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・临床经验・自发性孤立性肠系膜上动脉夹层治疗策略的选择李文毅 金毕 贾俊亚 郑鸿 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｓｏｌａｔｅｄｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＩＳＭＡＤ）是指不合并主动脉夹层，而单独出现的肠系膜上动脉夹层。
ＳＩＳＭＡＤ是一种较少见的血管外科疾病［１］。
由于临床症状和生化检查一般无特异性，早期诊断困难。
随着影像学技术的发展，有关该病的报道逐渐增加，但关于该病的治疗至今仍无一致的意见。
本文总结并分析了武汉协和医院２００８～２０１０年收治的６例ＳＩＳＭＡＤ患者临床特点及诊疗过程，并回顾了相关文献，在前人经验的基础上，提出该病的诊断和治疗的原则。
一、资料与方法１畅一般资料：入选患者为我院２００８年１０月至２０１０年７月收治的６例ＳＩＳＭＡＤ患者，均为男性，年龄４０～６５岁，平均年龄４８岁。
首发症状均为突发性中上腹持续性疼痛，其中２例患者伴有腰背部酸胀不适，３例出现恶心、呕吐，其中腹痛发作至入院时间最长为３ｄ。
按照腹痛的ＶＡＳ疼痛评分标准（０～３分：有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；４～６分：疼痛影响患者休息；７～１０分：疼痛难以忍受，影响食欲、睡眠）１例患者５分，其余均在７～１０分。
２例有高血压病史，３例有吸烟史。
所有患者均无明显的腹膜炎体征，生化检查、出凝血时间未见明显异常。
所有患者均通过ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）明确诊断（图１～３），ＣＴＡ表现为肠系膜上动脉（ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙ，ＳＭＡ）增粗、真假双腔形成、动脉真腔变细并可见内膜瓣影、假腔形成血栓等。
所有患者均未发现主动脉夹层存在的证据。
２畅治疗方法：患者明确诊断后立即给予肝素抗凝、前列地尔扩管以及禁食、肠外营养支持、镇痛等对症治疗。
在治疗过程中，密切观察患者腹部体征、ＶＡＳ疼痛评分、有无餐后痛。
据报道，本病具有一定的自限性，一般情况下１周内临床症状可以缓解［２］，所以我们在治疗过程中以１周为一个治疗周期。
【介入治疗】肠系膜上动脉夹层动脉瘤的诊断与介入治疗肠系膜上动脉夹层动脉瘤在临床上少见，缺乏特异性的早期症状和体征，故容易漏诊或错诊，任其发展都可能导致小肠缺血、坏死、动脉瘤破裂，严重威胁患者生命。
因此早发现、早治疗是降低病死率的关键。
病因目前对于孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤发生的原因并不明确，文献报道可能与高血压病、血管壁发育异常、血管炎以及创伤性血管损伤有关。
肠系膜上动脉夹层动脉瘤分为真性和假性动脉瘤，真性动脉瘤是因为动脉壁发育异常、动脉粥样硬化等因素造成的，而假性动脉瘤通常发生在胰腺炎、外伤后。
目前对于孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤发生的原因并不明确，文献报道可能与高血压病、血管壁发育异常、血管炎以及创伤性血管损伤有关。
肠系膜上动脉夹层动脉瘤分为真性和假性动脉瘤，真性动脉瘤是因为动脉壁发育异常、动脉粥样硬化等因素造成的，而假性动脉瘤通常发生在胰腺炎、外伤后。
临床表现肠系膜上动脉夹层动脉瘤首发症状常表现为急性剧烈腹痛，主要是由于夹层病变使肠系膜上动脉真腔受压、肠道缺血所致；其次是因为夹层形成过程中动脉撕裂及炎症反应刺激了腹腔神经丛。
肠系膜上动脉夹层动脉瘤的典型临床症状有腹痛、恶心、呕吐、胃肠道出血等。
辅助检查血管增强CT（CTA）提示肠系膜上动脉呈双腔结构或存在内膜片，则可明确诊断；此外，CTA还可观察夹层累及范围、真腔形态及肠管有无增厚、水肿等坏死征象，同时还可观察是否存在腹腔其他脏器的病变，便于急腹症的鉴别诊断。
减影血管造影（DSA）在显示夹层真假腔结构及分支血运方面优于CTA，但因有创及操作复杂而不作为首选的诊断方法。
（图A和图B是肠系膜上动脉夹层CT增强和CTA）。
诊断肠系膜上动脉夹层动脉瘤的诊断主要根据临床症状和影像学检查，常用的检查方法有CT、磁共振、DSA。
影像学检查不仅能明确诊断，还能评估患者是否适合腔内治疗，测量相关参数帮助选择适合的人工血管支架。
介入治疗早期对该病的治疗主要以控制血压、阶段性控制饮食、抗凝等保守治疗为主。
自发孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略（全文）自发孤立性肠系膜上动脉夹层(Spontaneous Isolated Dissection of the Superior Mesenteric Artery，SIDSM)是指发生于肠系膜上动脉的孤立夹层，不伴腹主动脉夹层。
另外创伤性和医源性所致的肠系膜上动脉夹层也不包括在内。
SIDSM属少见病，但随着影像技术（CT、MRI）的发展和广泛应用，报道逐年增多。
目前SIDSM的病因及发病机理不甚清楚。
SIDSMA多发生在肠系膜上动脉弧弓部，因此，有学者从血液动力学的角度来阐述其发生机理：肠系膜上动脉分为3段，即肠系膜根部起始段、弧弓部和胰腺后段。
起始段活动度大，而胰腺后段相对固定，活动度小。
因此肠系膜上动脉弧弓部在血流冲击时承受较大的机械应力，易发生动脉夹层。
一、临床表现SIDSM临床表现分为无症状性SIDSM和有症状性SIDSM。
临床症状主要有腹痛（部分患者有腰痛、背痛），恶心、呕吐等。
引起的腹痛原因有①肠道缺血和坏死，严重者出现腹膜炎。
②夹层假腔压力高、肠系膜上动脉夹层周围炎症致内脏神经丛受刺激。
③夹层增大形成动脉瘤样改变，压迫或刺激内脏神经丛。
可以看出腹痛并不一定表示肠道缺血、坏死，了解这一点这对病情的判断和治疗策略的制定有重要意义。
二、分型从影像学（CT/MRI增强扫描和DSA）上来看,SIDSM表现多样，对其进行分型对夹层危险程度的判断、治疗措施的选择具有重要意义。
目前最为常用的分型方法是2007年Sakamoto 提出的分型。
共分四型，Ⅰ型：夹层为开放的假腔，有入口和出口。
Ⅱ型：夹层呈死胡同形(cul－de－sac)假腔，有入口无出口。
Ⅲ型：夹层假腔血栓形成伴溃疡样突起（ulcer like projection，ULP）。
Ⅳ型：夹层假腔完全血栓形成，不伴ULP 。
Sakamoto分型虽然最为常用，但该分型法没考虑到肠系膜上动脉真腔是否受压狭窄或闭塞、是否有血栓形成而造成肠道缺血，夹层假腔是否有动脉瘤样改变等。
