创意电子病历+深圳市宝安区人民医院+住院病历首页

东软电子病历信息系统用户手册2011.2.18病历模板设置1 病历模板设置界面 (3)2 使用菜单 (3)3 使用列表 (5)4 使用工具栏 (7)5 使用模板区编辑模板 (7)6 控件说明 (9)6.1 病历控件 (9)6.2 节点控件与组件的节点属性 (10)病历模板设置1 病历模板设置界面信息维护人员登录后，选择“信息科”功能组，进入信息维护功能组主界面。

在信息维护功能组主界面，单击“设置”-“病历模板设置”菜单，进入病历模板维护界面。

【界面图示】图3-1病历模板维护界面【操作描述】模板管理窗口包括四个部分：菜单、工具栏、列表和模板区。

在模板列表栏，双击模板，在模板区打开选择的模板。

2 使用菜单【功能简介】对模板信息进行维护，可进行增加、删除、修改操作。

【操作描述】该窗口包括菜单文件、编辑、视图、格式四个菜单项。

1.文件菜单：对电子病历文件进行操作，如打开、保存、导入、打印等。

1) 打开：可打开以前保存过的xml模板文件2) 保存：保存当前模板文件。

3) 另存：将当前模板文件保存为xml文件，xml文件可以进行拷贝、移动、编辑等操作，并且可以重新导入。

4) 打印预览：打印预览当前模板文件。

5) 导入：导入Xml模板文件，新导入的模板文件将放到模板列表的共享-临时下，模板文件的名称为xml文件的名称。

6) 退出：退出病历模板管理窗口。

2.编辑菜单：对电子病历的控件进行编辑，包括剪切、复制、粘贴、删除、全选和撤消等。

1) 剪切：剪切模板中被选择的控件。

2) 复制：复制模板中被选择的控件。

3) 粘贴：将上次剪切或复制的控件粘贴到默认的位置。

4) 删除：删除模板中被选择的控件。

5) 全选：模板中所有的控件都处于被选择的状态。

6) 撤消：取消对模板的最近的操作。

【注意】有些控件如表控件（emrDataTable）、诊断控件（ucDiagnose）、病程记录控件（ucDiseaseRecord）、病历输入控件（emrInput）不能进行剪切、复制、粘贴等操作。

大型医院专科电子病历操作方法
大型医院专科电子病历操作方法通常包括以下步骤：
1. 登录系统：医生或护士首先要使用自己的帐号和密码登录电子病历系统。

2. 搜索患者信息：在系统中搜索并选择特定患者的病历记录。

可以使用患者的姓名、就诊号、id号等信息进行搜索。

3. 查看患者信息：点击患者的病历记录，查看患者的个人信息、病史、诊断结果、医嘱等详细信息。

4. 新增病历信息：医生可以根据患者的病情、诊断结果等新增病历信息。

可以选择不同的表单进行录入，如主诉、现病史、体格检查、实验室检查结果等。

5. 编辑病历信息：医生可以对已有的病历信息进行编辑和修改。

6. 保存病历信息：每次新增或编辑病历信息后，需要保存，确保信息的准确性和完整性。

7. 电子医嘱：医生可以在电子病历系统中为患者开具药物处方或其他医嘱，如检查、治疗等。

8. 查看历史记录：医生可以查看患者过去的就诊记录，了解患者的病情发展和治疗效果。

9. 表单打印：医生可以选择需要的病历表单进行打印，作为患者的纸质病历备份或归档。

以上是大型医院专科电子病历操作的一般步骤，具体操作方法可能因医院和电子病历系统的不同而有所差异。

在实际操作过程中，医院会进行相应的培训和指导，以确保医务人员正确使用电子病历系统。

住院病案首页质量改进对比分析发布时间：2021-09-22T07:16:42.479Z 来源：《医师在线》2021年23期作者：张余芬[导读] 分析住院病案首页质量改进前后的效果张余芬无锡市第五人民医院江苏无锡 214000【摘要】目的分析住院病案首页质量改进前后的效果。

方法以随机抽样法对改进前2018年1月至6月（n=1000）和改进后7月至12月（n=1000）住院病案首页予以对比，主要对比改进前后不同科室住院病案首页缺陷情况。

结果比较改进前后的病案首页缺陷情况具有显著差异（P＜0.05），感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科改进前共累计漏填项目数占19.90%，错填项目数为19.00%，改进后分别为2.30%、2.10%。

结论改进措施的实施有效提高了医院住院病案首页信息质量，同时减少了漏填项目数、错填项目数。

【关键词】住院病案；质量；改进措施；对于绝大部分患者而言，住院是患者治疗疾病重要的一部分，而患者信息的收集与整理至关重要，对疾病诊疗起到关键性作用[1]。

病案首页为病案信息建立与丰富的汇总，同时是医疗信息的主要来源，浓缩了整个病案最为重要的部分[2]。

研究表明[3]，在填写住院病案首页时能够秉承客观、真实的原则进行填写，且为疾病诊断提供有利信息，同样也是反映医疗服务水平的重要一项内容。

但实际操作中由于各种因素导致在填写时出现不同程度问题的现象时有发生，使病案首页质量下降低，故认为需采取积极有效的方式进行改进[4]。

本文对病案首页质量改进进行阐述，如下。

1 资料与方法1.1 一般资料主要抽取感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科病案，对各科室改进前2018年1月至6月（收集1000份病案）和改进后7月至12月住院病案首页（收集1000份病案）进行对比，共累计2000份。

1.2 方法（1）由院领导、病案质量管理委员会负责，其中医务处、信息科、病案室、质控处等科室共同参与；临床科室的质控医生和病案室的编码员组进行质控。

深圳市宝安区人民医院
入院通知单
医疗证号：6230351604276390
医疗付款方式 1 入院科别病区（第此入院）
姓名：性别：年龄出生：婚姻 1.已 2.未 3.丧
职业：教师出生地：广东省（市）宝安县民族：汉国籍：中国身份证号：
工作单位及地址：联系电话：邮政编码：
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址：电话
门（急）诊诊断：
1危2急3一般4传染
接送方式1.步行2扶持3车床4轮椅
门诊诊治医生：时间：年月日时分附送入院者：时间：年月日时分
病房接诊护士：时间：年月日时分
病房接诊医师：时间：年月日时分
预交入院押金：元收费员盖章：
说明：医疗付款方式：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2.商业保险 3.自费医疗备
注。

****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

质控的需求：①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

病历质控的流程管理（一）、建立科学合理的组织机构机构组织：建立四级病历质量管理体系。

第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。

第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。

第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。

第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。

（二）、明确各级质控组织的职能（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。

（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。

（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。

深圳市宝安区人民医院出院记录姓名：张大傻性别：男年龄：51岁科室：康复医学科床号：05 住院号：0088883 入院日期：2013-12-16 出院日期：2013-12-26入院情况：患者因右侧肢体乏力3月余，入院。

入院时体查：言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。

双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱。

右上肢近端肌力2级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力3+级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。

右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（卅），膝、跟腱反射（廾），巴彬氏征（十）。

坐位平衡3级，站位平衡1级。

日常生活大部分依赖。

辅助检查暂缺。

入院诊断：1，脑出血恢复期2，高血压病3级极高危组能诊断：运动功能障碍构音功能障碍认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖诊疗经过：入院后完善检查：血常规、大小便常规未见明显异常，血生化轻度异常，肿瘤6项AFP示：423．1/ml，心电图示：ST改变。

胸部正侧位片（DR）,诊断意见：两肺、心膈未见异常。

自行到外院行PET-CT检查示：肝内原发性占位性病变（具体不详），住院期间静滴血栓通、活血通络，脑蛋白水解物、营养脑神经，多烯磷酯酰胆碱、护肝，针灸、推拿、中频、温磁等对症康复支持治疗。

出院诊断：1，脑出血恢复期2．高血压病3级极高危组3．原发性肝癌？功能诊断：运动功能障碍构音功能障碍认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖出院情况：患者病情好转，一般情况良好。

查体：颈软，无抵抗，言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。

双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱，右上肢近端肌力2+级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力31级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。

右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（廾），膝、跟腱反（廾），巴彬氏征(+／—)。

综合医院电子病历操作方法
综合医院电子病历操作方法通常包括以下步骤：
1. 登录系统：医生或护士使用个人账号和密码登录电子病历系统。

2. 查找患者档案：输入患者姓名、ID号码或其他相关信息，系统会自动检索并显示该患者的基本信息和已有病历。

3. 创建新病历：若是首次就诊或需要创建新的病历记录，医生或护士可以点击创建新病历的选项，填写患者基本信息，并选择相应的病历模板或表格。

4. 记录主诉：医生或护士在病历中填写患者的主诉，即患者最关注的病情或症状描述。

5. 填写现病史：医生或护士根据患者的口述或检查结果，在病历中填写现病史，包括疾病的起始时间、症状的变化等。

6. 录入既往史：医生或护士填写患者的既往病史，包括过去患有的疾病、手术史、过敏史、药物使用史等。

7. 填写检查结果：医生或护士记录患者所做的各种检查（如血液检查、影像学检查等）的结果，包括数值、图像或文本描述。

8. 诊断与治疗计划：根据患者的病情和检查结果，医生填写诊断和制定治疗计划，并在电子病历中进行说明。

9. 记录医嘱和处方：医生在电子病历中开出药物、护理等医嘱，并对需要开药的患者填写处方信息。

10. 保存和提交：医生或护士在完成电子病历填写后，点击保存按钮将病历信息保存到系统中，并提交给相关部门或人员进行审核和存档。

需要注意的是，医院的电子病历系统可能会有一些差异，具体操作步骤可能会有所不同。

同时，医生或护士在进行电子病历操作时，也需要遵守医院的相关规定和隐私保护措施。

电子病历操作手册目录一、病历首页分成三页（打印时是两页）◆首页一：病人的基本信息和诊断信息。

（基本信息大多来自住院登记；诊断信息要注意主要诊断和次要诊断的关系）◆首页二：病人的过敏史、病理诊断史和抢救等信息。

◆首页三：特殊专科信息。

病历首页上的内容与原手工病历首页的内容是一致的。

患者的其中一些基本信息在入院登记时已填写，病历首页将从系统中自动读取这些信息，医生填写完其它所需信息，点击“保存”按钮保存病历。

点击“打印”可以预览病历首页。

在病人出院后，病历首页与医嘱、电子病历一同打印出来。

如下图：病历首页（二）上的“过敏药物”填写后，会在开医嘱界面显示过敏药物，对医生有提醒作用。

如下图，在首页中填写了“过敏药物”。

在开医嘱时，下医嘱编辑界面下方，有过敏史提示。

如下图：二、病历编辑部分根据病历书写规范，这部分被分成了以下四部分:◆ 1.住院病历：一般是在住院病历中书写入院纪录和出院纪录。

◆ 2.病程纪录：纪录病人整个住院期间的病程变化，包括首次病程纪录、上级医生查房纪录等。

◆ 3.其他纪录：一些专科性的纪录都可以在这找，如手术纪录等。

◆ 4.知情文件：由医务科牵头，要在实施治疗前要病人（或家属）签名确认的知情文件都放里面供全院医生使用。

病历支持权限管理，支持医生分级管理，低级别的医生不能修改高级别医生书写的病历内容，但可以阅读和修改同级别医生书写的病历内容，所有的病历的修改内容都会系统显示日期和人员。

使用注意事项◆签名后，笔迹留痕◆新建文档时，要注意是在原来的基础上添加，还是重新建一份◆遇到病历模板中的可选择项时，请按CTRL键来选取◆病程纪录中，要修改标题或日期，请按◆提交已经出院病人的病历，病历提交后不能再修改，如果病人下出院医嘱三天后还没提交则提示医生。

系统使用建议：在运用这些功能时还有许多方便之处：可将典型的病例做成“病历模板”，给病人书写病历时从模板中提取出来，然后在模板的基础上修改；可将有些常用的操作记录（如经典的手术记录、胸穿腹穿等）做成模板，应用时调出后稍做修改即可。

门、急诊留观电子病历模板(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县(市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011年0０月００日０0:00 时民族×族病史采集日期20１1 年00 月00日00：０0 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2０1１年０0 月０0 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史: …………。

既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核＂等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史．否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

,５0岁,既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史.月经史:14岁5～728～30婚育史:30岁结婚，育１子，配偶及子女身体健康.否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详)。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史.否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病．否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温３６.5℃脉搏１00次/分呼吸１８次/分血压190/９0ｍｍＨｇ发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位，慢性病容，查体合作.全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕.毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大.头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。