医疗保险处业务操作流程图

遂宁市医疗保险事业管理局业务流程图二0一0年五月单位参保业务流程图领表参保单位领取申报表册，同时自备软盘一张或提供一电子邮件地址新参保申报变动申报1、《变动申报表》；2、调入人员的调动文件复印件；3、在职转退休人员的退休文件、《退休报批表》复印件1、《参保申报表》；2、企业营业执照副本复印件；报审资料1、《年度申报表》；2、上年度《财务报表》复印件；3、上年度12月份《工资表》复印件。

年度申报1、企事业单位申报须提供在职职工用工一年及以上劳动合同；2、申报上月职工签字《工资花名册》复印件；3、农民工参保须报送参保人员户籍复印件。

初审后及时办理，审批后调整审批缴费换据参保单位缴费后，凭缴费回单换取社保费专用发票。

证卡办理新参保人员、新调入人员、在职转退休人员每人准备近期免冠照片一张办理《医保证》、卡承办科室:征管科电话:2220193办理地点:市政务中心医保窗口个人参保业务流程图填写参保申报表 1、《医疗保险个人缴费申报表》一份 2、《银行代扣协议书》一式二份经办人员 审核、录入、 打印《银行代扣协议书》并签字参保人员手续办结后7日内在代扣帐户上存足当年应缴的各项医保费参保人员核实《银行代扣协议书》内容并签字确认办理《医保证》和IC 卡承办科室: 征管科 电话：2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口持:1、《养老保险缴费手册》及复印件各一份2、二张近期1寸免冠照片3、中国银行遂宁市分行储蓄存折4、解除劳动合同人员另持《解除劳动合同书》原件及复印件各一份单位经办人医疗保险证、卡办理流程图个人参保单位 参保①IC 卡自办理之日起1—2个星期后使用②定点医院、定点药店可修改IC 卡密码，但不能查询密码持《身份证》或《医保证》、《养老金领取证》等有效证件承办科室: 征管科 电话： 2220193 办理地点: 市政务中心医保窗口①《医保证》办理（包括新办及补办）：需近期一寸免冠照片1张②IC 卡挂失：可电话挂失，失效IC 卡须先挂失③IC 卡挂失恢复 ④IC 卡密码查询⑤补办IC 卡：IC 卡挂失一个月后补办本地（级）住院及费用报销业务流程图出院入院治疗持出院通知书、预交费收据，到出院处办理出院手续，本人在日清单上签字确认与医院结算个人自付费用在入院处交部分预付金、IC卡，在主治医生处验交《医保证》入院处办理入院手续凭入院通知书咨询电话:2223638转市外住院及费用报销业务流程图转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请市内定点医院住院，因病情需要转市外医院治疗按回执单时间带医保证、本人身份证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用到市外转入医院治疗，全额垫付住院费用(入院三日内向审核科电话申报住院基本情况)出院后20日内持出院证、转院证、住院发票、日清单(签字确认)到医保局审核科审核，并领取报帐回执单持预交费收据、转院通知到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核同意承办科室:审核科、财统科电话: 22236382222898市城区内转诊（治）及费用报销业务流程图市内定点医院住院因病情需转诊（治）持预交费收据、出院通知书，转诊（治）垫支费用清单、发票到出院处办理出院手续与医院结算个人自付费用转诊（治）医院科室主任填写转诊（治）申请转诊（治）医院医保办主任签字后报医保局审核科审核到转入医院住院（转诊者全额垫付费用后到原收治医院纳入住院总费用）核实住院费用，并在日清单上签字认可出 院咨询电话：2223638异地住院及费用报销业务流程图按回执单规定时间，带医保证、代领人身份证原件及复印件到财统科领取报销费用定点医院就诊凭入院通知书在住院处办理入院手续入院治疗（在经治医生处出示医保证、卡）入院后3日内告之医保局审核科建档持出院通知书、预交费收据到出院处全额垫付医疗费用出院，本人在日清单上签字确认出院后20日内持出院证、住院发票、日清单到审核科审核，并领取报帐回执单承办科室:审核科、财统科电话:22236382222898异地居住人员个人帐户报销业务流程图异地居住参保人员在居住地定点药店、医院购药、就医，费用个人全额垫付每年的6月、11月将发票、复式处方、检查、治疗清单、异地居住证明、医保证、医保IC 卡交审核科审核，打印结算单持结算单到财统科领取报销费用承办科室：审核科、财统科电话：22236382222898住院补充医疗保险费用报销业务流程图异地住院参保人员将住院费用分割清单（复印件）交承保商保公司按约定时间到商保公司理赔领取费用市本级定点医院住院参保人在出院时持身份证、医保证，在医院医保窗口办理大额补充医疗保险费用报销业务流程图定点医院住院持出院证、住院费用总发票、日清单（市本级住院资料由审核科提取）、身份证复印件到审核科申请，留下联系电话商保公司电话通知费用领取时间及地点承办科室:审核科电话:2223638定点零售药店个人帐户基金拨付业务流程图药店按时传输信息，于每月26日将参保人员购药发票、个人帐户消费情况汇总送审核科审核审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各药店银行帐户参保人员持卡购药定点药店从IC卡中扣减属个人帐户支付的购药费用定点医疗机构个人帐户拨付业务流程图参保人员持卡购药、治疗医院从个人帐户中扣减费用医院于每月26日将个人帐户消费情况汇总送审核科审核财统科到财政拨款，款到后即通过网上银行转入各医院银行帐户审核科根据审核情况开具《拨付通知单》并送财统科基本医疗个人帐户转移业务流程图个体参保人员由单位经办人员填写《人员增减变动表》单位参保人员持本人《医保证》、医保IC 卡、《代办人身份证》 承办科室: 征管科、财统科电话:22201932222898办理人员减少申报及医保《参保证明》 1月后由财统科将参保人员个人帐户由网上银行转入指定帐户参保人员死亡个人帐户余额领取业务流程图1个月后持《医保证》、医保IC 卡和领取人《身份证》到财统科领取个人帐户剩余金额。

济南市基本医疗保险参保人员就医流程图门诊人员门诊规定病种人员急诊人员住院人员到门诊收款处挂号收款处挂号持医疗保障卡到急诊科挂号、就诊，向医生说明身份，开双处方门诊就医后医生开住院票医疗保险办公室审核、盖章如不需留观或留观后不需住院留观后收住院持医疗保障卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付检查、取药持门诊规定病种专用病历、就诊卡回医院医疗保险办公室门规审核窗口审核持医疗保障卡、就诊卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付出院时持留观期间交款收据、急症病历、检查单、化验单到医疗保险办公室审核窗口审核，符合政策规定者急症费用可以和住院费用合并计算持住院票到住院处刷卡交押金办理住院手续住院治疗接到出院通知后持押金条到住院处打印住院明细帐自查住院明细帐无误后，将其交到医疗保险办公室审核窗口审核持医疗保障卡、住院明细帐到住院处结算持医疗保障卡、就诊卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付检查、取药持医保卡、住院明细帐到住院处刷卡结算企业离休医疗保险人员就医流程未花完个人帐户金的门诊人员进入统筹的门诊人员住院人员门诊挂号持离休证到医院门诊就医后医生开具住院票↓医疗保险办公室门诊审核处换取专↓门诊科室诊疗用病历持离休证到↓↓医院医疗保险办公室收款处交款门诊挂号门诊审核处审核、登记、盖章↓↓↓检查、取药门诊科室诊疗持住院票到住院处↓办理住院手续持专用病历、就诊卡、检查申请单↓回医疗保险办公室门诊审核窗口住院治疗审核、盖章。

交还专用病历↓↓接到出院通知后持押金条到收款处医保窗口打印收据到住院处打印住院明细帐↓↓检查、取药自查住院明细帐无误后将其交到医疗保险办公室审核窗口审核↓持住院明细帐到住院处结算异地医疗保险参保人员就医流程本地居住的异地医疗保险参保人员择医流程住院人员持单位发给本人的有关表格到医院医疗保险办公室门诊就医后医生开具住院票门诊审核处登记、盖章↓↓持住院票、备案表或转诊单或在当地参加医疗保到济南市社保局登记、盖章险的证件，到医院医疗保险办公室审核、登记、盖章↓↓按照表格说明寄回本地持住院票及备案手续到住院处办理住院手续门诊挂号↓↓住院治疗门诊科室就医，向医生说明身份，开双处方↓收款处交款↓将处方第二联或门诊药房打印的处方、收据、病历寄回当地报销。

《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。

2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。

3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。

五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。

医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。

医疗保险企业参保业务流程图申报受理核定发放- 1 -职工增减变动业务流程图申报受理1.（13号、142. 西山区医保中心企业统筹科联系电话：68046990、68046991。

- 2 -- 3 -西山区医疗保险中心城镇职工基本医疗保险区级机关事业单位参保流程图1.办理地点：西山区医保中心10号窗口；2.西山区医保中心机关事业统筹科联系电话：68046993。

- 4 - 西山区医疗保险中心城镇基本医疗保险1.办理时间：每月1至30日；2.办理地点：西山区医保中心信息科（1号窗口）；3.西山区医保中心信息科联系电话：68046994。

申请登记 数据生成 审核审批制作领取签收分发- 5 -昆明市西山区医疗保险中心城镇基本医疗保险自谋职业、灵活就业人员 参保管理流程图医保中心直办银行：委业、灵活就业统筹地税部门：根据医保中信息科：参保人：1.办理时间：每月1至25日；2.办理地点：西山区医保中心自谋职业统筹科（2号、3号窗口）；3.西山区医保中心自谋职业统筹科联系电话：68046995。

- 6 -西山区医疗保险中心城镇居民基本医疗保险参保管理流程图银行、信息科根据缴备注：1.办理时间：每年9月至12月；2.办理地点：户口所在地社区居委会；3.西山区医保中心居民统筹科联系电话：68046995。

- 7 -- 8 - 西山区医疗保险中心基本医疗保险 “特殊疾病”“特殊慢性病”“门诊大病”办理流程图1.办理时间：每周一到周四；2.办理地点：西山区医保中心“特慢病”窗口（11号、12号）；3.西山区医保中心“特慢病”窗口联系电话：68046982。

- 9 -- 10 -。

城镇居民基本医疗保险报销流程图城镇居民基本医疗保险报销流程图一、概述城镇居民基本医疗保险是国家针对城镇居民实施的一项医疗保障制度。

本文档旨在详细介绍城镇居民基本医疗保险的报销流程，帮助参保人员了解和正确操作报销流程，以便能够及时享受医疗保险的待遇。

二、报销申请2.1 编制报销材料清单参保人员在就医后，应及时向医疗机构索取明细费用和病历等相关材料，并将材料整理成清单，并确保材料的真实性和准确性。

2.2 填写报销申请表参保人员根据清单的信息填写报销申请表，并仔细核对所填写信息的准确性。

2.3 准备相关附件参保人员还需准备一些与报销相关的附件，如就医发票、医院诊断证明、住院病案首页等。

确保附件的完整性和准确性。

三、报销审核3.1 提交报销材料参保人员通过城镇居民基本医疗保险系统提交报销材料，包括报销申请表和相关附件。

3.2 材料初审保险机构初步审核报销材料的真实性和完整性，如有问题会及时联系参保人员补充或更正相关材料。

3.3 审核报销依据保险机构根据城镇居民基本医疗保险相关规定，对报销材料进行核对，并审核其是否符合报销条件。

3.4 报销结算符合报销条件的材料会被保险机构进行结算，将相应的费用退还给参保人员。

四、报销结果通知4.1 报销结果通知保险机构将报销结果通知参保人员，通知方式可以是短信、方式或邮件等。

4.2 错误处理如果参保人员对报销结果有异议或发现报销结果错误，可以提出申诉，并配合保险机构开展调查核实工作。

附件：1、报销申请表2、相关医疗费用发票3、就医诊断证明4、住院病案首页等法律名词及注释：1、城镇居民基本医疗保险：指的是国家为城镇居民提供的一项医疗保障制度，旨在解决城镇居民就医费用过高的问题。

2、参保人员：指的是符合城镇居民基本医疗保险参保条件并已经参加保险的个人。

3、保险机构：指的是由指定的具有一定资质的机构，负责管理和执行城镇居民基本医疗保险。

医疗保险住院（门诊、慢病）报销流程图
温馨提示：
1、省及省级以上医院住院提供材料时请盖章后再交到镇卫生院；
2、转院证明要在患者入院72小时之内到镇卫生院凭身份证开具；
3、备齐材料上交到镇卫生院，待初审后传递到管理中心，经管理中心复审合格后下拨到镇卫生院。

由卫生院通知患者及家属带相关证件到卫生院签字确认，等待管理中心拨款到健康卡上，大约需要一周时间。

参保居民持身份证、健康卡就诊
门诊统付
门诊特殊慢病
报销
住院报销
村级卫生室
镇卫生院
各正规医疗医院
市内住院报销
省及省级以上定点、非定点医院
市 内 定 点 医 疗 机 构
镇 卫 生 院 办 事 处
需提供：诊断证明、住院收据、费用总清单、病历复印件、转院证明
结算
需提供：慢病卡、门诊病历、门诊票据清单
结算。

医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更 经办人员：陈效平 王红娟
二 、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构 定点零售药店 三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 四、 门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军
五 转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 六 长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算 经办人员：刘妍 王伟军
七 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 八 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 九 经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平 王红娟。

城镇职工基本医疗保险业务经办工作流程图
一、定点医疗机构、定点零售药店医药费的核销
1、定点医疗机构医药费用的核销
2、定点零售药店药品费用的核销
二、参保职工医药费的核销
1、转诊转院医疗费用报销
2、异地安置人员医疗费用报销
3、临时外出人员因急病发生的医疗费用报销
4、外购药品或医用材料报销
6、特殊人群(离休、副县级、伤残军人）医疗费用报销
7、住院医疗费二次报销
三、办理医疗保险参保手续
四、转诊转院手续的办理
五、异地安置手续的办理
六、慢性病申办及年审
申办
年审:
七、外购药品或医用材料申办
城镇职工生育保险业务经办工作流程图
一、生育保险参保手续的办理
二、生育保险住院及门诊费用报销
三、其他计划生育手术门诊费用报销
城乡居民医疗保险业务经办工作流程图
一、城乡居民参保手续的办理
二、转诊转院手续的办理
三、异地安置手续的办理
四、门诊大病申办及年审
申办: 年审：
五、参保人员医药费用的核销
1、异地安置及转诊转院医疗费用报销
2、临时外出因急病发生的医疗费用报销
六、定点医疗机构医疗费用的核销。

沁水县城镇职工基本医疗保险业务流程图
(2)对符合规定的患病职工费用报销为：本县二级及其以下的定点医院住院费用，住院起付金以上至5000元部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；5001至10000元部分，
(5)对外出治疗的参保职工，需持本县定点医院开具的转院证明，到医保经办机构备案，方可外出治疗，治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外 就医审批手续、医疗证等到 医保经办机构进行审核报销。

统筹基金支付90%，个人负担10%；10001至封顶线以下部分，统筹基金支付95%，个人负担5%；在三级及其以上定点医院治疗的费用，个人负担比例相应 提高两个百分点。

退休职工在各段报销比例的基础相应提高两个百分点。

(3)重病、慢性病人门诊医疗费用按不同病种以70%比例报销至该病种封顶线。

需住院治病的按住院规定办理
(4)参保职工在本县定点医院住院治疗时，需持IC 卡及专用处方，交足起付金进行住院，出院时交纳个人负担部分，即可办理出院手续。

注：(1)单位按工资总额的6%交纳，个人按本人工资的2%交纳。

外出治疗，治疗终结后持就诊医院收费单据、出院证、病历复印件、每日清单、转外。

大学生医保办理流程图
备注：1、请仔细阅读《大学生医保指南》，理解大学生医保旳有关规定及享有旳待遇。

申报时应尤其注意：提供旳照片及个人信息旳每个字段都必须完全符合南京市医保规定旳规定。

2、请同学高度关注学校办理大学生医保旳有关部门公布旳告知，如有特殊状况请及时向辅导员
反应。

参保工作结束后，未参保旳同学只能在下届秋季新生入课时方可申请补办。

3、参保成功者，秋季入学旳，自当年旳9月1日至次年旳8月31日享有南京市大学生医疗保
险待遇；春季入学旳，自参保成功日至当年8月31日享有南京市大学生医疗保险待遇；不参保者不享有任何医疗待遇。