腹腔镜检查及手术知情同意书2018专业版

腹腔镜检查及手术知情同意书一、前言根据我院医疗规范及《中华人民共和国医疗法》，在您接受腹腔镜及手术前，医生有责任正确、全面地告知您与腹腔镜及手术有关的一切信息，以便您做出明智的决定。

同时，我们也希望您在接受腹腔镜及手术前，详尽了解知情同意书内容，并签署同意书。

二、关于腹腔镜检查及手术腹腔镜是一种微创手术技术，通过小切口或自然孔道进入腹腔，通过显微镜和摄像头观察手术区域，通过操作器械进行手术。

腹腔镜手术具有创伤小、减轻术后疼痛、恢复快等优点，已被广泛应用。

腹腔镜检查及手术通常应用于以下疾病：•急性阑尾炎•腹膜炎•腹腔内粘连•腹痛不明原因•子宫肌瘤•卵巢囊肿三、知情同意事项在接受腹腔镜检查及手术前，需要您详细了解以下知情同意事项：1.手术目的本次手术的主要目的是治疗所患疾病、缓解症状或预防疾病发生。

2.手术操作腹腔镜检查过程中将在腹部或脐部进行小切口或自然孔道进入腹腔，通过显微镜和摄像头观察手术区域，完成必要的手术操作，然后缝合伤口。

3.手术风险任何手术都会有一定的风险，腹腔镜手术也不例外。

可能的风险及并发症包括：•出血•感染•脏器损伤•腹腔内积液或积气•呼吸困难或呼吸衰竭•血栓形成或肺栓塞等等4.手术效果手术效果与个体情况、手术技术、术后康复等因素有关，在手术过程中无法明确保证其效果。

5.其他事项请在手术前告知医生您的病史、药物使用情况及过敏情况，以便医生更好地为您制定个性化手术方案。

如您在术后出现并发症、疼痛、出血、感染等情况，请及时告知医生。

四、签署知情同意书我已经详细了解相关信息，知晓手术的风险、效果、操作等相关内容，并已经得到了医生的解释，同意接受腹腔镜检查及手术。

我了解手术可能会发生的并发症和风险，愿意承担这些风险。

并已经在自愿的基础上，签署本知情同意书。

患者（签字）：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________五、总结腹腔镜检查及手术是一种常规的微创手术技术，具有较低的手术风险和较快的术后恢复速度。

妇科腹腔镜手术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病历号：
诊断：
手术名称：
手术目的：
麻醉方法：
术中、术后可能出现的问题及解决方法：
1、麻醉意外——及时抢救。

2、心脑血管意外——及时抢救。

3、出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血。

4、周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）——尽量避免，及时修补。

5、术中剖视标本——必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围。

6、盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合。

7、术后肠粘连、肠梗阻——早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术。

8、术后血栓形成、肺栓塞——及时抢救，溶栓治疗等。

9、术后病理回报为恶性——二次手术，放、化疗。

10、子宫内膜异位复发——药物巩固治疗，再次手术。

11、术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染——对症治疗。

12、皮下气肿、血肿，气胸，气体栓塞——对症，抢救。

13、中转开腹。

我们会尽力避免并及早发现上述意外情况的出现，并全力抢救。

您及您的家属在诊疗过程中应遵守国家、医院及科室的规定。

请您认真仔细阅读以上条款，充分理解并同意承担风险，是否同意请签字。

医师所说以上情况我已听懂、明白，我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。

患者及家属对手术的意见：
患者签字：
患者家属签字：与患者关系：
签字时间：年月日时
谈话医师签字：
主治医师：
签字时间：年月日。

.实用文档.腹腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

随着内镜技术的开展和在外科领域的广泛应用，“微创外科〞的理念逐步深入人心。

“微创外科〞是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反响尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。

内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术那么是最常用的内镜手术之一。

目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。

但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。

手术潜在风险和对策：医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 2) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 3) 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

.。

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。

一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。

手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。

二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。

三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。

但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。

医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。

四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。

手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。

五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。

麻醉前需进行全面检查，保证安全。

六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。

医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。

七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。

签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。

再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。

在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。

1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。

腹腔镜手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：1)因病情复杂、有其他病变或并发症发生时，手术需改为剖腹方式进行；2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；3)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．术中冰冻病理可能出现的风险：手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：1)冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右；2)一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断；3)冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片；4)冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准，手术方案有可能因此发生改变；5)您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。

5．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

6.如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

腹腔镜检查及手术知情同意书【导言】尊敬的患者：感谢您选择本医院进行腹腔镜检查及手术。

在手术前，我们需要向您详细说明相关的检查及手术事项，以便您充分了解并做出知情同意。

请您认真阅读以下内容，如果您有任何疑问，请随时向我们咨询。

【一、手术名称及目的】1. 腹腔镜检查：用腹腔镜检查术来观察腹腔内脏器官的病变或病变程度，为进一步诊断和治疗提供参考依据。

2. 腹腔镜手术：通过腹腔镜技术进行腹腔内脏器官的手术，包括但不限于：腹腔肿瘤切除、子宫肌瘤切除、卵巢囊肿切除、胆囊切除、盆腔淋巴结清扫等。

【二、手术适应症】根据您的病情，医生已经对您进行了详细的诊断和评估，认为腹腔镜检查及手术能够达到预期的治疗效果，并且适用于您的情况。

【三、手术的原理、过程及可能的风险】1. 腹腔镜检查：在手术准备过程中，医生会在您的腹壁上开几个小孔，然后将腹腔镜插入腹腔内，通过显像系统观察腹腔内的情况。

检查过程中，可能需要在腹腔内吹入一些气体来帮助开阔手术视野。

整个过程大约需要30分钟至1小时左右。

腹腔镜检查的风险较低，但仍可能出现以下问题：a) 内脏器官损伤：由于器官位置的变异或操作技术的限制，可能会发生脏器穿孔、出血或损伤，需要转为开放手术进行修复。

b) 气腹相关并发症：由于腹腔内气体的滞留，可能会导致肺部和腹腔内压力增加，引起呼吸困难、肺不张等。

c) 其他：如感染、出血、肠梗阻、血栓形成以及麻醉相关风险等。

2. 腹腔镜手术：在腹腔镜检查的基础上，通过增加操作孔以及使用特殊的手术器械，医生可以进行相应的手术治疗。

具体手术步骤和操作方法将根据您的病情而定，医生会在手术前为您做进一步的解释。

腹腔镜手术的风险包括但不限于：a) 患者特殊情况限制：某些患者因为身体状况的特殊性（如肥胖、手术前的严重腹腔粘连等）可能不适合腹腔镜手术，需要转为开放手术。

b) 内脏器官损伤：在手术过程中，操作器械或导入位置不当可能会造成内脏器官的损伤，需要转为开放手术进行修复。

腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的病人：欢迎您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术，我们将为您提供专业的医疗服务。

在您接受腹腔镜检查及手术之前，我们需要您仔细阅读以下内容，并在充分了解及同意的情况下签署知情同意书。

1.检查及手术的目的：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通过腹腔镜器械插入腹腔内，观察腹腔内的病变情况并进行相应的治疗。

腹腔镜检查可帮助医生快速准确地诊断疾病，腹腔镜手术可以减轻手术创伤，减少疼痛和术后并发症。

2.检查及手术过程：在进行腹腔镜检查和手术前，我们会对您进行全面的术前准备，包括了解您的病史、进行必要的体格检查和化验等。

检查及手术过程中，您将会接受全麻或局麻，医生会在腹腔中插入腹腔镜器械进行检查或手术操作。

3.风险和并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，相比传统的开腹手术，风险和并发症相对较少，但仍然存在一定的风险。

可能出现的风险和并发症包括但不限于：出血、感染、器官损伤、气胸等。

在极少数情况下可能需要转为开腹手术。

4.术后护理：术后您需要严格遵循医生的嘱咐，按时服药、定期复诊，保持休息，避免剧烈运动等。

根据手术情况，医生会给予相应的饮食建议和术后护理指导。

5.知情同意：我已经充分了解腹腔镜检查及手术的目的、过程、风险和并发症，我愿意接受医生的检查和治疗。

我有权随时向医生提出疑问和意见，我也有权拒绝接受检查及手术。

我理解并同意根据医生的建议进行腹腔镜检查及手术。

再次感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术，我们将为您提供最专业的医疗服务。

如果您有任何疑问或需要进一步的信息，请随时咨询医生或护士。

患者签字：______________ 日期：______________医生签字：______________ 日期：______________以上为您选择腹腔镜检查及手术的知情同意书，祝您早日康复！。

腹腔镜检查及手术知情同意书背景介绍腹腔镜手术是通过在腹壁上留下几个小孔，将腹腔镜和其它手术器械插入腹腔内，通过显微镜实时观察内部情况，并进行手术治疗的一种微创手术方式。

相比传统开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。

然而，任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，因此，在进行腹腔镜检查和手术前，需要征得患者的知情同意。

检查和治疗过程腹腔镜检查腹腔镜检查是一种无痛操作，一般情况下无需住院。

医生会在患者腹部注入CO2气体，增压后插入腹腔镜，另一端连接视频监视器以观察内部的器官，医生可以通过控制手柄调节镜头角度，详细观察内部情况。

此时医生可根据情况采取各种措施，例如拍摄照片、取样本或治疗器官。

腹腔镜手术腹腔镜手术是一种微创手术，大多数情况下需要在医院住院。

腹腔镜手术有许多类型，包括：肝脾切除、子宫切除、胆囊切除、胃肠道手术等。

在手术前，医生会与患者详细沟通，解释手术过程及风险，并进行相关检查（如血常规、肝功、心电图等），以确保手术顺利进行。

手术中，医生会在患者腹部注入CO2气体，插入腹腔镜，并通过控制手柄调节镜头角度，详细观察内部器官的情况。

医生会根据患者具体情况切开伤口、缝合组织等，手术时间一般不超过2小时。

可能的风险和并发症任何手术都会有一定的风险和可能的并发症，腹腔镜手术也不例外。

尽管技术已经非常成熟，但仍然存在以下可能的风险和并发症：1.出血：手术中可能会有血管破裂或大量出血的情况发生，但这种情况比较少见。

2.感染：任何手术都有感染的风险，但在腹腔镜手术中，由于手术器械已经被消毒，因此感染的可能相对较小。

3.肺部问题：如果在手术过程中肺部出现异常情况，可能需要使用呼吸机进行治疗。

4.尿道问题：由于手术部位，可能会出现尿道感染、疼痛等问题，但这种情况比较少见。

5.肠道问题：在手术中可能会影响到肠道功能，导致肠壁破裂等问题，但这种情况也较少见。

注意事项在进行腹腔镜检查或手术前，患者需要特别注意以下几点：1.遵守医生或医院的安排，手术前需要进行相关检查，以确保手术可以顺利进行。

腹腔镜手术管理知情同意书日期: [日期]您好，在您决定接受腹腔镜手术之前，请仔细阅读以下内容，以便对手术过程、风险和术后护理有所了解。

如果您同意接受手术，请在下方签字。

基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住址：- 医生姓名：- 手术日期：手术目的本次手术的主要目的是：[手术目的]手术过程腹腔镜手术是一种通过小切口插入腹腔镜进行操作的技术。

在手术中，医生将腹腔镜插入腹部，通过监视屏幕观察内部器官，并使用特殊手术工具进行操作。

手术步骤包括但不限于：[手术步骤]风险和并发症尽管腹腔镜手术是一种较为安全的手术方法，但仍存在一些风险和并发症。

请注意以下情况：- 出血：手术过程中可能出现出血，但通常可以控制。

- 感染：手术切口可能感染，但我们会采取预防措施进行处理。

- 损伤：手术过程中可能损伤周围器官或血管，但我们会尽力避免。

- 麻醉反应：可能出现对麻醉药物的不良反应，但麻醉师会密切监测。

请注意，以上仅是可能出现的一些风险和并发症，具体情况可能因个体差异而有所不同。

术后护理手术后，您需要遵循医生的建议进行恢复护理。

这可能包括：- 注意休息：手术后需要适当休息，避免剧烈运动或举重。

- 饮食调整：根据医生的建议调整饮食，避免过度饮食或食用刺激性食物。

- 注意切口护理：保持手术切口干燥和清洁，定期更换敷料。

- 随访：根据医生的建议定期复诊，检查恢复情况。

我已了解并同意我已经阅读并理解了关于腹腔镜手术的上述信息。

我明白手术过程可能存在一定风险和并发症，并愿意接受手术。

签字：_________________日期：_________________。

腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受腹腔镜检查或手术之前，我们需要向您提供相关的知情同意信息。

这将帮助您更好地了解这种医疗技术的过程、风险和好处，并作出明智的决策。

腹腔镜检查和手术是一种通过腹壁小孔插入腹腔镜器械，观察和操作腹腔内器官的技术。

相比传统的开放手术，腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、术后疤痕少等优点。

然而，与任何医疗过程一样，腹腔镜检查和手术也存在一定的风险和并发症。

首先，腹腔镜检查和手术可能会引起一些常见的并发症，如出血、感染、肺部问题、尿道损伤等。

这些并发症的发生率相对较低，但仍然需要您了解和考虑。

其次，腹腔镜检查和手术可能会导致器官损伤。

由于操作器械需要插入腹腔，存在一定的风险损伤腹腔内的器官，如肠道、膀胱、输尿管等。

虽然这种情况相对较少见，但我们仍然需要您知情并考虑。

另外，腹腔镜检查和手术可能需要转为传统的开放手术。

在一些情况下，由于技术或解剖限制，腹腔镜操作可能无法完成，需要转为开放手术。

这种情况下，手术切口将会加大，并可能导致更长的恢复时间。

此外，腹腔镜检查和手术还可能会影响您的生育能力。

特别是对于女性患者，腹腔镜手术可能会对卵巢和输卵管造成损伤，从而影响到生育能力。

对于计划怀孕的女性患者，我们建议在手术前与医生详细讨论，并了解可能的影响。

最后，腹腔镜检查和手术还可能导致其他罕见但严重的并发症，如血栓形成、心脏问题、呼吸困难等。

虽然这些并发症的发生率非常低，但我们仍然需要您知情并考虑。

在您了解了腹腔镜检查和手术的风险后，我们希望您能够认真考虑并与我们一起做出决策。

请您在签署同意书之前，确保您已经充分了解了相关信息，并提出任何疑问或担忧。

我们将竭诚为您提供解答和支持。

最后，我们希望您知道，腹腔镜检查和手术是经过严格培训和专业技术的医生进行的。

我们将尽一切努力来确保您的安全和手术成功。

但是，医学科学的进步是不断的，我们不能保证所有的风险和并发症都能完全避免。

感谢您对我们医疗团队的信任和支持。

腹腔镜检查及手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的情况并为您进行诊断及治疗，医生建议您进行腹腔镜检查及手术。

在您决定接受这项治疗之前，我们需要您了解以下相关信息并签署知情同意书。

1. 检查目的：腹腔镜检查及手术旨在帮助医生了解患者腹腔内部的情况，包括器官的状况、病变的程度等，为后续的治疗提供必要的信息。

2. 适应症：腹腔镜检查及手术适用于多种腹腔疾病，如胃肠道疾病、妇科疾病、泌尿系统疾病等。

3. 检查及手术过程：腹腔镜检查及手术是通过腹腔内的小孔（约0.5-1厘米）插入腹腔镜及手术器械，进行内窥镜检查或治疗。

相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势。

4. 风险及并发症：腹腔镜检查及手术虽然风险较小，但仍然存在可能的并发症，如出血、感染、器官损伤等。

具体的风险因个体差异而异，我们会根据您的具体情况进行风险评估。

5. 术后护理：术后需根据医嘱进行相应的休息和恢复，避免剧烈运动及饮食上的刺激。

6. 其他选择：除了腹腔镜检查及手术外，还有其他治疗方式，如药物治疗、传统开放手术等，您可以与医生进行充分沟通，并选择最适合自己的治疗方式。

请您在明白以上内容后，认真考虑并决定是否接受腹腔镜检查及手术治疗。

如有任何疑问或需要进一步了解，欢迎随时向医生咨询。

您可以在签署本同意书后，随时撤销同意并终止治疗。

感谢您的理解与合作！患者签名：日期：____年___月___日医生签名：日期：____年___月___日很高兴您选择了接受腹腔镜检查及手术治疗。

接下来，我们将进一步介绍腹腔镜手术的相关信息，以便您更全面地了解整个治疗过程。

腹腔镜手术是一种微创手术，通常需要在全身麻醉下进行。

在手术中，医生会通过腹部穿刺几个小孔，插入腹腔镜及手术器械。

腹腔镜内的摄像头将会传输腹腔内部的图像到屏幕上，医生通过屏幕上的图像来操作器械，完成腹腔内的检查及治疗。

腹腔镜手术相较于传统的开放手术来说，创伤更小，术后恢复更快。

第三军医大学第一附属医院西南医院腹腔镜探查术知情同意书患者姓名性别年龄科室及病区床号ID号尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）；2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查；严重者危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；5)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾患之病人较易发生。

如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、瘘管及窦道形成等等。

7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。

8)泌尿道损伤：a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。

b)输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双J管及剖腹探查。

c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。

腹腔镜手术知情同意书患者信息患者姓名：____________性别：____________年龄：____________住院号：____________手术信息手术名称：手术目的：手术步骤：麻醉方法：预期效果：手术风险1. 出血：腹腔镜手术可能引发出血，导致术后需要输血。

2. 感染：虽然在手术过程中会采取一系列预防感染的措施，但仍有可能引发术后感染。

3. 组织损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或组织。

4. 异物残留：手术器械可能会在手术过程中意外留在体内。

5. 血管、肠道或膀胱穿孔：手术操作可能会导致穿孔，需要进一步治疗。

6. 不良反应：麻醉药物或其他药物可能引发不良反应，如过敏等。

7. 过敏反应：手术过程中使用的药物、器械可能引发过敏反应。

术前检查在手术之前，我们将对您进行一系列检查，包括但不限于以下项目：1. 血常规：检查血红蛋白、血小板等指标。

2. 尿常规：检查尿液的蛋白、白细胞等指标。

3. 血型鉴定：为了准备输血，需要确认您的血型。

4. 心电图：了解您的心脏状况。

5. 腹部钡餐：通过X光检查腹部器官的情况。

6. 其他检查：根据需要可能会添加其他检查项目。

手术风险与好处评估鉴于手术的特殊性以及您的病情，我们已经全面评估了手术的风险和预期效果，并针对您的具体情况做出了相应决策。

同意手术声明我已经仔细阅读了上述内容，对手术的风险和好处有了充分的了解，并准备好接受腹腔镜手术。

签名：_________________日期：_________________同意手术放弃声明我已经仔细阅读了上述内容，对手术的风险和好处有了充分的了解，但因为某些原因，我决定放弃腹腔镜手术。

签名：_________________日期：_________________。

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗机构进行腹腔镜检查或手术。

在您接受腹腔镜检查或手术之前，我们需要您详细阅读并理解以下的知情同意书内容。

我们非常重视您的知情同意，希望您能充分了解相关风险和注意事项，以便做出明智的决定。

一、腹腔镜检查及手术概述1. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）是一种通过腹部小孔插入腹腔镜，观察腹腔内脏器病变并进行治疗的方法。

相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点。

2. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）主要适用于胆囊炎、输卵管结扎、子宫肌瘤切除、盆腔积液引流等疾病的诊断和治疗。

3. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）需要在全身麻醉下进行，术中医生会在腹部做3-4个直径为0.5-1.0cm的小切口，通过这些通道插入腹腔镜和手术器械进行检查或手术。

腹腔镜检查及手术是一种较为安全的方法，但在操作过程中难免会有一些风险存在，具体包括：1. 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引起恶心、呕吐、过敏反应、呼吸抑制等不良反应。

极少数情况下可能会发生严重的麻醉意外，如心脏骤停、呼吸衰竭等。

2. 出血风险：在腹腔镜检查（腹腔镜手术）过程中，可能会发生术中出血，严重的情况可能需要转为开放手术处理。

3. 感染风险：由于手术器械和腹腔内细菌的污染可能会导致感染发生，术后需密切观察是否存在发热、腹痛等感染症状。

4. 脏器损伤风险：在操作过程中，由于腹腔解剖结构复杂，医生可能会在取病灶或处理组织时意外损伤到邻近的脏器，如肠道、膀胱等。

5. 其他风险：还可能出现手术时间延长、术后并发症（淤血、肺衰）、手术失败等情况。

1. 术后需要严格遵守医生的嘱咐和指导，避免剧烈运动、提重物、饮食宜清淡，遵守术后饮食禁忌。

2. 术后需密切观察伤口是否有红肿、渗液和发热等情况，如果有不适及时就诊。

3. 定期按照医生要求来医院复查，如局部有异常情况及时就医。

腹腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。

“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。

内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。

目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。

但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。

手术潜在风险和对策：医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；3) 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

编号：腹腔镜检查及手术知情同意书2018专业版甲方：乙方：签订日期：年月日合同签订注意事项一、甲乙双方应保证向对方提供的与履行合同有关的各项信息真实、有效。

二、甲乙双方签订本合同书时，凡需要双方协商约定的内容，经双方协商一致后填写在相应的空格内。

三、签订本合同书时，甲方应加盖公章；法定代表人或主要负责人应本人签字或盖章；乙方应加盖公章；法定代表人或主要负责人应本人签字或盖章。

四、甲乙双方约定的其他内容，合同的变更等内容在本合同内填写不下时，可另附纸。

五、本合同应使钢笔或签字笔填写，字迹清楚，文字简练、准确，不得涂改。

关键词：专业版;同意书;腹腔镜;手术腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm 的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉以外，需要抢救。

2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6．术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_ ________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：______ ___。