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关于印发《电子病历应用管理规范(试行)》得通知ﻫ国卫办医发〔2017〕8号ﻫ各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:ﻫ为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求,规范电子病历临床使用与管理,促进电子病历有效共享,推进医疗机构信息化建设,国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范(试行)》。
现印发给您们(可从国家卫生计生委官方网站“医政医管"栏目下载),请遵照执行。
ﻫ国家卫生计生委办公厅ﻫ国家中医药管理局办公室ﻫ2０17年2月1５日电子病历应用管理规范(试行)第一章总则ﻫ第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量与医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《中华人民共与国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范、ﻫ第二条实施电子病历得医疗机构,其电子病历得建立、记录、修改、使用、保存与管理等适用本规范。
ﻫ第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输与重现得医疗记录,就是病历得一种记录形式,包括门(急)诊病历与住院病历、ﻫ第四条电子病历系统就是指医疗机构内部支持电子病历信息得采集、存储、访问与在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。
ﻫ第五条国家卫生计生委与国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内得电子病历应用监督管理工作。
ﻫ第二章电子病历得基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:（一）具有专门得技术支持部门与人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行与维护等工作;具有专门得管理部门与人员,负责电子病历得业务监管等工作;（二）建立、健全电子病历使用得相关制度与规程;(三)具备电子病历得安全管理体系与安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作得追溯能力;ﻫ(五)其她有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定得条件。
病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。
不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。
6.出院科别：患者出院时的科室名称。
附件2 【1 】中医住院病案首页数据质量治理与掌握指标（2017年版）一.住院病案首页填报完全率界说：住院病案首页填报完全率是指首页必填项目完全填报的病案份数占同期出院病案总数的比例.住院病案首页项目填报完全率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全体必填项目总数的比例.盘算公式：病案首页填报完全率=病案首页项目填报完全率=意义：反应医疗机构填报住院病案首页的总体情形,是权衡住院病案首页数据质量的基本指标,是运用首页数据客不雅评价病院办事才能和医疗质量的工作基本.二.治疗类别精确率界说：病案首页中的治疗类别与该病案现实类别一致的病案数占抽查病案总数的比例.盘算公式：治疗类别精确率=意义：反应中医医疗机构断定治疗类此外精确程度和填报数据的真实性.三.医疗机构中药制剂运用填报精确率界说：精确填报医疗机构中药制剂运用情形的病案数占同期出院病案总数的比例.医疗机构中药制剂运用填报精确率=意义：反应医疗机构中药制剂运用情形和填报数据的真实性.四.出院中医诊断中医主病辨病精确率.主证辨证精确率界说：出院中医诊断中医主病.主证诊病辨证精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：出院中医诊断中医主病辨病精确率=出院中医诊断中医主证辨证精确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病精确率.主证辨证精确率是评估诊疗措施合适性的重要指标,是反应中医临床医师的临床才能及诊治程度及中医病种质量治理.临床路径治理的数据基本,也是对病院进行绩效评估的重要根据.五.出院中医诊断中医主病编码精确率.主证编码精确率界说：出院中医诊断中医主病.主证编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：出院中医诊断中医主病编码精确率=出院中医诊断中医主证编码精确率=意义：出院中医诊断中医主病编码精确率.主证编码精确率是反应中医病案编码质量的重要指标,是统计中医病.证和进行中医治疗分解评价的根本数据元,对精确统计病院及地区疾病谱.对医疗机构进行绩效评估具有重要意义.六.西医重要诊断选择精确率界说：西医重要诊断选择精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西病重要诊断选择精确率=意义：西医重要诊断是中医住院病案实施双重诊断的重要构成部分,也是评估诊疗措施合适性的重要指标,反应医疗机构及其医师的临床才能及诊治程度.同时对病种质量治理.临床路径治理的数据加以比较的基本,是对病院进行绩效评估的重要参考.七、重要手术及操纵选择精确率界说：重要手术及操纵选择精确的病案数占同期有手术及操纵的出院病案总数的比例.盘算公式：重要手术及操纵选择精确率=意义：重要手术及操纵信息是病种质量治理.临床路径治理的数据基本,也是对病院进行技巧才能及绩效评价的重要根据.八.西医其他诊断填写完全精确率界说：西医其他诊断填写完全精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医其他诊断填写完全精确率=意义：西医其他诊断（包含并发症和归并症）表现患者疾病的危重及庞杂程度,是包管诊断相干分组（DRGs）客不雅精确的重要数据.西医其他诊断填写完全精确率可以或许更客不雅地反应医疗机构及其医师的临床才能及诊治程度.九.西医重要诊断编码精确率界说：西医重要诊断编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医重要诊断编码精确率=意义：西医重要诊断编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对精确统计病院及地区疾病谱.支持DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义.十.西医其他诊断编码精确率界说：西医其他诊断编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医其他诊断编码精确率=意义：西医其他诊断编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对精确统计病院及地区疾病谱.支持DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义.十一.手术及操纵编码精确率界说：手术及操纵编码精确的病案数占同期有手术及操纵记载的出院病案总数的比例.盘算公式：手术及操纵编码精确率=意义：手术及操纵编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对重要病种质量评价.临床路径质量剖析具有重要意义.十二.病案首页数据质量优良率界说：病案首页数据质量优良的病案数（病案信息完全性≥95分,且无逻辑校验错误）占同期出院病案总数的比例.盘算公式：病案首页数据质量优良率=意义：病案首页数据质量优良率是周全反应病案首页数据填报质量的重要指标.医疗机构应该对中医住院病案首页数据质量进行周全治理,使首页内容填报周全.精确.十三.医疗费用信息精确率界说：医疗费用信息精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：医疗费用信息精确率=意义：医疗费用信息精确率是医疗费用剖析的重要指标,用于评价病院是否启用尺度收费字典库及按照收费分类请求进行信息体系改革,并对比接口尺度精确上传住院医疗费用信息.十四.病案首页数据上传率界说：经由过程国度卫生计生委统计报表轨制上报体系或国度中医重点专科中医住院病案首页报送体系上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：病案首页信息上传率=意义：病案首页数据上传率是反应中医医疗机构首页数据导出及信息上传的完全性,是运用首页数据客不雅评价病院办事才能和医疗质量的工作基本.。
附件2中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2０17年版)一、住院病案首页填报完整率定义:住院病案首页填报完整率就是指首页必填项目完整填报得病案份数占同期出院病案总数得比例、住院病案首页项目填报完整率就是指n份病案首页填报得必填项目之与占ｎ份病案首页全部必填项目总数得比例。
计算公式:病案首页填报完整率=首页必填项目完整填报的病案份数×100%检查出院病案总数病案首页项目填报完整率=n份病案首页填报的必填项目之和×100%n份病案首页全部必填项目总数意义:反映医疗机构填报住院病案首页得总体情况,就是衡量住院病案首页数据质量得基础指标,就是应用首页数据客观评价医院服务能力与医疗质量得工作基础、二、治疗类别准确率定义:病案首页中得治疗类别与该病案实际类别一致得病案数占抽查病案总数得比例、计算公式:治疗类别准确率=首页中治疗类别与该病案实际类别一致的病案数×100%抽查出院病案总数意义:反映中医医疗机构判断治疗类别得准确程度与填报数据得真实性。
三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义:正确填报医疗机构中药制剂使用情况得病案数占同期出院病案总数得比例。
医疗机构中药制剂使用填报正确率=正确填报医疗机构中药制剂使用情况的的病案数×100%检查出院病案总数意义:反映医疗机构中药制剂使用情况与填报数据得真实性、四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义:出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确得病案数占同期出院病案总数得比例。
计算公式:出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主病辨病正确的病案数×100%检查出院病案总数出院中医诊断中医主证辨证准确率=出院中医诊断中医主证辨证准确的病案数×100%检查出院病案总数意义:出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率就是评估诊疗措施适宜性得重要指标,就是反映中医临床医师得临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理得数据基础,也就是对医院进行绩效评估得重要依据。
病案首页评分标准（100分）评估要素分数评估方法及评分标准基本信息20分1.医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、错填，入院次数：医师根据患者身份证号在电子病历系统查询在本院的住院次数。
1漏填、错填一空-0.5分2.新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历填写“新生儿出生体重”，指出生后第一小时内称的重量，要求精确到10克，入院体重指入院时称的重量，精确到10克。
产科病历、28天以内新生儿病历及收治了28天以内新生儿的其他科室病历（如儿外）必填。
年龄：1周岁以内小儿填写月龄。
多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整填写具体的其他信息。
不需填写的科室此空不填，自动生成横线“-”。
1漏填、错填一空-0.5分3.出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。
不得出现“不详”、“无”等汉字。
2漏填、错填一空-0.5分4.身份证号、职业、婚姻：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空项。
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。
1.5漏填、错填一空-0.5分5.现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编：据实书写，不错填。
无工作单位的不填，自动生成横线“-”。
不可填“无”字，3个邮政编码必须填，不得出现“无”等汉字。
3漏填、错填一空-0.5分6.联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、不错填、漏填。
联系人不得为患者本人，联系人电话与患者电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。
2漏填、错填一空-0.5分7.入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
1.5门急诊漏填、错填一空-1分，医师错填漏填一空-0.5分。
8.入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、病房、住院天数：据实准确填写。
多次转科患者可填最后2个转科科别，重复转科的科别不需重复写。
4漏填、错填一空-0.5分9.门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信息一致。
1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分10.入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。
1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期为住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、急、重、一般。
入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院那天，在病案首页第2页“诊断符合情况：入院与出院”处填“3.不肯定”。
2漏填、错填、信息不一致一空-1分诊疗信息44分1.出院诊断：主要诊断：按主要诊断的选择要点：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，正确输入主要诊断。
2主要诊断错误-2分，不完整不规范-1分2.★入院病情：根据情况正确选择序号，注意：选“3情况不明”多为入院后新发现的情况，但新发现不等于新发生。
选“4无”为入院新发生，为入院后的并发症、感染、跌倒、压疮等负性指标情况，不得错填。
需与附加页“感染、手术并发症、压疮、跌倒”等有逻辑关系且信息对应。
填“4”为负性指标项目，如压疮、跌倒的从此空提数据。
1据实填写相应的序号，序号漏填一空-1分。
错填、与病历及附加页逻辑不对应的负性数据填写错误★单项否决-5分。
3.出院情况：根据患者出院时情况正确选择序号。
如：顺产无并发症的选“9其他”，剖宫产为“治愈1”。
0.5序号漏填、错填一空-0.5分4.最高诊断依据：输入确诊此诊断的正确依据。
需与其他检查数据一致，如病理号、CT号、X线号等。
CT、彩超、内窥0.5序号漏填、错填一空-0.5分镜等选“2”。
有多项诊断依据的选最高、最能支持该诊断的金指标依据项目，只能选一个。
5.其他诊断：正确完整填写住院期间的其他诊断，包括并发症与合并症。
注意压疮、跌倒等诊断与附加页信息一致。
3填写错误一空-1分，填写不完整、不全面一次-1分，顺序不合理一次-1分。
与病历内涵及附加页信息逻辑不符一次-1分。
有负性指标诊断信息的填写错误★单项否决-5分。
6.损伤、中毒的外部原因：正确填写原因，与入院病程记录所写原因一致。
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
无的情况不填，自动生成横线“-”，不可填“汉字无”。
出院诊断出现“S”、“T”码的，本项必须具体填写不得空项。
1需填写未填写情况-1分，与病程不一致-1分。
7.病理诊断、疾病编码、分化程度、病理号：填写恶性肿瘤（C00－C99），良性肿瘤（D00－D48）以内的肿瘤形态学编码，恶性肿瘤必须填写分化程度，良、恶性肿瘤无分化程度描述的填“不确定9”。
未做病检，临床诊断为良、恶性肿瘤时，病理诊断可录为“M80000/0/1/3/6”，病理号可不填写，自动生成横线“-”，不可填“无”字。
病理号只填写本次住院所做的病理诊断号，做了多次病理的也只填写与病理诊断相符的病理号。
不是肿瘤疾病的“病理诊断、疾病编码、分化程度”3空无选项不填，自动生成横线“-”，有病理号的仍需填入。
3未按要求填写正确的病理诊断与分化程度一空-1分。
漏填、错填病理号一次-1分。
8.药物过敏、过敏药物、过敏源：正确填写过敏信息，与病历信息一致。
药物过敏填“1无”，则过敏药物不填，不能出现“无”等汉字。
药物过敏填“2有”的，必须填写具体药物名称。
有药物过敏，但确实不能知晓名称的填法：药物过敏填“2有”，过敏药物填：“药名不详”。
有除药物以外的过敏源，只能在过敏源下拉菜单中选择相应的项目，无过敏源则不填，自动生成横线“-”。
3漏填、错填、与病历内容不符一空-1分。
过敏药物、过敏源出现“无”等不规范文字一次-1分。
9.死亡根本原因、病人死亡是否妊娠、死亡患者尸检、死亡时间：死亡患者才能填写。
未死患者全部不填，自动生成横线“-”。
死亡妊娠：无论男女，死亡患者均需填写，死亡的男性患者“病人死亡是否妊娠”栏填“否”，不能空。
死亡时间：与病历中死亡时间必须一致。
2漏填、错填、与病历内容不符一空-0.5分。
10.血型、接受输血、输血反应、输液反应、输血品种、自体回输：正确填写数值，不能空项，未输血者输血品种数值填“0”，接受输血选“2否”的，输血反应必须为“0未输”，不能出现逻辑错误。
接受输血、输血反应、输液反应必须填序号，不得空项及填横线。
5漏填、错填、逻辑错误等一空-0.5分11.主任医师、主治医师、住院医师、病案质量、质控医师：据实填写医师信息，不得空项。
科主任不得填普通医师姓名。
2漏填、错填一空-0.5分12.手术及相关信息（手术及操作编码、手术及操作日期、手术级别、手术部位、手术及操作名称、手术持续时间、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉分级、麻醉医师等）：填写患者住院期间的手术与操作信息，有麻醉者必须有麻醉方式与医师及分级信息，手术日期、持续时间、级别、医师、切口愈合等级等信息需正确、完整填写不得空项。
手术及操作必填手术持续时间。
必须与病程记录、手术记录保持一致。
1类切口信息与附件页信息有逻辑关系。
本栏手术信息的填写能体现科室业务技术水平与收治患者难度，对科室有益的信息尽量填完整。
按手术、操作信息的难易程度顺序尽量多填写，重复的操作信息在不能填进的情况下可选填。
10漏填、错填一空-0.5分13.手术患者类型：手术患者信息栏的表格中填有信息的患者视为手术患者。
本空按患者类型正确选择序号，不得空项，不能填“汉字无”或“横线-”。
“非计划性二次手术”据实选择“是与否”。
1漏填、错填一次-1分14.离院方式：患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况填写医嘱离院，医嘱转院为县级以上医疗机构，需详细填写医疗机构，转社区与乡镇需填写医疗机构名称。
患者自行出院、要求出院、自动离院、逃走等情况属于病情治愈、好转走的填写“1.医嘱离院”，上述情况病情未愈非好转的填写为“4.非医嘱离院”。
本空选择“非医嘱离院”的含义默认为“放弃治疗”的意思。
填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字。
若填“2.医嘱转院、3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
2漏填、错填一空-1分15.★是否有出院31天再住院计划：在本院有无再次住院计划如实填写，只填序号，不得空项。
填为“1无”后，目的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”等汉字；填“2有”时，目的必须描述。
此为负性指标不得错填。
1漏填一次-1分，★负性指标错填单项否决-5分。
16.颅脑损伤患者昏迷时间：有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写昏迷时间。
按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
非外伤性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成横线“-”。
2漏填、错填一空-0.5分17.抢救次数、成功次数、抢救方法、住院期间是否出现危重、急症、疑难情况：有抢救费，抢救记录的，必填抢救次数，抢救次数≧1的，“是否出现危重、急症”需填序号。
无抢救的填写方法为：抢救0次，成功0次，抢救方法不填，自动生成横线“-”。
“住院期间是否出现危重、急症”指住院期间告“病重、危”及发生急症情况的患者。
病程中有“急诊手术抢救记录”的不需计算到抢救次数里。
肿瘤等终末期患者死亡的根据是否抢救情况如实填写抢救次数，必须与抢救计费和抢救病程记录相符，不需要所有死亡患者都计算抢救次数。
疑难情况：病历中有科室、院内疑难病历讨论记录，即使用了“疑难病历讨论记录模板”的填写为“1是”。
不包括“住院时间超30天讨论记录模板”。
3漏填、错填、逻辑关系不符一空-0.5分18.诊断符合情况：据实填写门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理是否相符情况，必须与病历内容一致。
2漏填、错填一空-0.5分附加页信息36分1.X线号、CT号、MRI号:按住院期间的检查号如实填写，原则上住院期间检查一人一号，出现多号只填一个。
没有此检查的不填，自动生成横线“-”，不能填“无”。
1漏填、错填一空-0.5分2.传染病卡、肿瘤病例卡：传染病卡、肿瘤病例根据是否按公卫科要求填报情况选择是否上报的序号，不能空项或横线。
1漏填、错填一空-0.5分3.科研方面信息数据：是否本院首例手术、首例治疗、首例检查、首例诊断等据实只能填写序号，不能空项，不能填横线，为技术上的数据，与患者就诊次数无关。
随诊期限以最近一次随诊时间为准，以周、月、年为单位，不能填日。
