心脏再同步化治疗心力衰竭CRT-----HF

心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。

近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。

使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。

因此近年来CRT 的使用越来越多。

但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。

一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。

CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。

该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。

上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。

CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。

2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。

慢性心力衰竭患者行心脏再同步治疗的护理【中图分类号】r473.5【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）12-0186-02【关键词】：心力衰竭；心脏再同步治疗；护理心力衰竭（hf）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征[1]。

由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而至体力活动受限和水肿。

可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。

心脏再同步化治疗（crt）也称为双室再同步化起搏[2]，是通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，恢复心脏运动同步性，从而改善心脏功能。

目前的研究结果表明具有心脏再同步化治疗（crt）和植入式心脏复律除颤器（icd）功能起搏器（crt-d）治疗心力衰竭能明显缓解症状，减少住院率和总死亡率，改变心衰患者的病程和预后[3]。

其主要作用机制是通过双心室起搏纠正室间或心室内的不同步[4]，增加心室排空和充盈；以及通过优化房室传导，增加心室充盈时间，减少房室瓣反流，提高射血分数，从而改善心功能，已经循证医学证实crt可以改善生活质量，目前已经被2007年我国慢性hf诊疗指南推荐用于晚期hf的治疗，其植入的适应证是：左室射血分数（lvef）≤35%；窦性心律，左室舒张末内径（lvedd）≥55mm，心脏运动不同步（目前标准为qrs波120ms）；尽管使用了优化药物治疗后，nyha心功能分级仍在ⅲ～ⅳ级。

1治疗方法1.1crt-d植入技术[4]：选择左锁骨下静脉穿刺送入引导钢丝，然后将冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦，通过送入的带球囊的造影导管沿鞘送入冠状静脉窦，球囊充盈后，注入造影剂，再行逆行冠状静脉窦造影，显示冠状静脉窦及血管分布，撤出带球囊的造影导管，送入左室电极，最好选择左心室侧或后静脉，或者术前心脏超声提示收缩最延迟部位的相应靶血管。

心力衰竭2024：中国专家的新视角前言心力衰竭（Heart Failure，简称HF）是一种常见的心血管疾病，严重威胁着人类的健康。

随着人口老龄化和生活方式的改变，我国心力衰竭的发病率呈上升趋势。

为了提高对心力衰竭的诊疗水平，我国专家不断探索和研究，提出了许多新的观点和治疗方法。

本文档旨在梳理和总结2024年中国专家在心力衰竭领域的新视角，为临床实践和科研工作提供参考。

心力衰竭的定义与分类定义心力衰竭是指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官灌注不足，进而出现一系列临床症状的综合征。

分类1. 收缩性心力衰竭：心脏收缩功能减退，心脏排血量降低。

2. 舒张性心力衰竭：心脏舒张功能受限，心脏充血量减少。

3. 混合性心力衰竭：收缩和舒张功能均受限。

心力衰竭的病因与病理生理病因1. 冠心病：心肌缺血、心肌梗死导致心肌损伤。

2. 高血压：长期血压升高，心脏负荷加重。

3. 心肌病：原发性或继发性心肌病变。

4. 心脏瓣膜病：瓣膜狭窄或反流。

5. 先天性心脏病：结构异常导致心脏负荷增加。

病理生理1. 心脏负荷过重：心脏前负荷（容量负荷）和后负荷（压力负荷）增加。

2. 心肌损伤：心肌细胞死亡、纤维化、心肌重构。

3. 心脏电生理异常：心律失常、传导阻滞。

4. 神经体液调节紊乱：交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。

心力衰竭的临床表现与诊断临床表现1. 劳力性呼吸困难：活动时心悸、气促。

2. 夜间阵发性呼吸困难：入睡或夜间醒来时呼吸困难，被迫坐起。

3. 踝部水肿：长期站立或久坐后出现，活动后加重。

4. 乏力、疲倦：体力活动明显受限。

5. 肝区疼痛、肝大：心脏右心室扩大导致肝脏淤血。

诊断1. 病史：询问劳力性呼吸困难、水肿、乏力等症状。

2. 体格检查：心脏听诊、测量血压、观察肺部啰音等。

3. 实验室检查：血液常规、尿常规、生化指标等。

4. 心脏超声：评估心脏结构、功能和血流动力学状态。

5. 放射性核素心血池显像：评估心脏收缩和舒张功能。

• 2130 •吉林医学2017年11月第38卷第11期心脏再同步化治疗慢性心力衰竭疗效分析汤雪柏（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院心内科，江苏南京223800)[摘要]目的：观察心脏再同步化治疗（CRT)在慢性心力衰竭（CHF)患者中的疗效。

方法：回顾性分析因慢性心力衰竭住院并接受心脏再同步化治疗的56例患者，观察治疗前及治疗6个月后的临床症状及左心功能变化。

结果：同CRT治疗前相比，术后6个月患者左室射血分数（LVEF)、左室舒张末期容量指数（LVEDVI)、左室收缩末期容量指数 (LVESVI)、左室质量指数（LVMI)较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05);治疗后心功能分级（NYHA)和6分钟步行距离试验(6MHW)明显较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05)。

结论:心脏再同步化治疗改善慢性心力衰竭症状，同时逆转心脏重构，改善左心功能，有较好的临床疗效。

[关键词]慢性心力衰竭；心脏再同步化治疗；起搏器慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，具有较高的 死亡率。

临床观察显示，随着患者心功能恶化,心脏电不同步 进而导致左、右心室收缩不同步比例逐渐增加。

CRT治疗通 过改善左右心室收缩不同步现象，进而改善血流动力学及临 床症状,已经被证实是一种有效的非药物治疗手段[1]。

本研 究总结了因心力衰竭在我院接受再同步化治疗的患者，并对 其临床观察结果进一步总结、分析,现报告如下。

1资料与方法1.1 一般资料：回顾性分析2015年3月~ 2017年3月在我 院心内科住院治疗的56例C HF患者的临床资料。

男29例,女27例，年龄54 ~78岁，平均（64. 7 ±8. 2)岁，病程6个月~ 7年;所有患者均符合CRT植人指证:在最佳抗心力衰竭药物 治疗下,N YH A在n ~ IV级,LVEF矣35%,心电图呈现完全性 左束支传导阻滞同时QRS时限&120 ms,或心电图呈现心室 内传导阻滞同时QRS时限&150 m。

探究双心室再同步化（CRT）治疗心力衰竭的临床效果及预后影响发布时间：2021-07-01T02:29:49.880Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2021年第3期作者：袁钟家[导读] 目的分析CRT对心理衰竭的治疗效果及预后影响。

方法用2019年4月-2020年7月院内收治的64例心力衰竭患者开展此次研究，全部进行CRT治疗，重点统计治疗后的死亡例数、对比治疗前后的心功能指标。

结果治疗后的死亡率较低，治疗后的心功能指标比治疗前好，差异大（P＜0.05）。

结论 CRT能较好的改善心力衰竭，积极影响临床效果和预后，应用价值高。

尚志市人民医院 150600【摘要】目的分析CRT对心理衰竭的治疗效果及预后影响。

方法用2019年4月-2020年7月院内收治的64例心力衰竭患者开展此次研究，全部进行CRT治疗，重点统计治疗后的死亡例数、对比治疗前后的心功能指标。

结果治疗后的死亡率较低，治疗后的心功能指标比治疗前好，差异大（P＜0.05）。

结论 CRT能较好的改善心力衰竭，积极影响临床效果和预后，应用价值高。

【关键词】CRT；心力衰竭；死亡[Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect and prognosis of CRT on mental failure. Methods 64 patients with heart failure in our hospital from April 2019 to July 2020 were selected to carry out this study. All patients were treated with CRT. The death cases after treatment and the cardiac function indexes before and after treatment were compared. Results the mortality after treatment was lower，and the cardiac function index after treatment was better than that before treatment（P < 0.05）. Conclusion CRT can improve heart failure，positively affect the clinical effect and prognosis，and has high application value. [Key words]CRT；heart failure；death心力衰竭会持续损伤心功能，心室/心房的形态、厚度、射血情况等在心电彩超等检查时异常程度较大【1-2】。

CRT在轻度心力衰竭患者中的应用项美香;樊友启;王建安【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2013(000)004【总页数】3页(P257-259)【作者】项美香;樊友启;王建安【作者单位】310009 浙江大学附属第二医院心内科;310009 浙江大学附属第二医院心内科;310009 浙江大学附属第二医院心内科【正文语种】中文自上世纪90年代以来，一系列临床试验已证实心脏再同步化治疗（CRT）可改善慢性心力衰竭患者的临床状况包括生活质量、运动耐量、左心室射血分数（LVEF）和患者的预后。

近几年，随着REVERSE、MADIT-CRT和RAFT等研究结果的相继公布，进一步拓展了CRT在轻度心力衰竭患者中应用的临床证据。

1.1 REVERSE研究REVERSE研究结果于2009年公布。

为轻度心力衰竭（NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级）患者接受CRT逆转心脏重构的大型多中心随机双盲对照研究。

研究入选了610例同时符合下列条件的心力衰竭患者：（1）NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级（既往有心力衰竭症状）；（2）QRS时间≥120ms；（3）LVEF≤40%，左心室舒张末期内径≥55mm；（4）优化药物治疗；（5）无常规永久起搏器的适应证。

患者分为CRT关闭组与CRT组，随访1年。

此后,所有欧洲患者均将CRT置于工作状态继续随访1年。

该研究的主要终点为全因死亡和心力衰竭住院的复合事件。

次要终点为左心室收缩末容积指数。

1年随访结果显示，在优化药物治疗基础上联合CRT，未能显著改善患者的临床转归如6 min步行距离及NYHA心功能分级。

但是，与CRT关闭组比较，CRT组患者左心室收缩末期与舒张末期容积指数显著降低，LVEF显著升高。

此外，CRT组患者因心力衰竭首次住院的时间显著晚于CRT关闭组[1]。

进一步对REVERSE研究入选病例基线及CRT起搏后QRS时间及形态进行评价，发现基线QRS时间为（151±23）ms，60.5%的入选患者为左束支传导阻滞。

射血分数降低的心力衰竭病人心脏再同步化治疗前后中医证型变化的临床研究程忠伟1,熊艳霞1,苑翠珍2,朱新峰1,王智琪1摘要目的:观察射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)病人心脏再同步化治疗(CRT)前后中医证型的变化特点㊂方法:对65例慢性心力衰竭(HFrEF型)行CRT植入术的病人在术前及术后3个月进行中医证候分型,比较手术前后中医证型㊁纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级㊁左室舒张末期内径(LVEDD)㊁左房内径(LA)㊁左室射血分数(LVEF)等心功能指标变化㊂结果:①65例病人中,术前心肺气虚型2例(3.1%),气阴两虚型14例(21.5%),气虚血瘀型22例(33.8%),痰饮阻肺型15例(23.1%),阳虚水泛型12例(18.5%);术后3个月心肺气虚型27例(41.5%),气阴两虚型21例(32.3%),气虚血瘀型12例(18.5%),痰饮阻肺型3例(4.6%),阳虚水泛型2例(3.1%)㊂手术前后中医证型分布比较,差异有统计学意义(P<0.01)㊂②心功能分级和心脏超声各项指标在CRT前后差异均有统计学意义(P<0.01)㊂术前不同性别病人中医证型分布差异无统计学学意义(P>0.05),术后不同性别病人中医证型分布差异有统计学意义(P<0.05)㊂术前不同中医证型病人年龄㊁病程比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后不同中医证型病人年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),但不同中医证型病人病程比较差异有统计学意义(P<0.01)㊂结论:CRT治疗HFrEF,术前中医证型以气虚血瘀型最多,其次是痰饮阻肺型㊁气阴两虚型与阳虚水泛型,心肺气虚型最少,术后则以心肺气虚型和气阴两虚型为主,其中心肺气虚型最多,痰饮阻肺型与阳虚水泛型病人较术前显著减少,气虚血瘀型病人亦较术前明显减少;术后女性病人心肺气虚型较男性病人心肺气虚型更多;病人病程越短,术后心肺气虚型越多,治疗效果越好㊂关键词射血分数降低的心力衰竭;心脏再同步化治疗;中医证型;慢性心力衰竭;心功能d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2023.05.020慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大多数器质性心脏病的最终归宿,也是主要死亡原因[1]㊂CHF不是单一的病理诊断,而是一种临床综合征,其特征是由于心室充盈或射血功能障碍或结构异常,导致灌注不足,无法满足代谢需要,出现疲劳㊁喘憋及水肿等症状,心力衰竭分类主要依据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),LVEFɤ40%的心力衰竭称为射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejectionfraction,HFrEF)[2]㊂药物治疗虽然可以降低HFrEF病人的再住院率和病死率,有效改善心力衰竭症状,但对于一些难治性或终末期心力衰竭,则需要选用非药物-器械治疗措施[3],主要是心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)㊂中医药对CHF亦有一定治疗作用,可协同CRT治疗HFrEF,中医药治疗的前提需要对病基金项目河南省中医药科学研究专项课题(No.2018JDZY108)作者单位 1.河南中医药大学第一附属医院(郑州450000);2.北京大学人民医院通讯作者熊艳霞,E-mail:**************引用信息程忠伟,熊艳霞,苑翠珍,等.射血分数降低的心力衰竭病人心脏再同步化治疗前后中医证型变化的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(5):866-869.人在心力衰竭病程的不同阶段进行辨证分型,目前国内对于CRT治疗前后HFrEF中医证型分布变化的研究较少㊂本研究通过分析65例HFrEF病人CRT前后中医证型的演变规律,以期为中医药在辅助CRT治疗心力衰竭方面提供一定参考价值㊂1资料与方法1.1一般资料选取2020年1月 2021年11月在北京大学人民医院心内科住院确诊为HFrEF并行CRT植入术的病人65例㊂其中男35例,女30例,男女比例为1.2ʒ1;年龄45~84(66.2ʃ9.1)岁;病程2~ 11(6.7ʃ2.7)年;原发病:扩张型心肌病26例,冠心病6例,高血压病15例,冠心病合并高血压病13例,心律失常心肌病5例㊂本研究获得河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准(批号:2022HL-087)㊂1.2病例选择标准1.2.1纳入标准参照‘中国心力衰竭诊断和治疗指南2018“[3],经指南推荐的药物治疗至少3个月后,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级;LVEFɤ40%;完全性左束支传导阻滞(CLBBB),QRS时限ȡ150ms;左心室舒张末期内径(LVEDD)>60mm;病人或家属知情同意并签署知情同意书㊂1.2.2排除标准不符合纳入标准;糖尿病酮症酸中毒,恶性肿瘤,危及生命的重大疾病;严重感染;病历资料不完善;中医辨证存在争议㊂1.2.3中医辨证标准参照‘中药新药临床研究指导原则“[4]和‘中西结合内科学“[5]中的辨证分型标准,由2名经验丰富的本专业中医医师于术前及术后3个月分别进行中医辨证分型,分为心肺气虚㊁气阴两虚㊁气虚血瘀㊁痰饮阻肺㊁阳虚水泛型㊂1.3研究方法病人入院后,采集其一般资料,评估NYHA心功能分级,完善术前检查,包括常规心电图(QRS时限)㊁心脏超声[左房内径(LA)㊁LVEDD㊁LVEF]以及常规生化检验,依据中医辨证标准,四诊合参,对病人进行辨证分型㊂手术在局部麻醉下选择腋静脉穿刺并送入起搏电极导线,首先于左室侧静脉或前侧静脉或后侧静脉置入左室电极,然后将右心房电极置于右心耳,最后把右心室电极置于右心室中低位间隔部或右心室间隔面左束支区域,经过测试无膈肌刺激㊁阈值过高等异常现象后,将电极导线与起搏器连接,固定起搏器,缝合并包扎切口㊂术后3个月随访,复查心功能分级㊁心电图和心脏超声等检查,并再次对病人进行中医辨证分型㊂分析CRT前后HFrEF病人心功能分级㊁心脏超声㊁心电图等指标的变化,研究手术前后中医证型分布的变化规律,探讨中医证型与病人性别㊁年龄㊁病程等的关系㊂1.4统计学处理使用SPSS26.0软件进行统计学分析㊂定量资料先进行正态性检验,符合正态分布以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用方差分析;非正态分布以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,采用秩和检验㊂定性资料以例数或百分率表示,采用χ2检验或Fisher's确切概率法㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1CRT前后中医证型分布情况CRT前后病人中医证型分布差异有统计学意义(P<0.01),术前以气虚血瘀型为主,其次是痰饮阻肺型㊁气阴两虚型和阳虚水泛型,心肺气虚型最少;术后是以心肺气虚型㊁气阴两虚型为主,痰饮阻肺型和阳虚水泛型较术前显著减少,气虚血瘀型亦明显减少㊂详见表1㊂表1CRT前后中医证型分布情况单位:例(%)时间例数心肺气虚型气阴两虚型气虚血瘀型痰饮阻肺型阳虚水泛型术前652(3.1)14(21.5)22(33.8)15(23.1)12(18.5)术后6527(41.5)21(32.3)12(18.5)3(4.6)2(3.1)2.2CRT前后NYHA心功能分级分布情况CRT前后病人NYHA心功能分级比较差异有统计学意义(P<0.01),术前NYHA心功能以Ⅲ级为主,术后以Ⅱ级为主,术后心功能Ⅲ级和Ⅳ级病人明显减少,Ⅰ级和Ⅱ级病人明显增多㊂详见表2㊂表2CRT前后心功能分级分布情况单位:例(%)时间例数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级术前650(0.0)7(10.8)46(70.8)12(18.5)术后6510(15.4)39(60.0)13(20.0)3(4.6)2.3CRT前后心脏超声指标和QRS时限比较手术前后LA㊁LVEDD㊁LVEF㊁QRS时限比较差异均有统计学意义(P<0.01),术后病人LA和LVEDD明显缩小, LVEF明显增加,QRS时限缩短㊂详见表3㊂表3CRT前后心脏超声指标和QRS时限比较[M(P25,P75)]时间例数LA(mm)LVEDD(mm)LVEF(%)QRS时限(ms)术前6548(42,51)71(68,75)31.5(29.0,33.6)180.0(173.5,189.5)术后6537(35,40)58(55,61)43.2(41.3,48.7)134.0(117.5,153.0) P<0.001<0.001<0.001<0.0012.4CRT前后中医证型与性别关系比较经Fisher's 确切概率法结果显示,术前男性与女性病人的中医证型分布差异无统计学意义(P=0.735),而术后男性与女性病人的中医证型分布差异有统计学意义(P= 0.017),术后女性病人心肺气虚型占比(60.0%)明显高于男性病人(25.7%)㊂详见表4㊂表4 CRT 前后中医证型与性别关系比较单位:例(%)时间性别例数心肺气虚气阴两虚气虚血瘀痰饮阻肺阳虚水泛P 术前男351(2.9)6(17.1)13(37.1)7(20.0)8(22.9)0.735女301(3.3)8(26.7)9(30.0)8(26.7)4(13.3)术后男359(25.7)12(34.3) 10(28.6)2(5.7)2(5.7)0.017女3018(60.0)9(30.0)2(6.7)1(3.3)0(0.0)2.5 CRT 前后中医证型与年龄㊁病程的关系 术前不同中医证型病人年龄㊁病程比较差异均无统计学意义(P >0.05);术后不同中医证型病人年龄比较差异无统计学意义(P >0.05),但不同中医证型病人病程比较差异有统计学意义(P <0.01)㊂表明病人的病程越短,CRT 的效果越好㊂详见表5㊂表5 CRT 前后中医证型与年龄㊁病程的关系(x ʃs )中医证型 术前年龄(岁)病程(年) 术后年龄(岁)病程(年)心肺气虚69.5ʃ6.48.0ʃ1.463.0ʃ6.9 5.3ʃ2.4气阴两虚66.6ʃ9.57.0ʃ2.369.9ʃ9.98.1ʃ2.3气虚血瘀66.7ʃ8.1 5.7ʃ2.865.8ʃ11.07.4ʃ2.3痰饮阻肺68.5ʃ10.06.5ʃ2.768.0ʃ7.2 5.3ʃ2.1阳虚水泛61.2ʃ8.97.8ʃ2.569.5ʃ7.87.5ʃ5.0P0.2930.2140.1160.0033 讨 论CHF 病人在确诊后5年内的死亡率约为50%,严重威胁病人生命,其已成为严重的公共卫生问题[6]㊂以肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi )㊁β受体阻滞剂㊁醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i )的 新四联 是治疗HFrEF 的主要药物[7-8],但是对难治性CHF 或心脏失同步化的病人仅依靠药物治疗很难获得理想疗效,这些病人需要在药物治疗的基础上进行器械治疗即CRT [9]㊂CRT 应用于心力衰竭治疗已有近30年的历史,早在2005年CRT 就已用于治疗心力衰竭,证据水平为A 级㊂CARE -HF 研究[10]等大量循证医学研究证实CRT 疗效确切,CHF 病人CRT 术后心功能指标改善明显㊂此外,颇具影响力的BLOCK -HF 试验[11-12]表明CRT 可显著降低左室容积指数,增加LVEF ,有效逆转心室重构㊂本研究结果与CARE -HF 研究及BLOCK -HF 试验的结果一致㊂本研究结果表明,术后心功能Ⅲ级和Ⅳ级例数减少,而心功能Ⅰ级和Ⅱ级例数增多,可见CRT 术后HFrEF 病人的心功能指标明显改善㊂术后病人的LA ㊁LVEDD ㊁LVEF 等心脏彩超指标显著改善,QRS 时限明显缩短㊂这正是CRT 逆转心室重构的表现,HFrEF 病人极易合并完全性左束支阻滞(complete left bundle branch block ,CLBBB ),其使心脏的电学功能不同步,进而造成心脏机械功能的不同步,而CRT 可以在一定程度上纠正完全性左束支阻滞的影响,通过改善病人心脏的电学不同步进而促进心脏机械功能的同步,最终可逆转心室重构,改善病人心脏功能㊂虽然在指南推荐用药的基础上进行CRT 治疗CHF 效果确切,但研究发现约30%的CHF 病人对CRT 无反应,这成为困扰临床医生的难题[13]㊂中医药治疗CHF 历史悠久,其可以辅助CRT 提高疗效㊂中医治疗的关键在于辨证论治,根据疾病发展的不同阶段进行辨证施治㊂CHF 可归属于中医的 喘证 胸痹 怔忡 心水 等范畴,其病名统称为 心衰病 ㊂中医学认为本病是本虚标实之证,本虚为气虚㊁阴虚㊁阳虚,标实为血瘀㊁痰饮㊁水停,病位在心,病变脏腑涉及脾㊁肝㊁肺㊁肾,发病基础为心气虚,基本病机为气虚血瘀,其贯穿疾病始终,痰饮水停则是其最终产物[5]㊂故心衰病的常见中医证型可分为心肺气虚㊁气阴两虚㊁气虚血瘀㊁痰饮阻肺和阳虚水泛5个证型㊂对于CHF 病人,心肺气虚是其最初表现;气虚无力推动血液运行,而致气虚血瘀,其会伴随着心衰病的始终;气虚日久,亦会导致阴无以化,遂出现气阴两虚;气虚运化水液无力,以致痰饮阻肺;气虚日久伤阳,因心肾水火互济,心阳虚日久必累及于肾,而致肾阳虚不能蒸化水液,致使水湿潴留最终形成阳虚水泛㊂由此可见,中医学心衰病的疾病演变,从心肺气虚证到最后的阳虚水泛证是一个不断加重㊁恶化的过程㊂中医和西医对心力衰竭的认识不谋而合,中医的气虚血瘀贯穿疾病始终和西医强调的心脏射血障碍有共同之处,从本质上说CRT改善心脏收缩与舒张功能进而提高心脏射血能力就是中医学气虚血瘀证的最佳解决方案㊂CRT结合中医药治疗CHF可以说是中西医结合治疗疾病的经典案例㊂中医治疗的基础是辨证,即辨证论治,目前对CRT治疗前后CHF中医证型分布变化的研究较少,因此,本研究通过对65例HFrEF病人CRT前后的中医证型分布进行分析,结果显示,CRT前后病人的中医证型分布差异有统计学意义(P<0.01),术前以气虚血瘀型(33.8%)为主,其次是痰饮阻肺型(23.1%)㊁气阴两虚型(21.5%)和阳虚水泛型(18.5%),心肺气虚型(3.1%)最少;术后是以心肺气虚型(41.5%)㊁气阴两虚型(32.3%)两型为主,痰饮阻肺型(4.6%)和阳虚水泛型(3.1%)病人较术前显著减少,气虚血瘀型(18.5%)病人亦明显减少㊂可见术后病人的中医证型,由较重的中医证型向较轻的证型转变,中医证型分布的这种变化,不仅从中医辨证的角度说明了CRT疗效显著,而且由此结合相应中医证型进行中医药治疗,势必会提高治疗效果,从而提高CRT的反应率,让更多的病人获益㊂本研究结果显示,CRT术后女性病人中心肺气虚型占比明显高于男性病人,表明HFrEF的女性病人对CRT的反应要优于男性㊂这可能与女性往往多为非缺血性心肌病(NICM)病人有关,有研究显示,对于植入CRT的病人来说,非缺血性心肌病病人的应答性更好[14]㊂此外,多中心的随机对照试验显示,女性CHF 病人CRT术后再住院率和死亡率比男性更低,女性CHF病人在CRT术后逆转心室重构的效果要优于男性病人[15]㊂本研究结果还显示,中医证型的分布在CRT前后均与年龄无关,术前与病程无关,而术后与病程有关,表明病人的病程越短,中医证型转化为症状较轻的心肺气虚型的可能性就越大,即CRT的效果就越好,究其原因可能与CHF病程越短,神经内分泌系统被激活的时间不长,心脏发生重构的程度不严重有关,CRT及时纠正心脏的电-机械不同步,使CHF病人的心室重构显著逆转,从而使心脏功能得以最大程度的恢复㊂本研究从CRT术前及术后中医证型分布的变化证实了CRT治疗HFrEF的效果显著,CRT前后的辨证分型,为中医药在辅助CRT治疗HFrEF方面提供了辨证论治的参考价值,同时研究发现女性病人对CRT的反应要优于男性,其术后心肺气虚证明显多于男性,此外还发现CHF病程越短,术后转化为心肺气虚证的概率越大,即CRT的反应越好㊂本研究由于样本量少,随访时间短,具有一定局限性,希望随着CRT 治疗心力衰竭病人的增多,在后续研究中可以设计前瞻性的随机对照试验进一步验证有关结论㊂参考文献:[1]葛均波,马爱群,王建安.心血管系统与疾病[M].2版.北京:人民卫生出版社,2021:96.[2]MCDONAGH T A,METRA M,ADAMO M,et al.2021ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure[J].European Heart Journal,2021,42(36):3599-3726.[3]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则:试行[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77-80.[5]陈志强,杨关林.中西医结合内科学[M].3版.北京:中国中医药出版社,2016:130-138.[6]YANCY C W,JESSUP M,BOZKURT B,et al.2013ACCF/AHAguideline for the management of heart failure:executivesummary:a report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on practiceguidelines[J].Circulation,2013,128(16):1810-1852.[7]MADDOX T M,JANUZZI J L Jr,ALLEN L A,et al.2021update tothe2017ACC expert consensus decision pathway foroptimization of heart failure treatment:answers to10pivotalissues about heart failure with reduced ejection fraction:a reportof the American college of cardiology solution set oversightcommittee[J].Journal of the American College of Cardiology,2021,77(6):772-810.[8]MCDONALD M,VIRANI S,CHAN M,et S/CHFS heart failureguidelines update:defining a new pharmacologic standard of carefor heart failure with reduced ejection fraction[J].The CanadianJournal of Cardiology,2021,37(4):531-546.[9]王天娇,周琳,刘一航,等.评估心力衰竭预后相关指标的研究进展[J].中国循证心血管医学杂志,2017,9(3):374-376. 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[14]SOLOMON S D,FOSTER E,BOURGOUN M,et al.Effect ofcardiac resynchronization therapy on reverse remodeling andrelation to outcome:multicenter automatic defibrillatorimplantation trial:cardiac resynchronization therapy[J].Circulation,2010,122(10):985-992.[15]CHENG Y J,ZHANG J,LI W J,et al.More favorable response tocardiac resynchronization therapy in women than in men[J].Circulation Arrhythmia and Electrophysiology,2014,7(5):807-815.(收稿日期:2022-02-20)(本文编辑郭怀印)。

心脏再同步治疗操作技术规范心脏再同步治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）是一种通过植入式心脏起搏器来改善严重心力衰竭患者的心脏同步性和心脏收缩力的治疗方法。

该技术在临床上应用广泛，对于符合适应症的患者能够明显改善患者的生活质量和预后。

以下是心脏再同步治疗操作的技术规范。

1.患者选择：心脏再同步治疗适应于具有严重心室功能障碍、且存在QRS波宽度增大的心力衰竭患者。

患者需经过详细且全面的评估，包括临床症状、体格检查、心电图、心脏超声等多种检查手段，以确定其是否符合心脏再同步治疗的适应症。

2.麻醉与术前准备：心脏再同步治疗手术一般在清晨进行，患者需进行最少8小时的禁食。

手术前可根据患者病情需要进行适当的抗心律失常药物治疗。

手术麻醉一般选择全麻，患者进入手术室后常规进行静脉通路建立、氧气疗法等。

3.植入术操作：手术医生需进行消毒和铺巾操作，穿戴手术衣、手术帽、口罩、手套等防护用品。

手术过程中，医生需要进行皮肤麻醉，然后在合适的位置进行皮下置入植入式心脏起搏器，一般是在左锁骨下静脉注射部位进行。

4.电生理检测：术中通常需要进行电生理检测，以确定植入电极的最佳位置。

通过电生理检测，可以选取合适的起搏位置，确保心脏再同步治疗的有效性。

5.电极置入：在电生理检测确定的最佳位置进行电极的置入。

一般情况下，电极需要插入到右心房、右心室以及冠状静脉进行心肌再同步起搏。

6.心脏电刺激：置入电极后，医生需要对心脏进行电刺激，以测试起搏器的工作情况和刺激的效果。

一般情况下，医生会调整起搏器的参数，使其能够最大程度地提供心脏再同步治疗。

7.术毕处理及观察：手术结束后，需要对伤口进行处理，并将手术区域进行固定和包扎。

患者需要进行适当的观察，包括心电图、血氧饱和度、血压等生命体征的监测。

心脏再同步治疗手术具有一定的风险和合并症，医生需要根据患者的具体情况进行术前评估和手术决策。

术后患者需要进行长期随访和定期复查，以确保治疗的有效性和安全性。

POEM 手术治疗贲门失弛缓彭阿婆从三十多岁起，饭后总感觉食物堵在胸口，疾病逐渐加重，起先只是吃饭的时候有点难受，慢慢地就只能喝粥了，碰上劳累或感冒时病情更加严重，一吃就吐，去门诊部挂点盐水可以略为缓解，又能喝粥。

以前，家人以为是胃炎，没太在意。

今年病情加重，一点都吃不下了，到医院看病被诊断为“贲门失弛缓症”。

贲门失弛缓症是一种食管下端括约肌梗阻导致进食困难的疾病，传统药物治疗、内镜下扩张或支架置入等方法难以有效地解除梗阻，疗效不确定、复发率较高。

而外科手术虽然疗效确切，但手术创伤大、恢复慢、住院时间长，手术费用也较高，患者和家属难以接受。

患者来到浙江省人民医院就诊，消化内科黄志刚主任医师在详细审阅了患者的病史，评估患者病情后，决定为患者实施经口内镜下环形肌离断术（POEM ）手术，在患者的食管黏膜下建立“隧道”，内镜直视下离断食管下段环形肌和部分贲门口肌肉，再用金属夹缝合食管“隧道”入口，达到治疗贲门失弛缓的目的。

与传统外科手术治疗方法相比，POEM 手术治疗贲门失弛缓症具有手术时间短、创伤小、无疤痕、恢复快、疗效确切的特点。

经过充分沟通，彭阿婆和家属同意做POEM 手术。

在麻醉科医师和内镜中心护士的协助下，黄志刚主任用了大约1个半小时就顺利完成手术，老人术后第2天就开始进食流质。

很快彭阿婆进食不再困难，困扰彭阿婆二十多年的“反复吞咽困难、呕吐”的疾病解除了。

（宋黎胜）心力衰竭又称心功能不全，是各种心脏病的终末期表现，其5年生存率低于恶性肿瘤的患者。

在心力衰竭的患者中，约有1/3的患者存在心脏的不同步收缩，对于此类患者除优化药物治疗外，通过心脏再同步化治疗使心室同步收缩，可以改善患者的症状和心功能，延长患者生命。

一位65岁的女性，患扩张性心肌病，出现心功能不全伴心脏不同步收缩。

浙医二院心内科和心脏大血管外科专家联手，为其进行了心外膜左室电极植入的CRT 手术。

术后患者心功能明显改善，显示出CRT 的肯定疗效。

心力衰竭患者的心脏再同步化治疗心力衰竭，这是一个让许多人闻之色变的疾病。

对于心力衰竭患者来说，每一次呼吸、每一次心跳都可能充满了艰辛和痛苦。

而心脏再同步化治疗，就像是黑暗中的一束光，为这些患者带来了新的希望。

首先，我们来了解一下什么是心力衰竭。

简单来说，心力衰竭就是心脏这个人体的“发动机”出了故障，不能有效地将血液泵送到身体的各个部位。

这可能是由于心脏肌肉的损伤、心脏结构的异常或者其他各种原因导致的。

患者会出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，严重影响生活质量，甚至危及生命。

那么，心脏再同步化治疗又是怎么一回事呢？它是一种通过植入特殊的器械，来帮助心脏恢复正常跳动节律和收缩功能的治疗方法。

心脏再同步化治疗的原理其实并不复杂。

我们的心脏有两个心房和两个心室，正常情况下，它们应该协调一致地工作，将血液顺利地输送出去。

但在心力衰竭患者中，心脏的不同部位之间可能会出现不协调的情况，导致心脏的工作效率降低。

心脏再同步化治疗就是通过在心脏的特定部位植入电极，发送电信号来协调心房和心室的收缩，让心脏重新恢复高效的工作状态。

这种治疗方法通常包括植入一个叫做心脏再同步化治疗起搏器（CRTP）或者心脏再同步化治疗除颤器（CRTD）的设备。

CRTP 主要用于改善心脏的收缩功能，而 CRTD 除了具有改善收缩功能的作用外，还能在心脏出现危险的心律失常时，自动放电除颤，预防猝死的发生。

接下来，我们看看什么样的心力衰竭患者适合接受心脏再同步化治疗。

一般来说，医生会根据患者的症状、心脏超声检查结果等多种因素来综合判断。

如果患者存在心脏明显扩大、心室收缩不同步、药物治疗效果不佳，同时预期生存时间较长等情况，就可能是心脏再同步化治疗的合适人选。

在进行心脏再同步化治疗之前，患者需要进行一系列的检查和评估。

这包括详细的心脏超声检查，以了解心脏的结构和功能；心电图检查，评估心脏的电活动；以及其他一些相关的检查，来确定患者是否能够耐受手术和治疗。