四川大学华西医院·结直肠癌手术治疗指南(五)

四川大学华西医院结直肠癌手术治疗指南(完)
李立;汪晓东;舒晔;于永扬;王存;王自强;王天才;周总光
【期刊名称】《中国普外基础与临床杂志》
【年(卷),期】2009()4
【总页数】2页(P327-328)
【关键词】结直肠癌;手术;指南
【作者】李立;汪晓东;舒晔;于永扬;王存;王自强;王天才;周总光
【作者单位】四川大学华西医院肛肠外科
【正文语种】中文
【中图分类】R-62;R656.9
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龚某、四川大学华西医院医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】四川省成都市中级人民法院【审理法院】四川省成都市中级人民法院【审结日期】2021.08.24【案件字号】(2021)川01民终9583号【审理程序】二审【审理法官】徐苑效付冬琦陈丽华【审理法官】徐苑效付冬琦陈丽华【文书类型】判决书【当事人】龚某;四川大学华西医院【当事人】龚某四川大学华西医院【当事人-个人】龚某【当事人-公司】四川大学华西医院【代理律师/律所】江敏泰和泰律师事务所;钟雨珂泰和泰律师事务所【代理律师/律所】江敏泰和泰律师事务所钟雨珂泰和泰律师事务所【代理律师】江敏钟雨珂【代理律所】泰和泰律师事务所【法院级别】中级人民法院【被告】四川大学华西医院【本院观点】龚某提交的证据1第1页关于骨巨细胞瘤的定义部分载明，骨巨细胞瘤是一种间质来源，富含特征性多核巨细胞，以局部骨质溶解为主要表现，具有局部侵袭性、潜在恶变和转移倾向的交界性骨肿瘤；该证据不能达到龚某关于骨巨细胞瘤系恶性肿瘤的证明目的，本院不予采信；证据2不能证明龚某遭受具体损害的事实，本院不予采信；证据3、证据4为双方当事人在一审诉讼中已经提交并经举证、质证的证据，不属于二审新证据，本院不作为二审证据进行认定；证据5不能达到龚某关于免疫组化检测在2006年就广泛运用于临床的证明目的，本院不予采信。

龚某认可华西医院在一审诉讼中已经提供了龚某进行放射治疗的病历资料；2014年9月10日会诊记录。

【权责关键词】法定代理过错无过错法定代理人鉴定意见证据不足新证据重新鉴定质证证明责任（举证责任）诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】二审经审理查明的事实与一审一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。

【本院认为】本院认为，归纳各方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：1.渝法正［2019］医过鉴字第48号鉴定意见书应否作为认定本案事实的依据？2.华西医院是否存在伪造病历资料的情形？3.华西医院应否赔偿龚某经济损失166523元、精神损害赔偿金200000元，以及龚某父母的精神损害赔偿金200000元？针对前述争议焦点，本院评述如下：一、关于渝法正[2019]医过鉴字第48号鉴定意见书应否作为认定本案事实依据的问题一审诉讼中，因龚某申请，一审法院委托法正鉴定所对华西医院的医疗行为是否具有过错、过错与龚某所述的损害后果之间是否具有因果关系及因果关系参与度进行司法鉴定。

指　南【文章编号】1007-9424(2009)02-0162-02四川大学华西医院・结直肠癌手术治疗指南(五)Surgical T reatment G uideline for Colorectal C ancer of West China H ospital in Sichuan U niversity (5)李　立3,汪晓东3,舒　晔3,于永扬3,王　存3,王自强3,王天才3,周总光3【关键词】　结直肠癌;手术;指南【中图分类号】R-62;R 656.9;R 657.1;R 735.34 【文献标识码】C (承2009年第01期)2.6.2　后入路2.6.2.1　经肛肿瘤切除术(1)手术指征a.肿瘤距肛缘<7cm 是中、低位局部切除的适应证,多在5cm 以内,超过腹膜返折部则需借助内窥镜;b.癌细胞限于黏膜及黏膜下层,部分T 2期癌;c.肿块移动性良好,尤其是基底部活动良好,指检时能够在基底部推动,手指可将在肿瘤上、下、左、右方向掌控;d.肿瘤直径≤3cm 、占肠壁周径1/4以内,肿瘤大小本身并不是限制,有蒂肿瘤超过4cm 手术也不困难,短蒂肿瘤达到3cm 就很难操作,无蒂肿瘤基底若超过2cm ,则要考虑放弃经肛途径;e.肿瘤大体类型中隆起型和浅表溃疡型都是适宜的。

直径>1.5cm 的质地较硬、溃疡较深的癌,多是T 2～T 3期且伴有区域性转移者,已不是根治性局部切除指征;f.组织学类型为高、中分化腺癌。

黏液腺癌或印戒细胞癌,恶性程度高、转移早、预后差者是绝对禁忌;g.无淋巴结转移或血管、神经浸润征象;h.因高龄、体弱、伴重要脏器功能不全而不能耐受开腹微创手术的T 2～T 3期病例,局部姑息性切除也是相对适应证,术后辅以中药或免疫治疗;i.新辅助综合治疗Ο有效前提下,适宜于某些低位肿瘤直径>4cm 、肿瘤浸透肠壁(T 3)及系膜淋巴结转移(N 1),同时合并极度肥胖、盆腔明显狭窄、下腹部多次手术史等生理病理异常条件,即使前切除术也难以保证保留肛门而患者对此又过于看重者(注:Ο新辅助治疗可能涉及新辅助化疗、放疗或介入治疗等,需要经由多学科协作诊治模式团队评估)。

结直肠癌择期手术术后早期胃管拔除临床研究作者：邹斌杨骏曹文清来源：《中外医疗》 2012年第27期邹斌杨骏曹文清湖南省娄底市中心医院，湖南娄底 417000[摘要] 目的分析讨论结直肠癌手术术后早期胃管拔除和肠道功能恢复的关系。

方法选取2009年5月—2011年10月的150例因为结直肠癌择期进行手术的患者资料进行回顾性分析，患者根据早期拔除胃管和常规安置胃管随即分为观察组（75例）和对照组（75例），对比分析两组患者手术之后腹胀、恶心呕吐、鼻咽部不适、肺部感染、切口感染等手术后容易出现的并发症和患者肛门恢复排气时间情况。

结果通过比较分析，所有患者在手术后的各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论结直肠癌患者在术后进行常规安置胃管进行胃肠减压在降低并发症、增进患者恢复、减少患者术后住院时间上没有明显帮助，在术后进行早期胃管拔除无显著优势，仍需进一步临床验证。

[关键词] 结直肠癌；择期术后；早期胃管拔除[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１２）０9（c）－０048-02在以往观念中，进行消化道吻合手术之后采用鼻胃管能够降低患者手术后并发症的发生率、增强患者胃肠功能康复[1]。

但是一些医学专家们认为择期剖腹手术之后的常规安置胃管使胃肠减压是不必要的，随着近几年来快速流程这一概念的提出，更加注重简化甚至对手术患者不进行常规安置胃管[2]，本文针对这一现象，选取150例因为结直肠癌限期进行手术的患者资料进行回顾性分析，研究早期胃管拔除和常规安置胃管各自的优点和弊端，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组患者资料共有150例，均选自2009年5月—2011年10月因为结直肠癌限期进行手术的患者，其中男88例，女62例；患者年龄在33~76岁之间，平均年龄为54.6±14.8岁，其中升结肠癌患者28例，横结肠癌患者12例，降结肠癌患者10例，乙状结肠癌患者30例，直肠癌患者70例，所有患者在手术前全部进行电子结肠镜及病理确诊，在手术之后通过病理得以证实。

医学研究杂志　２０２１年５月　第５０卷　第５期·论 著·　结直肠癌ＭＭＲ蛋白和ＭＳＩ检测对比及临床病理特征分析孙林雍　王紫静　唐　源　陈　昶　江　丹摘　要　目的　探讨结直肠癌（ＣＲＣ）患者ＭＭＲ蛋白表达与微卫星不稳定（ＭＳＩ）检测的一致性以及与临床病理特征的相关性，分析两种检测结果不一致的原因。

方法　选取３９２例ＣＲＣ石蜡包埋组织（ＦＦＰＥ）样本，采用免疫组化（ＩＨＣ）法检测４种ＭＭＲ蛋白（ＭＬＨ１、ＭＳＨ２、ＭＳＨ６及ＰＭＳ２）表达，至少１种蛋白表达缺失判定为错配修复蛋白表达缺失（ｄＭＭＲ），全部阳性判定为错配修复蛋白表达完整（ｐＭＭＲ）；采用ＰＣＲ毛细管电泳法检测ＭＳＩ，将至少２个单核苷酸重复位点发生改变，归纳为高度ＭＳＩ（ＭＳＩ－Ｈ）；仅有１个单核苷酸重复位点发生改变，归纳为低度ＭＳＩ（ＭＳＩ－Ｌ）；未发生改变，归纳为微卫星稳定（ＭＳＳ）。

结果３９２例ＣＲＣ中，ｄＭＭＲ为１８．９％（７４／３９２），ＭＳＩ－Ｈ占比１８．１％（７１／３９２）。

ＩＨＣ法检测的敏感度、特异性分别为９７．２％和９８ ４％；ＰＣＲ法检测结果的敏感度、特异性分别为９３．２％和９９．４％，两种检测方法的一致性为９８．２％。

７例检测结果不一致的样本中，２例ＰＣＲ法检测结果为ＭＳＩ－Ｈ，ＩＨＣ法检测结果为ｐＭＭＲ；５例ＰＣＲ法检测结果为ＭＳＳ，ＩＨＣ法检测结果为ｄＭＭＲ，其中２例ＭＳＨ６蛋白单独缺失，３例肿瘤为黏液腺癌。

ｄＭＭＲ组与ｐＭＭＲ组、ＭＳＩ－Ｈ组与ＭＳＳ／ＭＳＩ－Ｌ组在发病年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、组织类型、临床分期及淋巴结转移等方面比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

结论　ＩＨＣ法检测ＭＭＲ蛋白与ＰＣＲ法检测ＭＳＩ具有较高的一致性。

ＭＳＨ６单独缺失时，ＰＣＲ检测可能表现为ＭＳＳ。

肿瘤中含黏液时，肿瘤实际占比＜５０％可能对ＰＣＲ检测有一定的影响。

ＣＲＣ中ｄＭＭＲ／ＭＳＩ－Ｈ患者具有明显的临床病理特点，对临床病理诊断、治疗有一定的指导意义。

结肠拖出术在治疗直肠癌患者中的应用及围手术期护理陈玲　印义琼　文曰　刘春娟（四川大学华西医院胃肠外科，四川成都６１００４１） 关键词　直肠癌 结肠拖出 健康宣教 护理 Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ Ｃｏｌｏｎ　ｄｒａｇｇｅｄ　ｏｕｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ Ｈｅａｌｔｈ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２２－２０６８－０２ 作者简介：陈玲（１９８２－），女，四川西昌，本科，护师，从事临床护理工作 通信作者：印义琼 直肠癌（ｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒ）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的常见部位，占６５％左右。

据最新研究显示［１］，近五年来我国结直肠癌的发病率呈现不断攀升的趋势，并且发病年龄趋于年轻化，４０岁以下的年轻人占发病人数的３０％，严重威胁着人类健康，其治疗以外科治疗为首选。

直肠癌的手术方式有很多，各种手术方式都有相应的适应指征，可根据病情需要及医生的技术而选择。

为了减轻术后患者肛门处坠胀感，减少吻合口瘘及感染的发生率，我科室对部分直肠癌患者采用了新的手术方式，即：在切除直肠原发病灶后，保留肛门外括约肌，将患者部分结肠经肛门拖出，并手工缝合于肛门处，术后３周内患者通过结肠拖出部分排便，３周后再行肛门成形术，切除外露的结肠，从而达到保肛，并减少吻合瘘及感染的发生率。

这一新的手术方式对护理工作也提出了新的挑战，其围手术期护理特别是术后护理、健康指导，对患者的术后恢复情况及出院后的自护能力有举足轻重的作用。

本组２４例患者术后均取得了良好疗效，现将围手术期护理介绍如下。

１　临床资料１．１　一般资料　本组２４例患者中，男５例，女１９例，年龄３４～８４岁，平均年龄５７．７９岁，平均住院日１１ｄ。

其中４例诊断为直肠肛管癌，２０例诊断为直肠癌。

术前常规行肠镜、全腹增强ＣＴ、腹部Ｂ超、胸片、肺功能及心电图检查。

中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）导语：结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。

随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。

为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《》。

一、诊断1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。

2. 高危人群筛查：依据年龄、家族史、环境和生活方式等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。

3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移状况。

4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级，确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移状况。

二、治疗1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，依据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。

对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以思量内镜下黏膜切除术或介入治疗。

2. 化疗：手术后的化疗可缩减复发和转移的风险，同时也可以通过新帮助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。

3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前帮助治疗、术中放疗或姑息治疗，可以通过缩减局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。

4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑止肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。

5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的应用在结直肠癌治疗中也显示出一定的效果，可用于晚期或转移性结直肠癌患者。

三、术后帮助治疗1. 化疗：对于高危患者，术后化疗可以缩减复发和转移的风险，主要通过氟尿嘧啶联合奥沙利铂等化疗药物。

2. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等可以用于KRAS野生型患者进行靶向治疗，提高患者的生存率。

四、随访及复发/转移处理1. 随访：建立良好的随访制度，包括定期进行体格检查、评估病情及生活质量，进行必要的影像学检查等。

直肠癌外科应用技术规范探讨——四川大学华西医院肛肠外科的临床治疗实践(一)作者：李立汪晓东舒晔于永扬王存王自强王天才周总光【关键词】直肠癌外科应用技术规范四川大学华西医院肛肠外科临床治疗结直肠癌位于全世界常见恶性肿瘤的第三位，在我国消化系统恶性肿瘤中列第二位；结直肠癌已经逐步成为了我国重要的疾病负担之一。

而结直肠癌的应用技术的创新与规范一直是本领域重要的探讨课题。

为进一步建立一套系统化的结直肠癌外科治疗模式，四川大学华西医院在基于功能化、微创化、合理化、规范化与个体化的理念上，经过了超过5000例患者的临床实践应用，推出了适合于本区域内直肠癌患者外科治疗的系列应用技术规范；并向国内同仁作一概要介绍。

1界定直肠癌原发恶性肿瘤根据双手合诊、节段扪诊、肠管上提、血供观察、区域划分等方法共同界定的不同临床解剖位置分为：1.1乙状结肠癌起始部位在乙状结肠处。

1.2直乙交界处癌肿瘤跨过直乙交界部。

1.3中上段直肠癌肿瘤位于腹膜返折到直乙交界部之间。

1.4腹膜返折部直肠癌融合系膜与游离系膜分界线处为肿瘤开始端。

1.5下段直肠癌肿瘤位于腹膜返折下。

1.6超低位直肠癌肿瘤下缘距离齿线1～3cm内。

1.7直肠肛管癌接近或侵及齿状线或以下的肿瘤。

1.8肛管癌局限于肛管，肛管齿状线以下为主，较少浸润直肠。

2体位2.1不确定性左侧结肠和选择经腹手术的直肠肿瘤主要采用改良膀胱截石位。

2.2选择经肛或经骶尾部手术的直肠肿瘤主要采用右侧俯卧位、折刀位。

2.3确定性的左侧结肠和右半结肠肿瘤主要采用平卧位。

3切口3.1大切口适用于D3、D4的扩大切除的正中切口，长度>25cm。

3.2传统切口即传统旁正中切口，长度22～25cm。

3.3标准切口下腹正中切口，长度18～20cm。

3.4短切口从耻骨上部至脐下部，长度13～15cm。

3.5小切口从耻骨上部至下腹部，长度8～12cm。

4入路根据术前评估与术中评估，可分为：4.1前入路适用于经腹根治性/姑息性手术，单纯造口手术。