2016年广东省新版病案首页(综合医院版)

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n 份病案首页填报的必填项目之和占n 份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：主要诊断选择正确率=检查出院病案总数正确的病案数病案首页主要诊断选择×100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。

计算公式：主要手术及操作选择正确率=院病案总数检查有手术及操作的出确的病案数主要手术及操作选择正×100%意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：其他诊断填写完整正确率=检查出院病案总数的病案数其他诊断填写完整正确 ×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs ）客观准确的重要数据。

其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

五、主要诊断编码正确率定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：主要诊断编码正确率=检查出院病案总数案数主要诊断编码正确的病×100%意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。

医疗机构 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。

附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。

机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。

卫生机构（组织）例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

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篇一:2016版病案首页模板2016年病案首页接口标准定义国家医疗数据中心病案首页上报系统数据对接接口标准发布日期：2016年1月18日本文档使用对象：医院软件开发及相关人员目录数据对接接口标准......................................................... .............................................1 一、住院病案首页数据采集接口标准......................................................... ...........4 1. 病案首页数据库结构............................................................. ..........................4 2. 数据元值域代码表............................................................. . (17)RC001 性别值域代码表........................................................... .................................... 17 RC002 婚姻状况代码表........................................................... .................................... 17 RC003 职业代码表........................................................... ............................................ 18 RC004 入院时情况代码表........................................................... ................................ 18 RC005 出院情况代码表........................................................... .................................... 18 RC006 过敏源代码表........................................................... ........................................ 18 RC007 血液学检查结果代码表........................................................... ........................ 19 RC008 诊断符合情况代码表........................................................... ............................ 19 RC009 诊断依据代码表...........................................................度代码表............................................................................................... 20 RC011 病案质量代码表............................................................................................... 20 RC012 手术/操作体表部位代码表........................................................... ................... 21 RC013 麻醉方式代码表........................................................... .................................... 22 RC014 切口愈合等级代码表........................................................... ............................ 23 RC015 重症监护室代码表........................................................... ................................ 23 RC016 判断代码表........................................................... ............................................ 24 RC017 随诊判断代码表........................................................... .................................... 24 RC018 输血反应代码表...........................................................式代码表............................................................................................... 25 RC023 科别代码表（《医疗机构诊疗科目名录》） (25)RC024 麻醉分级代码表........................................................... .................................... 29 RC025 手术患者类型代码表........................................................... ............................ 30 RC026 入院途径代码表........................................................... (31)RC027 入院病情代码表........................................................... .................................... 31 RC028 出院31天内再住院计划代码表......................................................... ............ 31 RC029 手术级别代码表........................................................... .................................... 31 RC030 ABO血型代码表............................................................................................... 31 RC031 Rh血型代码表......................................................... ......................................... 32 RC032 医疗付费方式代码表........................................................... ............................ 32 RC033 联系人关系代码表........................................................... .. (32)二、数据对接接口校验规则......................................................... .........................33 1. 基本要求：......................................................... ............................................33 2. 接口标准要求：......................................................... ....................................33 附件一相关字段要求......................................................... .....................................39 1. 参与完整度计算............................................................. .. (39)参与完整度计算（83个采集项）：....................................................... ..................... 39 条件性参与完整度计算：......................................................... (41)附件二ICD编码对应原则......................................................... .. (46)一、住院病案首页数据采集接口标准1. 病案首页数据库结构(注意：一般情况下，下表中凡医院实际存在的数据均应上传)序号数据采集项字段名数据称类型建议不能为长度空上传时备注1. 医疗机构代码P900 字符22 是指医疗机构执业许可证上面的机构代码。

2016年病案首页填写规范文件2016年的病案首页填写规范那可挺重要的呢。

一、基本信息部分。

1. 患者身份识别。

姓名得写准确，可不能写错字或者搞混同音字。

就像你叫张三，不能写成张山，不然谁知道到底是谁的病案呀。

身份证号也得好好填，这可是确定患者身份的重要标识，就像每个人的专属密码一样。

2. 性别。

男就是男，女就是女，这个不能含糊。

别到时候填错了，那可就乱套了。

比如说本来是女患者，结果填成男的，这在后续的诊疗分析或者统计数据的时候，就可能会出现大问题。

3. 年龄。

要写清楚是岁还是月还是天。

如果是个小朋友，1岁2个月，就得准确写出来，不能只写1岁就完事儿了。

这就好比给人介绍孩子的年龄，得说全乎了。

4. 民族。

咱们国家有好多民族呢，该是什么民族就填什么民族。

这不仅是对患者文化背景的尊重，在一些研究或者统计民族相关疾病发病率的时候也很重要。

二、住院信息部分。

1. 入院时间。

得精确到分钟呢。

这就像是一场比赛开始的准确时间，2016年3月5日10时30分，就这么清楚地记录下来。

这样能准确知道患者是啥时候开始住院接受治疗的。

2. 出院时间。

同样精确到分钟。

要是出院时间没填对，可能会影响到计算住院天数，也会对费用结算之类的产生影响。

比如说本来3月10日15时出院，结果写成16时，这中间就有一个小时的差异。

3. 住院天数。

按照入院和出院时间准确计算。

这可是衡量患者住院长短的关键数据，对医院管理、医保报销等都有作用。

要是住院天数算错了，医保可能就会找医院麻烦，说怎么多算了或者少算了天数呢。

4. 入院途径。

是急诊入院、门诊入院还是从其他医院转过来的。

这就好比是你到一个地方的入口，不同的入口可能代表患者病情的紧急程度或者之前的诊疗情况。

急诊入院的患者可能病情更危急，需要医院更快地做出反应。

三、诊断信息部分。

1. 主要诊断。

这个可是重中之重。

它是患者本次住院最主要的病因。

比如说患者因为肺炎住院，那肺炎就是主要诊断。

不能把次要的病症当成主要诊断，就像一场戏有主角和配角，主要诊断就是主角，其他诊断是配角。

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）国卫办医发〔2016〕24号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网站下载）。

现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf国家卫生计生委办公厅2016年5月31日住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。

主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。

计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。

其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

2016年广东省新版病案首页（综合医院版）2016年广东省新版病案首页(综合医院版)医疗机构紫金县蓝塘中心卫生院 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：（）住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别 ( ) 1.男 2.女出生日期年月日年龄 (Y/M/D)国籍民族新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省市县(区) 籍贯省(区.市) 市身份证号职业婚姻 () 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省市县(区) 电话邮编户口地址省市县(区) 邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径 () 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他病人来源入院时间年月日时入院科别病房转科科别转科1. 年月日时转科 2. 年月日时转科 3. 年月日时转科出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码门（急）诊医生出院诊断疾病编码入院病情有临床未确定情况不明无主要诊断：其他诊断：病例分型（）A一般 B急 C疑难 D危重临床路径病例（） 1.是 2.否抢救次成功次损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：病药物过敏（）1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检（）1.是 2.否血型（）1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh （） 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量（） 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及手术及操作名称手术手术及操作医师口择期麻醉麻手术及操作日期级别术者Ⅰ助Ⅱ助/愈合手术方式醉医师操作编码///////离院方式（） 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划（） 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。

1、新版首页收费代码及说明项目代码说明住院费用（元）：自付金额：01.综合医疗服务类： 1 各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用（1）一般医疗服务费：11 包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

中医辨证论治费：111 参照《全国医疗服务价格项目规范》新增和修订项目（2007年）执行中医辨证论治会诊费：112（2）一般治疗操作费：12 包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用（3）护理费：13 等级护理费用及专项护理费用（4）其他费用：14 病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等2.诊断类： 2 用于诊断的医疗服务项目发生的费用（5）病理诊断费：21 病理学有关检查项目费用（6）实验室诊断费：22 各项实验室检验费用（7）影像学诊断费：23 透视、造影、CT、磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费用（8）临床诊断项目费：24 包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用3.治疗类： 3（9）非手术治疗项目费：31 无创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。

临床物理治疗费：311 利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

（10）手术治疗费：32 有创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

麻醉费：321手术费：3224.康复类： 4 康复治疗产生的费用。

包括康复评定和治疗。

（11）康复费：415.中医类（中医和民族医医疗服务） 5 利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用（12）中医诊断：51 参照《非营利性服务机构医疗服务价格》中第四部分“中医及民族医诊疗类”（13）中医治疗：52中医外治: 521中医骨伤: 522新版首页收费代码及说明针刺与灸法: 523 参照《非营利性服务机构医疗服务价格》中第四部分“中医及民族医诊疗类”中医推拿治疗: 524中医肛肠治疗: 525中医特殊治疗：526（14）中医其他: 53中药特殊调配加工：531辨证施膳：5326.西药类： 6 包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

医疗机构 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。

附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。

机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。

卫生机构（组织）例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。