肱骨骨折病历修订稿
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病历
入院记录姓名：黎小飞出生地：贵州省德江县性别：男常住地：德江县潮砥镇营盘村年龄：20岁工作单位：无婚况：未婚入院时间：2010.4.27 12：15民族：土家族记录时间：2010.4.27 13：30职业：学生病史陈述者：患者家属发病节气：谷雨可靠程度：可靠主诉：右肱骨外髁骨折术后5+月。
现病史：5+月前，患者因在校玩耍时不慎摔倒致右肱骨外上髁骨折在我院骨科住院行右肱骨折外上髁骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎，止血对症治疗，切口新人痊愈后出院，患者在家休养至今来我院就诊，摄X片示，骨折线模糊，消失，未见内固定物板动或断裂现象，由值班医师以：右肱骨外上髁骨折术后收入住院。
入院症见：患者精神纳眠尚可，二便调顺。
既往史：患者否认“心脏病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病病史，患者有外伤史手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史：患者到过疫区生活及居住，已接种免疫菌。
婚育史：未婚。
家族史：无家族性遗传病病史。
体格检查T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：未测发育正常，营养中等，形体适中，自动体位。
神清，查体合作，步行入病房。
舌质淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻正常。
口唇淡红，咽无充血水肿，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称正常无畸形，无压痛、叩击痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
全腹平软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。
肝脾未扪及肿大，双肾区无叩击痛，脊椎无畸形，四肢见专科情况。
生理征存在，病理征未引出，二阴未查。
专科情况：右肘部外侧见长约5cm的陈旧性疤痕，局部无明显叩压痛，可扪及部分内固定物，右肘关节屈伸活动尚可，患肢端无麻木等感觉异常，肢端血运可。
骨折患者病历书写规范
骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。
现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。
事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。
伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。
未采取任何治疗措施。
三、既往史患者无慢性病史或手术史。
无药物过敏史。
四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。
神志：清楚。
面色：稍苍白。
体型：体格正常。
呼吸：平稳，无困难。
皮肤：无异常。
心率：X次/分钟，规则。
血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。
口腔：口唇无发绀。
颈部：颈软，无抵抗。
肺：双肺呼吸音正常，无啰音。
心脏：心音清晰，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛。
四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。
皮肤完整，无明显红肿。
五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左手……骨……骨折。
左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左腿……骨……骨折。
2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。
治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。
2. 采用XXX技术进行创可贴固定。
3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。
4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。
七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。
2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。
3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。
4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。
5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。
黎xx,肱骨骨折内固定术后骨折已愈
住院病历姓名：黎海滔工作单位：无性别：男职业：农民年龄：19 岁住址：江口县德旺乡茶寨村籍贯：贵州江口入院日期：2011年10月16日民族：土家记录日期：2011年10月16日婚姻：未婚病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：左肱骨外科颈骨折内固定术后8+月。
现病史：2011年01月，患者不慎摔倒，致左肩关节活动时疼痛加重，左上肢功能活动障碍，诊于福建省东山县医院，经相关检查后，确诊为左肱骨外科颈骨折，并及时行手术切开复位内固定治疗，术后恢复好，亦未感何特殊不适，曾于2011年3月诊于福建省东山县医院并复查X片，示内固定无异常改变，骨折断端生长好，2011年10月13日诊于我院并行X片检查，示：左肱骨外髁颈骨折内固定术后骨折已愈，患者于今日就诊我院，并要求手术取出内固定，门诊遂予肱骨外髁颈骨折钢板螺钉内固定术后收入我科，病来，患者精神、饮食可，二便如常。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。
无输血史，预防接种史不详。
个人生活史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。
家族史：家庭成员中无遗传性疾病史。
体格检查T：36.0℃ P：82次/分， R：20次/分， BP：130/90mmHg 发育良好，营养中等，神志清晰，平静面容，精神可，步入病房，体查合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，口唇无发绀。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸20次/分，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起或凹陷，于左肱骨中线内侧第五肋间1.2cm处见心尖搏动，心浊音界不扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，腹式呼吸正常存在，未见肠型蠕动波及疝，未见腹壁静脉曲张，无腹胀，全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹未扪及包块，肝浊音界正常存在，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，6次/分，未闻及金属音及气过水声。
肱骨髁上骨折手术记录
患者麻醉胜利后，患者仰卧位，右肘部置于外展手术台上，常规碘酒酒精消毒左肘部手术范围，铺巾，贴切口爱护膜，作右肘部外侧弧形切口，长约IOcm,逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血，沿肱三头肌与肱楼骨肌之间隙剥离，并向两侧牵开，切开肘关节囊，沿骨膜下剥离，暴露肱骨外股骨折端，见肱骨徽上骨折，远折端向后上方移位明显，并呈旋转移位，稍作断端四周骨膜下剥离，直视下予复位钳将骨折复位，见位置良好，分别钻入三枚克氏针固定。
活动右肘关节部未见骨折断端特别活动，剪除克氏针尾并折弯，予冲洗切口，松解止血带，检查切口内无活动性出血，清点纱布、器械无误后逐层缝合切口。
术中摄片示右肱骨骸上骨折复位良好，克氏针内固定位置良好。
患者生命体征稳定，耐受性良好，术中出血约180mL输液100OmL无输液反应。
术后观患肢末梢血运良好，病人耐受良好。
术后予护返病房。
肱骨骨折完整病历
肱骨骨折完整病历
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男职业：工人
主诉：
右臂疼痛、肿胀2天。
现病史：
患者张三于2天前在工地上高空作业时右臂失衡摔倒，出现右臂肿胀疼痛的症状。
随后自行前来我院急诊科就诊。
既往史：
无特殊疾病史。
体格检查：
右上肢明显肿胀、发红，触摸有明显疼痛，活动受限，拇指到小指无力。
辅助检查：
X线片显示右肱骨干骨折，向外移位，未累及关节面。
诊断：
右肱骨干骨折。
治疗：
患者被安排手术治疗，手术切口在右上臂外侧，进行了闭合还
原内固定术。
手术过程顺利，术后使用双臂斜纹肌前提升带进行
固定。
术后第二天，开始作被动活动康复训练，病情稳定。
随访：
患者恢复良好，疼痛明显缓解，拇指到小指已有轻微活动能力。
术后第五天拆除缝合线，术后第八天特护照片提示骨折部位恢复
良好。
十天后拆除固定带，开始进行主动摆动训练，患者自述肢
体感觉逐渐恢复，无明显食欲减退、恶心、呕吐等不适。
出院时
予以口服药物进行消炎止痛治疗及其相关指导，预约门诊复查随访，康复效果良好。
医生签名：日期：xx年xx月xx日。
最新左肱骨骨折完整病历
入 院 记 录姓名：王爱菊 单位：无性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路6号年龄：38岁 入院时间：2016-11-02 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-02 19：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：--- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：李兴明（夫妻）189********主 诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。
无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。
伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂DR 后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。
肱骨骨折(丁俊亮)
康复17 08 丁俊亮男35岁318407入院记录姓名：丁俊亮职业：农民性别: 男性工作单位: 无年龄: 35 岁住址: 东台四塘四组婚姻: 已婚供史者: 患者本人（可靠）出生地: 东台入院日期: 2008－04－13 19：10民族: 汉族记录日期: 2008－04－13 19：30主诉：左上臂外伤后肿痛一天。
现病史：患者于一天前骑自行车时不慎摔倒，倒地时左上臂着地受力，当即感左上臂疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰，无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送当地医院治疗，摄片示：左侧肱骨中段骨折，未予特殊处理，后患者要求转我院查治，遂收住病房进一步治疗，受伤以后患者精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往史：一年前有“左肱骨骨折”病史，在其他医院予保守治疗，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及子女均体健。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查T36.7 O C P80次/分 R17次/分 BP123/76mmhg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，胸廓无畸形，无桶状胸，两侧触觉语颤无增康复17 08 丁俊亮男35岁318407 强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
肱骨骨折病历
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。
现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。
月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
肱骨骨折病历
云浮市人民医院住院病历主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。
现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史:已婚,育有1子女，均体健。
月经史15岁(3-6)/(28-30)2011-10-01, 已绝经，无阴道异常出血史。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T 36.7Co P 85 次/分R 20 次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆云浮市人民医院住院病历起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
肱骨髁上骨折
骨科10 46 陈宇龙男9岁315291入院记录姓名：陈宇龙职业：---性别: 男性工作单位: 无年龄: 9 岁住址: 东台市陆家滩51号婚姻: 未婚供史者: 患儿本人（可靠）出生地: 东台入院日期: 2008－02－24 17：00民族: 汉族记录日期: 2008－02－24 19：30主诉：右肘部外伤后疼痛一小时。
现病史：患者约于一小时前外伤，右肘部着力，当即感右肘部疼痛，不久肿胀，活动受限，局部拒碰。
无头昏、头痛，无胸痛、腹痛，由家人送我院治疗，摄片示：右侧肱骨髁上骨折，收住病房进一步查治，患儿精神欠佳，未进食，大小便未解。
既往史：否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无不良嗜好，否认工业毒物及放射性物质接触史。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查T36.7 O C P80次/分R17次/分W32KG骨科10 46 陈宇龙男9岁315291 神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，抬入病房, 查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力可，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，胸廓无畸形，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。
右上肢详见专科情况，余肢活动自如，无压痛，骨盆挤压分离试验阴性，脊柱生理弯曲，无畸形，无叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况右肘部肿胀，压痛明显，右肘部可触及骨擦感。
右手指感觉运动尚可，桡动脉搏动可及。
左肱骨骨折完整病历
入 院 记 录姓名：王爱菊 单位：无性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路6号年龄：38岁 入院时间：2016-11-02 18：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-02 19：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：--- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：李兴明（夫妻）189******** 主 诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。
无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。
伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂DR 后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。
临床路径—肱骨干骨折
１．复查血常规； ２．专科拍片；
同前
同前
同前
同前
根据病情住院25天，做好出院指导 1.饮食指导 2.用药指导 3.功能锻炼及生活注意事项指导 4.强调复诊事宜
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1、抗生素：先锋霉素Ⅴ. 2、液体量根据年龄体重病情确定. 3. 液体量: ML
1、抗生素：先锋霉素Ⅴ. 2、液体量根据年龄体重病情确定. 3. 液体量: ML
1.开放性骨折可延长抗生素使用时间. 2.根据病情,口服药物.
同前
同前
同前
同前
同前
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
第8天(术后第6天） 第9天(术后第 7天） 第10天(术后第 8天） 月 日 月 日 月 日 内 容 内 容 内 容 费用 费用 费用 费用 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查；重点检查专科情况 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 1、医生查房； 2、体格检查；重点检查专科情况 3、观察伤口情况,伤口换药； 4、完成病程记录。 5、与患者及家属沟通; 1、医生查房； 2、体格检查；重点检查专科情况 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。
康复病历肱骨骨折康复
康复病历肱骨骨折康复
标题，康复病历，肱骨骨折康复。
2019年3月5日，王先生在进行户外运动时不慎摔倒，导致右臂肱骨骨折。
经过紧急处理后，他被送往医院接受治疗。
经过X光检查，确诊为右侧肱骨干骨折，医生建议进行手术治疗。
手术后，王先生开始了康复治疗。
在康复治疗的早期阶段，他需要进行被动活动和功能锻炼，以避免肌肉萎缩和关节僵硬。
康复师根据他的情况为他制定了个性化的康复计划，包括肩部和肘部的活动锻炼，以及逐渐增加负重的训练。
在接下来的几个月里，王先生通过坚持康复训练，逐渐恢复了受伤肢体的功能。
他不仅进行了定期的康复评估，还积极配合医生和康复师的指导，进行家庭康复训练。
通过坚持不懈的努力，他的受伤肢体逐渐恢复了正常的力量和灵活性。
经过半年的康复治疗，王先生的肱骨骨折得到了良好的康复。
他可以自如地进行日常生活和工作，而且还能够进行轻度的体育锻炼。
通过这次康复过程，王先生深刻体会到了康复的重要性，也更
加重视了自己的健康。
肱骨骨折的康复过程虽然充满了挑战，但通过医生和康复师的
专业指导和自己的努力，王先生成功地走过了这段艰难的康复之路。
他的康复病历成为了他战胜困难的见证，也激励着更多的人在面对
康复挑战时，坚定信心，积极面对，最终走向康复的胜利。
肱骨骨折固定手术记录
肱骨骨折固定手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX住院号：XXX性别：XX手术解剖部位：右上肢手术名称：肱骨骨折固定术手术操作记录：一、麻醉方式：采用全身麻醉，将患者转至手术室后，行麻醉准备，将患者平卧于手术床上，给予氧气吸入，建立静脉通路。
二、体位及术前准备：患者取坐位，右上肢外展平放于手术床上，保持肩关节前屈。
术前对患者进行术前皮肤消毒，覆盖无菌巾，确保手术区域清洁无菌。
三、手术切口及肩关节暴露：按照清洗创面→铺巾→戴手套→切皮麻醉为顺序，将手术区域覆盖无菌巾。
于右侧肱骨上臂外界、内板2cm处进行手术切口切开，利用手术器械轻轻撑开切口，暴露肱骨骨折部位。
四、骨折复位及固定：经仔细的术前检查，发现患者肱骨骨折幅度较大，先进行骨折复位，制备骨折面。
复位后使骨折两端对齐，保持稳定状态。
接着选择合适的内固定材料，经过切开，将断端骨折面较好的对齐后，使用无菌牵引器将骨折面并铺开，使用骨折钢板和螺钉进行牵引固定。
五、术后处理及结局：完成固定后，小心清洁手术部位，确保无血迹和杂质。
将手术区域进行切口缝合，应用适当的敷料进行覆盖，用胶布固定术后敷料。
术后进行X线检查，确保骨折骨端对齐位置正确，固定稳定。
手术结束后，将患者送往恢复室继续监护。
六、术中并发症：本次手术过程中未出现明显的术中并发症。
七、术后医嘱：1. 术后第X天拆线，密切观察手术切口是否感染。
2. 康复期间，饮食要均衡，禁止吸烟酗酒，避免剧烈运动。
3. 定期进行复查，根据情况调整康复锻炼方案。
4. 如有异常或疑问，及时就医并保持良好的休息。
八、手术材料：骨折钢板、螺钉、缝线、手术刀、无菌巾、生理盐水等。
以上为本次肱骨骨折固定手术的记录。
手术过程中，手术团队密切配合，操作规范，未出现意外情况。
术后及时给予适当的医嘱，以促进患者早日恢复健康。
术后将继续密切观察患者的康复情况并进行复查，确保手术效果良好。
肱骨内上髁骨折手术记录
患者信息：姓名：张某某性别：男年龄：35岁住院号：202XXXXX入院日期：2023年4月5日手术日期：2023年4月8日主诉：右侧肘关节疼痛，活动受限2周。
现病史：患者2周前在劳动过程中不慎摔伤，右侧肘关节部位出现疼痛，活动受限，局部肿胀明显。
就诊于当地医院，诊断为“肱骨内上髁骨折”，建议手术治疗。
患者为进一步治疗，来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
体格检查：右侧肘关节部位肿胀明显，局部压痛阳性，活动受限。
肘关节屈伸活动时疼痛加剧。
辅助检查：1. X线片：右侧肱骨内上髁骨折，骨折线明显。
2. 血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。
诊断：1. 右侧肱骨内上髁骨折2. 右侧肘关节损伤手术指征：1. 肱骨内上髁骨折，骨折线明显。
2. 肘关节活动受限，局部肿胀明显。
手术方案：1. 采用右侧肱骨内上髁骨折切开复位内固定术。
2. 使用锁定钢板固定骨折部位。
手术经过：患者术前已签署知情同意书，全身麻醉成功后，取右侧肘关节后外侧切口，长约8cm。
切开皮肤、皮下组织，显露肱骨内上髁骨折部位。
骨折部位肿胀明显，骨折线清晰可见。
术中见骨折断端分离，关节面平整。
在C型臂X光机引导下，将锁定钢板预弯，将其固定于肱骨内上髁部位。
使用骨螺钉固定钢板，确保骨折部位复位满意。
再次透视确认骨折复位良好，钢板固定牢固。
冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。
术后处理：1. 术后给予抗感染治疗，预防感染。
2. 术后24小时拔除引流管。
3. 术后3天开始进行肘关节功能锻炼，促进关节功能恢复。
4. 术后1周拆线。
5. 定期复查，了解骨折愈合情况。
术后随访：患者术后1周拆线，切口愈合良好。
术后3个月复查，肘关节功能恢复良好，无疼痛、活动受限等症状。
讨论：肱骨内上髁骨折是常见的肘关节损伤之一，多见于青少年和运动员。
手术治疗的目的是恢复肘关节的解剖结构和功能。
本例采用切开复位内固定术，取得了良好的治疗效果。
总结：本例肱骨内上髁骨折患者，经过切开复位内固定术治疗，取得了满意的疗效。
肱骨骨折复位手术记录
肱骨骨折复位手术记录患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术医师：XXX 助理医师：XXX手术麻醉方式：全身麻醉手术部位：右上肢肱骨手术记录：一、手术准备阶段：1. 患者入手术室，确认身份后，与患者进行沟通，解释手术目的、过程、可能的风险和并发症，征得患者的同意。
2. 注射静脉麻醉药物，确保患者进入全身麻醉状态。
3. 对患者进行身体消毒，遵循无菌操作流程。
4. 配置手术所需器械、材料。
确保器械器械的无菌。
二、手术进行阶段：1. 医生和助理戴好手术手套，根据X光片检查结果，确认肱骨骨折位于干骺端。
2. 在肱骨骨折部位进行消毒，并用无菌巾包扎。
3. 外科手术准备完成后，医生使用手术器械进行切口。
切口选择位于肱骨骨折部位较远的侧面，以便进行内固定操作。
4. 使用无菌手术器械，医生将肱骨骨折端进行暴露。
5. 医生轻柔地进行骨折复位，确保骨折端准确对齐。
6. 使用钢板和螺钉进行内固定，固定肱骨骨折部位。
7. 术中进行透视，确保内固定器具的位置正确。
8. 检查骨折复位状态，确认满意后，关闭切口。
三、手术结束阶段：1. 验证切口无出血，无异常情况。
2. 撤离仪器，确定肱骨骨折复位手术结束。
3. 将患者转入恢复室，并进行监护，观察患者生命体征的稳定性。
四、手术后处理：1. 观察患者术后病情，评估手术效果，并进行必要的药物治疗。
2. 监测患者伤口情况，防止感染的发生。
3. 定期进行X光检查，以评估内固定的稳定性和骨折复原情况。
4. 配合康复科进行康复训练，促进患者肱骨骨折的康复。
以上是本次肱骨骨折复位手术的手术记录，手术过程中，患者生命体征平稳，未出现明显并发症。
术后合理处理和密切观察患者，将有助于患者的康复。
术后需与患者进行详细交流，告知术后注意事项，预防并发症的发生。
衷心希望患者能够早日康复并恢复正常的生活。
(新病历版本)肱骨髁上骨折
入院记录姓名：纪梦圆出生地：山东昌邑性别：女职业：学生年龄：8岁入院日期：2010-4-11. 21:30民族：汉族记录日期：2010-4-11. 21:50婚姻：未婚病史陈述者：患者本人主诉：左肘部外伤后疼痛、活动受限1小时。
现病史：患者于1小时前不慎摔伤左肘部，当即伤处疼痛难忍、活动受限，无头痛头晕，无意识障碍，无心慌心悸，无恶心呕吐，在外未做特殊处理，来我院就诊。
患者自受伤以后未饮食、未大、小便。
既往史：既往体健，无其他外伤及手术史，无肝炎结核病等传染病史，无食物及药物过敏史。
无输血史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无不良嗜好。
预防接种史不详。
无非典接触史及疫区居住史。
家族史：父母健在，家庭成员均健康，否认家族中有重大遗传及传染病史可查。
体格检查T 36.8℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 100/60mmHg 少儿女性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，急性痛苦面容，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀。
双侧眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，双侧耳廓无畸形外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻中隔居中，鼻旁窦无压痛。
口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，呼吸节律正常。
呼吸动度双侧均等，触觉语颤正常，叩清音，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。
心前区无隆起，心率约78次/分，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心音分裂及心包摩擦音。
血管检查正常。
腹部平坦对称，无胃肠蠕动波，腹肌柔软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱生理弯曲存在，四肢如专科检查。
腹壁反射、肱二三头肌腱反射、膝跳反射、跟腱反射存在，无锥体束损伤征及脑膜刺激征。
专科检查：左肘部肿胀严重，局部压痛，可扪及骨擦及反常活动，活动受限，指端血运好，感觉稍麻木，余肢体无异常。
张勇右肱骨骨折
住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490姓名王麦英职业（工种）农民性别女住址陕西省扶风县民族汉族入院日期2010年07月03日15: 00年龄5 3岁记录日期2010年07月03日15: 00籍贯甘肃定西病史陈述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主诉：车祸伤致右臂肿痛、畸形、反常活动2小时。
现病史：2小时前发生车祸，当时神志清楚，自觉右上臂疼痛剧烈，畸形，反常活动，功能障碍，渐出现肿胀，急来我院就诊，门诊X线片示：右肱骨下段粉碎性骨折，建议住院治疗，故以“右肱骨骨折”收住我科。
患者自受伤以来神志清楚，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀，无大小便失禁，左上肢及双下肢活动正常。
既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无食物及药物过敏史，按计划免疫进行预防接种。
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无特殊不良嗜好，无放射线及毒物等有害物长期接触史，否认性病史及冶游史。
婚姻史：27岁结婚，生育1子，体健，配偶身体健康，夫妻关系和睦。
家族溃传史：父母健康，未发现明显家族溃传性疾病。
体格检查T: 37.0C P：68 次/分R: 21 次/分Bp: 110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作，对大切题；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，双侧瞳孑L住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490等大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽部无红肿；颈部对称，无异常抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音叩诊呈阴性，听诊肠鸣音如常；肛门、外生殖器无明显异常；脊柱四肢见专科情况；双侧Hoffma nn sign、Babin ski sign、Chaddock sign、Oppenheim sign Goden sign均阴性，双侧肱二头肌反射、腹壁反射均正常存在，膝腱反射、跟腱反射均正常存在。
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肱骨骨折病历
WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。
现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
否认有“肝炎、肺结核”病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。
月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查
T o P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱、四肢见专科情况。
双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski 征、Hoffmann征等病理征未引出。
专科情况：左上臂中下段肿胀、畸形，无开放伤口。
局部压痛、可扪及左肱骨中下段骨折摩擦感。
左上臂假关节活动。
左手各指屈伸活动可，左前臂、左手皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动可触及，指端血运未见异常。
辅助检查：011年08月01日急诊X线示：左肱骨中下段横断骨折。
最后诊断：初步诊断：
左肱骨中下段闭合性骨折
上级医师签名：医师签名：
年月日。