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・临床经验・自发性孤立性肠系膜上动脉夹层治疗策略的选择李文毅 金毕 贾俊亚 郑鸿 自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｓｏｌａｔｅｄｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＩＳＭＡＤ）是指不合并主动脉夹层，而单独出现的肠系膜上动脉夹层。
ＳＩＳＭＡＤ是一种较少见的血管外科疾病［１］。
由于临床症状和生化检查一般无特异性，早期诊断困难。
随着影像学技术的发展，有关该病的报道逐渐增加，但关于该病的治疗至今仍无一致的意见。
本文总结并分析了武汉协和医院２００８～２０１０年收治的６例ＳＩＳＭＡＤ患者临床特点及诊疗过程，并回顾了相关文献，在前人经验的基础上，提出该病的诊断和治疗的原则。
一、资料与方法１畅一般资料：入选患者为我院２００８年１０月至２０１０年７月收治的６例ＳＩＳＭＡＤ患者，均为男性，年龄４０～６５岁，平均年龄４８岁。
首发症状均为突发性中上腹持续性疼痛，其中２例患者伴有腰背部酸胀不适，３例出现恶心、呕吐，其中腹痛发作至入院时间最长为３ｄ。
按照腹痛的ＶＡＳ疼痛评分标准（０～３分：有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；４～６分：疼痛影响患者休息；７～１０分：疼痛难以忍受，影响食欲、睡眠）１例患者５分，其余均在７～１０分。
２例有高血压病史，３例有吸烟史。
所有患者均无明显的腹膜炎体征，生化检查、出凝血时间未见明显异常。
所有患者均通过ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）明确诊断（图１～３），ＣＴＡ表现为肠系膜上动脉（ｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙ，ＳＭＡ）增粗、真假双腔形成、动脉真腔变细并可见内膜瓣影、假腔形成血栓等。
所有患者均未发现主动脉夹层存在的证据。
２畅治疗方法：患者明确诊断后立即给予肝素抗凝、前列地尔扩管以及禁食、肠外营养支持、镇痛等对症治疗。
在治疗过程中，密切观察患者腹部体征、ＶＡＳ疼痛评分、有无餐后痛。
据报道，本病具有一定的自限性，一般情况下１周内临床症状可以缓解［２］，所以我们在治疗过程中以１周为一个治疗周期。
【介入治疗】肠系膜上动脉夹层动脉瘤的诊断与介入治疗肠系膜上动脉夹层动脉瘤在临床上少见，缺乏特异性的早期症状和体征，故容易漏诊或错诊，任其发展都可能导致小肠缺血、坏死、动脉瘤破裂，严重威胁患者生命。
因此早发现、早治疗是降低病死率的关键。
病因目前对于孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤发生的原因并不明确，文献报道可能与高血压病、血管壁发育异常、血管炎以及创伤性血管损伤有关。
肠系膜上动脉夹层动脉瘤分为真性和假性动脉瘤，真性动脉瘤是因为动脉壁发育异常、动脉粥样硬化等因素造成的，而假性动脉瘤通常发生在胰腺炎、外伤后。
目前对于孤立性肠系膜上动脉夹层动脉瘤发生的原因并不明确，文献报道可能与高血压病、血管壁发育异常、血管炎以及创伤性血管损伤有关。
肠系膜上动脉夹层动脉瘤分为真性和假性动脉瘤，真性动脉瘤是因为动脉壁发育异常、动脉粥样硬化等因素造成的，而假性动脉瘤通常发生在胰腺炎、外伤后。
临床表现肠系膜上动脉夹层动脉瘤首发症状常表现为急性剧烈腹痛，主要是由于夹层病变使肠系膜上动脉真腔受压、肠道缺血所致；其次是因为夹层形成过程中动脉撕裂及炎症反应刺激了腹腔神经丛。
肠系膜上动脉夹层动脉瘤的典型临床症状有腹痛、恶心、呕吐、胃肠道出血等。
辅助检查血管增强CT（CTA）提示肠系膜上动脉呈双腔结构或存在内膜片，则可明确诊断；此外，CTA还可观察夹层累及范围、真腔形态及肠管有无增厚、水肿等坏死征象，同时还可观察是否存在腹腔其他脏器的病变，便于急腹症的鉴别诊断。
减影血管造影（DSA）在显示夹层真假腔结构及分支血运方面优于CTA，但因有创及操作复杂而不作为首选的诊断方法。
（图A和图B是肠系膜上动脉夹层CT增强和CTA）。
诊断肠系膜上动脉夹层动脉瘤的诊断主要根据临床症状和影像学检查，常用的检查方法有CT、磁共振、DSA。
影像学检查不仅能明确诊断，还能评估患者是否适合腔内治疗，测量相关参数帮助选择适合的人工血管支架。
介入治疗早期对该病的治疗主要以控制血压、阶段性控制饮食、抗凝等保守治疗为主。
自发孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略（全文）自发孤立性肠系膜上动脉夹层(Spontaneous Isolated Dissection of the Superior Mesenteric Artery，SIDSM)是指发生于肠系膜上动脉的孤立夹层，不伴腹主动脉夹层。
另外创伤性和医源性所致的肠系膜上动脉夹层也不包括在内。
SIDSM属少见病，但随着影像技术（CT、MRI）的发展和广泛应用，报道逐年增多。
目前SIDSM的病因及发病机理不甚清楚。
SIDSMA多发生在肠系膜上动脉弧弓部，因此，有学者从血液动力学的角度来阐述其发生机理：肠系膜上动脉分为3段，即肠系膜根部起始段、弧弓部和胰腺后段。
起始段活动度大，而胰腺后段相对固定，活动度小。
因此肠系膜上动脉弧弓部在血流冲击时承受较大的机械应力，易发生动脉夹层。
一、临床表现SIDSM临床表现分为无症状性SIDSM和有症状性SIDSM。
临床症状主要有腹痛（部分患者有腰痛、背痛），恶心、呕吐等。
引起的腹痛原因有①肠道缺血和坏死，严重者出现腹膜炎。
②夹层假腔压力高、肠系膜上动脉夹层周围炎症致内脏神经丛受刺激。
③夹层增大形成动脉瘤样改变，压迫或刺激内脏神经丛。
可以看出腹痛并不一定表示肠道缺血、坏死，了解这一点这对病情的判断和治疗策略的制定有重要意义。
二、分型从影像学（CT/MRI增强扫描和DSA）上来看,SIDSM表现多样，对其进行分型对夹层危险程度的判断、治疗措施的选择具有重要意义。
目前最为常用的分型方法是2007年Sakamoto 提出的分型。
共分四型，Ⅰ型：夹层为开放的假腔，有入口和出口。
Ⅱ型：夹层呈死胡同形(cul－de－sac)假腔，有入口无出口。
Ⅲ型：夹层假腔血栓形成伴溃疡样突起（ulcer like projection，ULP）。
Ⅳ型：夹层假腔完全血栓形成，不伴ULP 。
Sakamoto分型虽然最为常用，但该分型法没考虑到肠系膜上动脉真腔是否受压狭窄或闭塞、是否有血栓形成而造成肠道缺血，夹层假腔是否有动脉瘤样改变等。
2022肠系膜上动脉夹层要点（全文）年仅44岁的李先生因腹痛至医院就诊，平素患有1级高血压，轻度肥胖，无烟酒史，起初自认为是普通胃肠炎，然而由于腹痛反复发作，经过医师详细检查（腹部增强CT）诊断为“孤立性肠系膜上动脉夹层，动脉瘤并假腔血栓形成”，经过梨园心血管临床医学中心心内科、血管外科讨论，考虑目前夹层假性动脉瘤形成，真腔严重受压，病变段长，有行腔内治疗适应症，于2022.01.11 在局麻下行肠系膜上动脉支架植入术（覆膜支架和裸支架各一枚）。
术后患者恢复顺利，1周后出院。
孤立性肠系膜上动脉夹层（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是指单纯发生于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的夹层，是一种肠系膜上动脉因内源性或外源性原因导致血管内膜及中膜受损破裂，血液冲击血管裂口进入动脉壁内从而形成夹层。
“孤立”指未累及腹主动脉、肾动脉的夹层。
ISMAD的发病机制目前尚不明确，可能与遗传因素有关，可能的危险因素包括：1.中年男性，常年吸烟；2.高血压、高血脂、动脉粥样硬化；3.外伤；4.肌纤维发育不良、动脉囊中膜坏死、结缔组织病；5.肠系膜上动脉与腹主动脉夹角较大（正常40-60°）,腹腔干起始部狭窄，腹腔干与腹主动脉夹角呈钝角。
有研究显示高血压和吸烟可能与ISMAD有关，但仍存在争议。
有学者推测马凡（Marfan）综合征、埃莱尔-当洛（Ehlers-Danlos）综合征等遗传性疾病可能与ISMAD有关，但临床证据不足有学者提出“剪切应力损伤”学说，即SMA起始段走行于胰腺后方，并被周围组织包裹，位置相对固定，而远端则向下弯折走行于肠系膜内，二者移行部位弯曲程度大，且可随体位和活动出现相对位移，计算机模拟血流动力学研究显示SMA弯曲部位前壁由于血流方向突然改变而承受异常应力，产生的剪切应力损伤血管内膜，导致夹层的发生。
肠系膜上动脉夹层的护理常规【相关知识】肠系膜上动脉 (Superior mesentericartery ，SMA )夹层系动脉腔内的血液渗入动脉壁中层与外层之间形成夹层血肿，沿动脉壁延伸剥离导致血管严重损害的一种急症，是临床上少见的疾病，自1947 年Bauersfeld 发现第1例以来，近年来临床上报道逐年增多。
【治疗原则】除了出现肠道缺血坏死和 SMA 破裂者需要立即行开放手术外，其余患者均给予保守治疗。
经保守治疗后腹痛不缓解或C T A 提示夹层范围进展等情况时，给予腔内介入治疗。
对于解剖条件不适合或腔内治疗失败的患者，可考虑开放性手术治疗。
一、保守治疗1. 禁食水，必要时行胃肠减压，液体支持，密切观察病情变化及对症止痛处理。
2. 合并高血压者控制血压到合理的水平(130/80 mmHg 以下)。
3. 同时皮下注射低分子肝素钙注射液抗凝治疗，待病情平稳后，改用口服华法林抗凝(控制I NR 达到2～3)治疗，及口服阿司匹林100mg/d，防止血栓形成导致S MA 狭窄，也有应用抗血小板治疗者，避免肠系膜上动脉主干真腔及分支动脉继发血栓形成。
二、腔内支架治疗采用 Seldinger 技术常规穿刺股动脉，常规行腹腔干、肠系膜上下动脉造影。
根据造影结果,评价夹层部位、程度及肠道血供情况，导丝导管交换引入导引导管，送入支架,在狭窄处释放,再次造影，观察支架扩张、局部血流、周围分支动脉情况。
术后长期口服氯吡格雷(波立维)抗血小板治疗。
三、手术治疗常用术式包括：1. 腹主动脉-肠系膜上动脉旁路转流术2. 动脉内膜切除+补片成形术3. 切除已明确坏死的肠管【护理】一、术前护理（一）术前评估1. 健康史和相关因素（1）有无家族史（2）生活方式：吸烟，饮酒史（3）年龄、职业、体重、营养状况、排便情况（4）过去史:近期手术，目前用药情况（高血压，糖尿病，心脏疾病血管疾病；呼吸系统疾病）（5）活动耐力和自理能力（6）腹痛情况（7）全身皮肤黏膜情况（8）心理和社会支持状况（认知程度，心理承受程度和社会支持系统）2. 专科症状体征（1）生命体征（2）腹痛的部位，性质，时间和程度，有无休克症状及血液的异常。
Journal of China-Japan Friendship Hospital,2020Oct,Vol.34,No.5中日友好医院学报2020年第34卷第5期313自发孤立性肠系膜上动脉夹层2例杨开来（中日友好B■院急诊科，北京100029）患者1.男性.41岁。
2020年5月22日因“上腹痛4h”急诊就诊。
患者4h前无明显诱因出现突发上腹部疼痛.以上腹稍偏左为著，痛处大致固定，持续存在，伴恶心，自行催吐后疼痛缓解，饮水后疼痛再次出现，不伴腹泻、发热，无胸闷心慌气短。
入院査血常规：白细胞总数9.74x109/L,中性粒细胞总数7.88x109/L,N%80.9%,淋巴细胞百分数14.9%;凝血六项：D-Dimer0.99mg/L.PT12.8s。
既往高尿酸血症5年，高脂血症5年。
人院后急诊腹主动脉CTA报：肠系膜上动脉主干（空肠动脉发出后层面）至左、右结肠动脉主干见双腔影像.考虑动脉夹层形成（图1,见封三）。
诊断：（1）腹痛、肠系膜上动脉中远端夹层；（2）髙尿酸血症；（3）高脂血症。
入院后予禁食水，静脉营养及低分子肝素抗凝治疗。
血管外科会诊：腹痛症状基本缓解，可继续目前治疗,2周后复査CTA0患者治疗3d后症状好转，腹痛症状缓解，停抗凝Id后无不适主诉，准许出院，门诊复査。
出院医嘱：（1）心脏血管外科门诊随诊。
（2）休息，避免过度活动，流食。
（3）症状变化，及时就诊。
预后随访：电话随访患者，患者出院后一般情况好，良好控制血压后未再出现腹痛，定期门诊复査。
患者2,男性，50岁。
2020年5月24日因“上腹痛Id”急诊就诊。
患者Id前较多进食后出现腹痛，伴后腰部疼痛，无恶心、呕吐，无发热、胸闷、胸痛、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，我院急诊血常规白细胞总数9.74X107L,淋巴细胞总数0.62x109/L,N%86%,肌ffF72.7|imol/L,凝血六项:D-Dimer0.22mg/L,PT14s o既往高血压、慢性胃炎、十二指肠球炎病史。
标题：肠系膜上动脉夹层的分型咱们来聊聊一个听起来可能有点绕口，但其实挺重要的医学话题——肠系膜上动脉夹层。
这玩意儿就像是给肠道供血的水管出了点问题，要是不搞清楚它的毛病，治疗起来可就麻烦了。
今天咱们就来分个类，看看这个病是怎么一回事。
首先，得明白肠系膜上动脉是啥。
简单来说，它就是给小肠和大肠前面一部分提供血液的主要管道。
要是这条管道出了问题，那肠道可就遭殃了。
现在咱们来看看肠系膜上动脉夹层有哪些类型。
这就像是分辨苹果的种类一样，虽然都是苹果，但品种不同，味道和用途也不一样。
第一种，叫做急性闭塞型。
这种类型的夹层就像是路上突然冒出的大坑，车辆（血液）一下子过不去了，导致交通（血液循环）瘫痪。
这种情况通常来得快，症状重，需要紧急处理。
第二种，是慢性狭窄型。
这种情况就像是道路慢慢变窄，车子还能走，但越来越难通过。
患者的肠道可能会逐渐适应这种缺血状态，但时间长了还是会出问题。
第三种，是间歇性梗阻型。
这就像是路上时不时有施工，有时候车流顺畅，有时候又堵得厉害。
这种情况下，患者的症状可能会时好时坏，让人摸不着头脑。
第四种，是无症状型。
这种情况就像是路上的小石子，虽然存在，但对车辆通行影响不大。
这类患者可能检查时偶然发现夹层，但并没有明显的不适。
了解了这些类型后，医生就能根据患者的具体情况，像是选择合适的工具箱里的工具一样，选择最合适的治疗方案。
不管是要动手术修路，还是用药物维持路况，关键是要对症下药。
总之啊，肠系膜上动脉夹层虽然听起来复杂，但只要我们把它分门别类，就能更好地理解它，对付它。
就像是识别各种蔬菜，知道它们的品种和特性，才能做出好吃的菜。
对于医生来说，了解这些类型，就像是掌握了一把打开健康之门的钥匙。
原发性肠系膜上动脉夹层的多层螺旋CT征象分析韩礼良;毛永征;刘金萍【摘要】目的探讨原发性肠系膜上动脉夹层(PDSMA)的多层螺旋CT(MSCT)征象,以提高对该病的诊断水平.方法回顾性分析经临床确诊的18例PDSMA的MSCT 资料.结果 MSCT显示肠系膜上动脉管径增粗18例、夹层真假腔18例、内膜瓣17例、假腔内血栓12例、动脉瘤样突起9例、管壁模糊8例.假腔近端距SMA 开口0.5 ～ 5.5cm;假腔长度1.0～5.5cm;假腔宽度0.5～ 1.5cm.内膜破口距SMA 开口距离1.2～6.0cm.结论 MSCT对于诊断PDSMA具有重要价值.【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2016(006)013【总页数】4页(P178-181)【关键词】动脉夹层;肠系膜上动脉;血管成像;体层摄影术,X线计算机【作者】韩礼良;毛永征;刘金萍【作者单位】河南省桐柏县人民医院CT/MR科,河南桐柏474750;清华大学玉泉医院影像科,北京100040;河南省桐柏县人民医院CT/MR科,河南桐柏474750【正文语种】中文【中图分类】R657.2随着多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）在临床上的广泛应用，肠系膜上动脉夹层的案例报道逐渐增多，但多为主动脉夹层累及肠系膜上动脉。
原发性肠系膜上动脉夹层（primary dissection of the superior mesenteric artery，PDSMA）相对少见[1-2]，文献报道较少，常被漏诊或误诊。
本文回顾性分析12例PDSMA的临床及影像学资料，探讨MSCT在诊断PDSMA中的价值。
1.1 一般资料本组18例，男16例，女2例。
年龄24～83岁，平均年龄56.5岁。
所有患者均行腹部常规平扫及增强扫描。
临床表现主要为腹痛、腹胀、厌食、恶心、呕吐。
其中12例长期吸烟史，合并高血压10例、胰腺炎2例、糖尿病2例、腹部肿瘤1例，不明原因1例。
