病案首页填写规范与质控2016

病案首页填写规范与质控要求引言病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。

病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRGs) ，医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。

举个例子：病案首页疾病诊断的主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症ICU超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理，DRG的权重上不去，相应的点数也得不到，医保付费时将会导致医院极大的亏损。

1基本要求1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

2年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。

病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。

准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。

本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。

2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。

2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。

填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。

2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。

填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。

2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。

填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。

2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。

填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。

3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。

3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。

3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。

病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。

为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。

在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。

一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。

2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。

3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。

其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。

4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。

对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。

5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。

这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。

二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。

这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。

2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。

对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。

3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。

住院病案首页填写与质控(1)住院病案首页填写与质控住院病案首页是病案管理中最重要的部分之一，它的填写质量直接影响到医疗质量的提高和医疗效果的改善。

因此，对于住院病案首页的填写，需要进行严格的质控。

一、住院病案首页的填写要点1. 住院病案首页的填写时间应为病人住院的第一天，不得拖延。

2. 填写住院病案首页的人员必须保证资格合法，如医生必须具有执业资格。

3. 首页必须填写真实、完整、准确的内容，不得造假、误填或漏填。

4. 按照统一的规范和规定填写，不得任意改动或省略。

5. 填写内容应当尽可能详实，特别是病人的基本情况和住院原因等信息，以便于医生对病人的情况进行综合评估和治疗。

6. 在书写时要规范、清晰，字迹工整，切勿涂改、乱涂乱画或使用不清的字体。

7. 部门、科室、负责人等项必须填写正确并鲜明，以免信息传递出错和查找时的困难。

二、住院病案首页填写的内容1. 病案索引号：病案管理的基本依据，需与病历、医嘱等相关文书一致。

2. 住院日期和出院日期：即入院和出院的具体时间，时间的准确填写对于医疗质量的提高和统计病种、病例数量等有着重要的作用。

3. 个人基本情况：包括病人的姓名、性别、年龄、婚姻状况及职业等，这些基本信息都是后期管理和统计的重要依据。

4. 诊断信息：诊断信息是住院病案首页的核心内容，必须准确、完整、详实的记录主要及次要诊断、病因、临床分型及临床表现。

5. 治疗措施：记录住院期间的治疗方案、治疗工具等，尤其是手术、特殊治疗及药物的使用。

这些信息有利于医学工作者对病人治疗状况进行评估和总结，对于病人的治疗效果也有着重要的作用。

6. 饮食、病情及护理记录：包括病人的饮食、生命体征、病情动态、护理情况等。

三、住院病案首页的质控1. 病案管理部门可以设立专门机构或专人负责对住院病案首页的填写进行审核、统计和质控。

2. 对于存在不合规、不完整和不准确的首页，需要及时纠正和完善，并给予相应的通报和惩罚。

3. 病案管理部门可以向第三方机构提供质量审核的服务，对于审核结果不合格的首页，病案管理部门需进一步完善。

住院病案首页填写与质控(一)住院病案首页是住院患者的第一篇病案资料，是患者与医疗机构之间的桥梁，也是医院对病人进行诊治、医疗费用结算和管理的基础。

因此，住院病案首页的填写和质控非常重要。

下面从三个方面进行探讨。

一、住院病案首页的填写1.基本信息的填写：首先，需准确填写患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等，确保信息的真实性和准确性。

此外，在病例号和入院日期等处也需要填写正确的信息，避免出现错误。

2.入院诊断的填写：入院诊断是病案首页中的核心部分。

医生需根据患者所表现出的症状和病情特征认真分析，确诊疾病后填写入院诊断，不可随便填写。

同时，若出现多种疾病，需按照急、危、重的原则进行标识和排序。

3.填写病史和治疗经过：住院病案首页的填写还需包括详细的病史和治疗经过。

医生需认真询问患者的既往病史，包括病程、频率、持续时间等，以及目前用药情况等，标注在相应的栏目中。

同时，还需记录患者的治疗经过，包括用药、检查等情况。

二、住院病案首页的质控住院病案首页的质控主要是针对填写的内容进行考核和监督，确保填写的内容规范、准确和符合法律法规要求，最大程度地减少病案首页填写过程中的误差。

1.审核和纠正：医院质量管理部门应对住院病案首页进行审核，发现问题及时纠正，并将审核结果及时反馈医疗部门，通过内部培训等方式提高医生填写病案首页的质量。

2.统计和分析：医院需要将住院病案首页的信息进行统计和分析。

通过统计分析，可以及时发现并纠正住院病案首页填写中可能出现的问题，从而不断提高质量。

3.完善和更新：随着医疗技术的不断发展，住院病案首页的内容也需要不断完善和更新。

医院可以制定相关工作规范和标准，定期对住院病案首页的内容进行修订和更新。

三、住院病案首页的重要性住院病案首页是医院管理和患者赔偿救济的重要依据，是医疗机构与患者交流沟通的重要桥梁。

正确的住院病案首页可以为患者提供科学和全面的治疗方案，也是医疗机构进行医疗费用结算和管理的基础。

2016年病案首页填写规范文件2016年的病案首页填写规范那可挺重要的呢。

一、基本信息部分。

1. 患者身份识别。

姓名得写准确，可不能写错字或者搞混同音字。

就像你叫张三，不能写成张山，不然谁知道到底是谁的病案呀。

身份证号也得好好填，这可是确定患者身份的重要标识，就像每个人的专属密码一样。

2. 性别。

男就是男，女就是女，这个不能含糊。

别到时候填错了，那可就乱套了。

比如说本来是女患者，结果填成男的，这在后续的诊疗分析或者统计数据的时候，就可能会出现大问题。

3. 年龄。

要写清楚是岁还是月还是天。

如果是个小朋友，1岁2个月，就得准确写出来，不能只写1岁就完事儿了。

这就好比给人介绍孩子的年龄，得说全乎了。

4. 民族。

咱们国家有好多民族呢，该是什么民族就填什么民族。

这不仅是对患者文化背景的尊重，在一些研究或者统计民族相关疾病发病率的时候也很重要。

二、住院信息部分。

1. 入院时间。

得精确到分钟呢。

这就像是一场比赛开始的准确时间，2016年3月5日10时30分，就这么清楚地记录下来。

这样能准确知道患者是啥时候开始住院接受治疗的。

2. 出院时间。

同样精确到分钟。

要是出院时间没填对，可能会影响到计算住院天数，也会对费用结算之类的产生影响。

比如说本来3月10日15时出院，结果写成16时，这中间就有一个小时的差异。

3. 住院天数。

按照入院和出院时间准确计算。

这可是衡量患者住院长短的关键数据，对医院管理、医保报销等都有作用。

要是住院天数算错了，医保可能就会找医院麻烦，说怎么多算了或者少算了天数呢。

4. 入院途径。

是急诊入院、门诊入院还是从其他医院转过来的。

这就好比是你到一个地方的入口，不同的入口可能代表患者病情的紧急程度或者之前的诊疗情况。

急诊入院的患者可能病情更危急，需要医院更快地做出反应。

三、诊断信息部分。

1. 主要诊断。

这个可是重中之重。

它是患者本次住院最主要的病因。

比如说患者因为肺炎住院，那肺炎就是主要诊断。

不能把次要的病症当成主要诊断，就像一场戏有主角和配角，主要诊断就是主角，其他诊断是配角。