧移位。
最后诊断：
初步诊断：
左尺桡骨远端粉碎骨折；
上级医师签名： 年月日
医师签名：
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

支架外固定术后病历模板【主诉】男性,24岁,车祸伤致左小腿出血肿胀疼痛伴活动受限4小时入院【现病史】患者入院前4小时，因车祸伤致左小腿，伤后立感左小腿出血、肿胀、疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左小腿正侧位X光片示：左胫腓骨中断骨折，骨折明显移位。

急诊局麻下行开放伤清创缝合+跟骨牵引术。

术后以“左胫腓骨开放骨折”收住入院进一步诊治。

患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

【既往史】患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【查体】一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。

眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。

胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。

肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律60次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。

腹部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。

肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。

桡骨骨折病历模板范文# 桡骨骨折病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[比如工人、白领之类]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这胳膊（右/左，指明哪一侧）折了！疼得我龇牙咧嘴的，就因为我不小心摔了一跤，当时就感觉这胳膊不对劲了，现在都不敢乱动。

”三、现病史。

今天上午/下午/晚上（明确时间），患者在[受伤地点，像家里、马路上或者工作的地方]，当时[描述一下怎么发生意外的，比如正走着路呢，被路边一块石头绊倒了，手本能地撑地]，撑地的瞬间就感觉右/左桡骨处传来一阵剧痛，就像有把小锤子在里面猛敲一样。

受伤之后，这胳膊就肿起来了，而且稍微动一下就疼得要命，就像有无数根小针在扎似的。

患者自己试着用另一只手去摸受伤的地方，感觉骨头好像有点变形，心里害怕极了，赶紧让家人/朋友给送来医院了。

这一路上啊，胳膊就那么小心翼翼地托着，稍微晃一下就“嘶嘶”地倒吸凉气。

四、既往史。

1. 身体还算不错，没什么大毛病。

就是之前偶尔感冒，吃点药就好了。

2. 没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。

不过呢，小时候调皮，摔过几次跤，但是都没有像这次这么严重。

3. 没有做过什么大手术，也就是拔过一次智齿，那都是好多年前的事儿了。

4. 没有药物过敏史，那些常用的药吃了都没啥问题。

五、个人史。

1. 生活比较规律，不抽烟，偶尔和朋友聚会的时候喝一点酒，也不多，就一小杯。

2. 平时喜欢运动，像慢跑、打打羽毛球之类的，不过这次受伤估计得歇好久了。

3. 工作环境也还好，没有接触什么有害物质。

六、家族史。

家里人身体都挺健康的。

父母都健在，没有什么遗传性疾病，像那些什么心脏病、癌症之类的家族遗传病，都没有。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神有点紧张，毕竟胳膊疼得厉害嘛。

看起来脸色有点白，可能是疼的加上有点害怕。

体温正常，血压、心率啥的都在正常范围，就这胳膊的事儿把他整得有点狼狈。

骨折住院病历书写范文住院病历书写的范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。