妊娠合并糖尿病诊治妊娠合并糖尿病诊治摘要：妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一，它包括孕前患有糖尿病者，妊娠时患有糖尿病称之为糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)。
尽管大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复正常，但产后追访发现GDM者将来患糖尿病机会增加。
近年来，随着国内学者对GDM认识的提高，重视孕期糖尿病的筛查，使得该病检出率明显提高。
妊娠期及时诊断GDM，加以管理不仅能减少妊娠期母儿合并症，也能够降低将来糖尿病的发生率。
关键词：妊娠糖尿病合并症治疗课前问答：妊娠期糖尿病（GDM）的高危人群有哪些？妊娠糖尿病和糖尿病妊娠对妊娠分别有何影响？妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一，它包括孕前患有糖尿病者妊娠，称之为糖尿病合并妊娠以及妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)，后者是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的90%左右。
1964年，O’Sullivan和Mahanz首次对该病进行描述，并提出孕期口服葡萄糖耐量试验结果与孕妇将来是否并发II型糖尿病密切相关。
1979年世界卫生组织将该病列为糖尿病的一个独立类型。
GDM的发病种族间存在明显差异，同时各学者采用的诊断方法、标准尚未完全统一，各国报道的发病率相差悬殊，约为1.5%~8.3%，美国GDM的发病率为4%。
近年来，随着国内学者对GDM认识的提高，重视孕期糖尿病的筛查，使得该病检出率明显提高，我院近3年妊娠合并糖尿病发病率高达2.99%，其中以GDM为多见。
尽管大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复正常，但产后追访发现GDM者将来患糖尿病机会增加。
所以，妊娠期及时诊断GDM，加以管理不仅能减少妊娠期母儿合并症，也能够降低将来糖尿病的发生率。
妊娠合并糖尿病的诊断近年来，妊娠合并糖尿病母儿预后有了明显改善，但是，如果妊娠期不能及时对糖尿病作出诊断、严格控制孕妇血糖，母儿合并症仍较高。
所以，孕期及早、正确诊断妊娠合并糖尿病并进行恰当处理十分重要。
（一）GDM的诊断多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊。
目前，国际上GDM筛查、确断的方法以及标准尚不统一。
临床上最广泛应用的GDM筛查方法为50克葡萄糖负荷试验（简称50g糖筛查）。
1. GDM的筛查时间及方法由于妊娠期内分泌的变化所引起的机体糖代谢紊乱，主要发生在妊娠中、晚期，孕32~34周达高峰，所以，孕期GDM的常规筛查时间定在妊娠24~28周，异常者立即行OGTT以便及时对GDM做出诊断并进行治疗。
方法：随机口服50克葡萄糖，服糖后1小时抽取静脉血，血糖达到或超过7.8mmol/L(140mg/L)，视为异常。
如果该次糖筛查正常但又有糖尿病高危因素存在，应该在妊娠32~34周再复查。
对具有多饮、多食、多尿者以及早孕期尿糖反复阳性等糖尿病高危因素者，在首次孕期检查进行血糖筛查，以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。
妊娠早期诊断出的GDM者，应高度怀疑为孕前漏诊的糖尿病患者，可借助产后血糖检查加以鉴别。
2. OGTT试验50g糖筛查1小时血糖37.8mmol/L而<11.2mmol/L的孕妇，需进一步做75gOGTT，明确GDM的诊断。
OGTT前3天正常饮食，碳水化合物在150~200g以上，禁食8~14小时后查空腹血糖（FBG），然后行OGTT。
如果糖筛查1小时血糖311.1mmol/L，60%以上的孕妇患有GDM，且常伴有空腹血糖异常，所以，这部分孕妇应首先复查空腹血糖（FBG），两次FBG35.8mmol/L，即可确诊为GDM，而不需要再行OGTT。
空腹血糖正常者，应进一步做OGTT检查。
3. GDM的诊断及分类妊娠期两次或两次以上FBG35.8mmol/L，或者OGTT四项值中两项达到或超过下述标准即可确诊为GDM。
OGTT空腹及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.5、10.6、9.2、8.1mmol/L。
OGTT四项值中任何一项达到或超过异常时，诊断为妊娠期糖耐量减低（GIGT）。
GDM分类：A1级：FBG<5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。
A2级经饮食控制，FBG35.8mmol/L，餐后2小时血糖36.7mmol/L，妊娠期需加用胰岛素控制血糖。
A1级GDM 者，母儿合并症较低，产后糖代谢异常能恢复正常。
A2级GDM 孕妇，母儿并发症的发生率较高，故妊娠期应重视孕妇及胎儿的监测，产后进行血糖追踪。
（二）糖尿病合并妊娠妊娠前糖尿病已确诊，所以，孕期诊断较容易。
非孕期糖尿病诊断采用1997年WHO推荐的75克葡萄糖耐量试验（OGTT）标准。
空腹以及口服75g葡萄糖后2小时血糖分别为7.0mmol/L (125mg/dl)、11.2mmol/L (200mg/dl)，任何一项达到上述标准可诊断为糖尿病；或者有多饮、多食、多尿及消瘦等自觉症状，随机血糖311.2mmol/L 也可确诊。
妊娠合并糖尿病母儿并发症糖尿病对孕妇和胎儿造成的影响与糖尿病病情程度、血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。
（一）GDM对孕妇及胎儿的影响GDM孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期，此时胎儿组织、器官已分化形成，所以GDM孕妇胎儿畸形及自然流产发生率并不增加，但妊娠早期诊断出的GDM，尤其伴FBG升高，其胎儿畸形及自然流产的发生率与孕前糖尿病合并妊娠者相近似。
GDM对母儿的影响主要因为孕妇高血糖持续通过胎盘到达胎儿体内，引起胎儿高血糖，刺激胎儿胰岛b细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，导致胎儿高胰岛素血症。
胎儿高胰岛素、高血糖可促进组织葡萄糖的利用，增加糖原合成，降低脂肪分解及促进蛋白质的合成，因此，胎儿生长加速导致巨大胎儿的形成。
胎儿代谢增加的同时机体耗氧增加，引起胎儿慢性缺氧。
1. 孕妇并发症：巨大儿是GDM孕妇最常见的并发症，其发生率高达15%~45%，而且与妊娠晚期血糖水平相关，GDM孕妇合并肥胖时巨大儿发生率进一步增加。
GDM引起的巨大儿，常表现为躯体发育的不对称，即腹围大于头围，以肩胛下和腹部皮下脂肪沉积增加为主，所以，肩难产机会相对增加。
孕期血糖控制不理想者，妊高征、羊水过多和感染的发生率也将增加。
2. 围产儿并发症：新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）：是新生儿期的严重并发症，其发生主要与孕妇血糖控制和终止妊娠的周数密切相关。
近年来研究表明：孕期血糖控制理想，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，新生儿极少发生RDS。
但是，孕期血糖未控制或控制不理想者，尤其因各种原因需要提早终止妊娠者，新生儿RDS发生率高。
新生儿低血糖：主要见于孕期血糖控制不佳者。
胎儿存在高胰岛素血症，出生后新生儿脱离了母体高血糖环境，因此，新生儿易出现反应性低血糖。
新生儿红细胞增多症、高胆红素血症、低钙血症等并发症也将会增加。
新生儿肥厚性心肌病：主要见于血糖控制不理想孕妇分娩的巨大儿。
超声心动检查显示心脏扩大、室间隔增厚、心肌肥厚。
仅少部分新生儿表现有呼吸困难，严重者将会发生心力衰竭。
多数新生儿的心脏扩大能够恢复正常。
近年来，重视了GDM孕妇血糖控制和孕期监测，新生儿上述并发症明显减少，妊娠晚期不明原因的胎死宫内已极少发生。
3. 远期并发症GDM孕妇产后5~16年，大约有17%~63%将发展为II型糖尿病；再次妊娠时GDM的复发率高达52%~69%，而且多发生于妊娠24周以前。
GDM孕妇子代患肥胖症和II型糖尿病的机会增加。
目前，关于糖尿病对子代智力发育的影响报道不一致。
（二）糖尿病合并妊娠对孕妇和胎儿影响妊娠前患有糖尿病者，糖尿病病程较长，病情程度相对较重，如果孕前及孕期血糖控制不满意或孕期未进行严密监测时，母儿并发症将明显增加。
1. 孕妇并发症自然流产：妊娠前及妊娠早期高血糖，将会影响胚胎的正常发育，导致胎儿畸形严重者胚胎停止发育，发生流产。
妊高征（PIH）：发生率为20%。
糖尿病病程长、伴微血管病变以及孕期血糖控制不佳者，PIH发生率明显增加，文献报道，糖尿病合并肾病时PIH发生率高达54%。
糖尿病孕妇一旦合并PIH，围产儿预后较差，所以，孕期应积极预防PIH的发生。
酮症酸中毒：发生率低，但对母儿造成的危害严重。
妊娠早期并发酮症酸中毒，将增加胎儿畸形的发生；妊娠中、晚期并发酮症酸中毒，将加重胎儿缺氧的程度，严重者导致胎死宫内，同时也影响胎儿神经系统的发育。
酮症酸中毒主要见于I型糖尿病合并妊娠者以及未能及时诊断、治疗的GDM患者。
胎儿宫内发育受限（Intrauterine growth restriction，IUGR）：主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。
妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用，另外，糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管也常伴发异常，导致胎儿宫内血流供应减少，影响胎儿发育。
羊水过多：原因不太清楚，可能与胎儿血糖水平高，导致高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。
胎儿畸形也是导致羊水过多的原因之一。
不伴有微血管病变的显性糖尿病孕妇，如果孕期血糖控制不满意，巨大儿的发生率也增加。
除上述并发症外，感染及早产明显高于正常孕妇。
2. 围产儿合并症胎儿畸形：发生率明显增加，主要与妊娠早期孕妇血糖水平密切相关，孕前将血糖控制到正常并维持妊娠早期血糖在正常范围者，胎儿畸形明显减少。
胎儿畸形是目前构成糖尿病孕妇围产儿死亡的主要原因。
除胎儿畸形外，前文所述的GDM围产儿的并发症，均有可能发生。
由于糖尿病合并妊娠者早产发生率相对较高，新生儿RDS发生将会明显增加。
近年来，重视了孕期血糖控制并加强孕期母儿监测，围产儿死亡已经明显下降，妊娠晚期不明原因的胎死宫内也极少发生。
孕期漏诊以及未接受治疗的糖尿病患者，妊娠晚期易并发胎儿窘迫，严重者出现胎死宫内。
孕妇合并酮症酸中毒时，胎死宫内发生率高达50%。
新生儿RDS也是围产儿死亡的主要原因之一。
妊娠合并糖尿病的处理由于妊娠合并糖尿病母儿合并症与孕期血糖水平相关，所以，控制孕期血糖至正常，加强母儿监测，将明显改善母儿的预后。
自70年代末，国外成立了由产科医师、糖尿病（内分泌）专家、营养师等组成的妊娠合并糖尿病管理小组，自妊娠前开始控制显性糖尿病患者的血糖，血糖正常后再怀孕并加强孕期监测，使得围产儿预后有了明显提高。
(一) 妊娠前咨询糖尿病者准备妊娠前，应进行全面身体检查，包括血压、24小时尿蛋白定量、肾功能检查、眼底检查、心电图，明确糖尿病的病情程度。
糖尿病肾病伴肾功能受损者，不适宜妊娠。
糖尿病合并增生性视网膜病变者，妊娠前应先接受激光治疗。
由于糖尿病合并微血管病变者，妊娠期母儿并发症明显增加，所以，孕期除严格控制血糖外，应加强母儿监测。
