蛛网膜下腔阻滞麻醉诊疗规范

椎管内麻醉常规椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。

一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。

1．适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。

2．禁忌证3. 术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。

4. 蛛网膜下腔阻滞分类1) 局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻；2) 给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。

5. 穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg 稀释至3～5 ml注入。

6. 常用药物及最大剂量最大剂量（mg）常用药物15布比卡因丁卡因1020罗哌卡因7. 不同比重药液的配置方法重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％；等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml；轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。

在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。

8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1) 药物用量2) 药液比重3) 病人体位4) 局麻药弥散性与穿透性5) 穿刺部位6) 注射容积与速率7) 穿刺针斜口的方向8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。

7. 麻醉管理1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用；2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。

如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。

平面超过T4易出现低血压和心动过缓。

处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg；4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；5) 恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。

蛛网膜下腔--硬膜外联合麻醉
鉴于脊麻及硬膜外麻醉各有其特点，临床上有些情况下采用脊椎硬膜外联合麻醉技术，此方法既有脊麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，也可通过硬膜外置管提供长时间手术麻醉及术后镇痛。

脊椎硬膜外联合麻醉常用于产科麻醉和镇痛。

适应症和禁忌症：与蛛网膜下腔阻滞相同
麻醉方法：病人准备同硬膜外阻滞，当硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙后，取一根长脊麻针（Sprotte 24G×120mm2或Whitacare 25G）经硬膜外穿刺针内向前推进，直到出现典型穿破硬膜的落空感。

拔出脊麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，即可证实。

将麻药注入蛛网膜下腔，然后拔除脊麻针，再按标准方法经硬膜外穿刺置入导管。

需再次止痛时，可试验硬膜外导管并按标准方法经其给药达到止痛标准。

硬膜外腔注药方法：
1.注药前测试麻醉平面并记录
2.先注入“试验剂量”1.6%~2%利多卡因3~5ml，5~10min再测麻醉平面。

3.如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔平面，且循环明显波动，说明硬膜外导管
在蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。

4.如麻醉平面能满足手术要求，但未超过第一次蛛网膜下腔阻滞平面，并且循环稳定，
说明硬膜外导管在硬膜外腔，科间断硬膜外注药维持麻醉。

但维持量一般不超过常
规量的2/3。

5.每次应注药前回吸，警惕硬膜外导管误入蛛网膜下腔。

并发症：同蛛网膜下腔、硬膜外阻滞并发症，如：
1.全脊麻
2.局麻药中毒
3.脊髓损伤
4.感染
5.头痛
6.血肿
7.尿滞留。

深圳市龙岗区人民医院技术操作规范（麻醉科)（2017年10月修订）目录第一章各种麻醉方法和技术操作常规 0第一节蛛网膜下腔阻滞 0第二节硬膜外阻滞 (2)第三节蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞 (5)第四节气管内插管 (8)第二章有创监测技术操作规范 (13)第一节桡动脉穿刺置管技术操作规范 (13)第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范 (15)第一章各种麻醉方法和技术操作常规第一节蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（spinal anesthesia），简称脊麻或腰麻。

【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。

【禁忌证】1．中枢神经系统疾病,如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。

2．感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。

3．脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等.4．各种原因引起的休克.5．不能合作的小儿、精神病病人。

6．合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。

【操作方法】1．体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻;俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。

2．穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。

3．穿刺方法(1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。

确定穿刺点,并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。

(2)正中穿刺法.将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入,沿穿刺针轴心方向将针推进。

依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出.（3)旁正中穿刺法。

穿刺针自距中线1。

5cm近尾侧处剌入，然后穿刺针对准中线稍向头侧推进。

穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。

（4)穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。

【常用药物】1．0.75%布比卡因，剂量8～12mg,可根据自己的经验和病情加0。

蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。

如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。

(一）穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽.为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙。

两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙,以此作为定位基准。

消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入,针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进,刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。

穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。

拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液.如:①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升.②1%丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液.③0．75％布比卡因（含糖）.（二）生理变化脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。

前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。

各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。

局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。

根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。

蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。

如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。

（一)穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。

为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。

两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。

消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。

穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。

拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。

如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。

②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。

③０．75%布比卡因（含糖)。

(二)生理变化脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。

前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。

各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。

局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。

根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。

蛛网膜下腔阻滞麻醉技术操作规范【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。

【禁忌证】1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等；2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等；3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等；4、各种原因引起的休克；5、不能合作的小儿、精神病病人；6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。

【操作方法】1、体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。

2、穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。

3、穿刺方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。

确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。

（2）正中穿刺法。

将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。

依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。

（3）旁正中穿刺法。

穿刺针自距中线1-1.5cm近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧75°，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。

（4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。

4、常用药物0.75%布比卡因7.5mg-15mg【并发症】1、低血压（1）原因：麻醉平面过高，超过胸4，交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。

（2）处理：术前快速补液胶体500ml，必要时应用血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺。

2、恶心、呕吐（1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。

麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。

（2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。

3、头痛（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。

（2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5%-10%葡萄糖10-25ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。

蛛网膜下腔麻醉规范局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。

1 适应证与禁忌证1.1 适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。

1.2 禁忌证：精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作的患者；严重低血容量的患者；止血功能异常患者；穿刺部位有感染的患者；中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压患者也应列为禁忌；脊柱外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者，禁用腰麻，脊柱畸形者，解剖结构异常，应慎用腰麻；全身感染的患者慎用腰麻。

2 麻醉前准备2.1 术前禁食、禁水6小时。

2.2 准备好急救器具及药品。

3 操作方法3.1 体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。

若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。

3.2 穿刺点：一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。

两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。

3.3 穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。

在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。

待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。

也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。

此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。

然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。

蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉技术操作规范蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。

其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。

【适应证和禁忌证】与蛛网膜下腔阻滞相同【操作方法】1、病人体位常取侧卧位。

2、穿刺和注药方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。

（2）一点法穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。

先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。

拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。

退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。

（3）两点法根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。

然后在腰2-3或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。

（4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。

3、硬膜外注药方法（1）注药前测试麻醉平面并记录。

（2）先注入实验剂量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml，5-10min 再测麻醉平面。

（3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。

（4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。

但维持量一般不超过常规量的2/3。

（5）每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。

【注意事项】1、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。

蛛网的膜下腔阻滞麻醉实施方法
1.体位
侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。

2.定位：二髂棘最高点连线与脊柱相交处为第四腰椎棘突或第3、4腰椎间隙，穿刺点可选择腰3-4或腰2-3椎间隙。

3.穿刺方法
（1）直入法：于穿刺间隙中心做皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指、食指固定皮肤，右手持针（22G号，长10cm）刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后，换双手持针，继续前行，遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压感，抽去针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。

(2)侧入法：穿刺点离脊柱中线旁开0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，其余操作手法同直入法。

4.调整平面
注药后，令病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧侧卧15分钟以上后，翻身仰卧；以钝针刺激皮肤，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位；在5～10分钟内按手术要求调节平面。

鞍麻者可取坐位穿刺注药，使麻醉平面局限于会阴部。

5.常用局麻药剂量及浓度见表.1
表.1 常用局麻药剂量及浓度。

蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）诊疗常规
一、临床应用：指把局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用部位在脊神经前根和后根。

对于下肢及下腹部的手术是一种简单易行、行之有效的麻醉方法。

二、适应症：下腹部及盆腔手术，肛门及会阴部手术和下肢手术。

三、禁忌症：中枢神经系统疾病及精神病患者，全身严重感染，穿刺部位有炎症，脊柱外伤畸形，休克的病人，老年人并有心血管疾病及小儿等。

四、麻醉前准备：备好腰麻包、麻醉药品、麻醉机及其他插管急救设备。

五、操作方法：L取侧卧位或坐位，确定穿刺点（L23或L34）,打开消毒包戴手套及准备麻醉药品。

2.消毒后，穿刺点用05%—1%普鲁卡因作局麻。

3.用左手母、食指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直，针尖稍向头侧做缓慢刺人。

当针穿过黄韧带时，有落空感，断续进针少许，拔出针芯有脑脊液流出。

4.将局麻药注入后，拔出穿刺针（配方有：1%的卡因、10%葡萄糖及3%麻黄素各1ml；05%—075%布比卡因8-12mg；2%—3%利多卡因loomg）o5.调节麻醉平面，注意观察病人反应。

六、注意事项：影响蛛网膜下腔麻醉阻滞平面调节的因素很多，如果局麻药的配方和剂量已经确定，则穿刺部位、病人体位、注药速度和针口斜面方向就成为调节麻醉平面的重要因素；进行穿刺前，一定要先建立静脉通路：根据手术要求调节麻醉平面，必要时用适量麻醉辅助药，密切观察病情变化，并及时处理。

蛛网膜下间隙阻滞将局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，常简称为脊麻。

一、适应证和禁忌证（一）适应证1.下腹部手术。

2.肛门及会阴部手术。

3.盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术。

4.下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术，止痛效果可比硬膜外阻滞更完全，且可避免止血带不适。

（二）禁忌证1.精神病、严重神经症以及小儿等不能合作的患者。

2.严重低血容量的患者此类患者在脊麻发生作用后，可能发生血压骤降甚至心搏骤停，故术前访视患者时，应切实重视失血、脱水及营养不良等有关情况，特别应衡量血容量状态，并仔细检查，以防意外。

3.凝血功能异常的患者凝血功能异常者，穿刺部位易出血，导致血肿形成及蛛网膜下腔出血，重者可致截瘫。

4.穿刺部位有感染的患者穿刺部位有炎症或感染者，脊麻有可能将致病菌带入蛛网膜下腔引起急性脑脊膜炎的危险。

5.中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压患者也应列为禁忌。

6.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，禁用脊麻。

有下肢麻木、脊椎畸形患者，解剖结构异常者，也应慎用脊麻。

7.败血症患者，尤其是伴有糖尿病、结核和艾滋病等。

二、蛛网膜下腔穿刺技术（一）穿刺前准备1.麻醉前用药应让患者保持清醒状态，以利于进行阻滞平面的调节。

一般成人麻醉前半小时肌内注射苯巴比妥钠0.1g或咪达唑仑3～5mg。

2.麻醉用具蛛网膜下腔阻滞用一次性脊麻穿刺包，包括：22G或25G蛛网膜下腔穿刺针，1ml和5ml注射器，消毒和铺巾用具，以及局麻药等。

尽可能选择细的穿刺针，24～25G较理想，以减少手术后头痛的发生率。

（二）穿刺体位蛛网膜下腔穿刺体位，一般可取侧卧位或坐位，以前者最常用。

侧卧位时，双膝屈曲紧贴胸部，下颌往胸部靠近，使脊椎最大限度地拉开以便穿刺。

女性通常髋部比双肩宽，侧卧时，脊椎的水平倾向于头低位；反之男性的双肩宽于髋部，脊椎的水平倾向于头高位。

中医医院麻醉科蛛网膜下腔阻滞麻醉的护理一、概述蛛网膜下腔阻滞是指把局部麻醉药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、脊根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞,简称脊麻。

二、护理常规1.麻醉前准备(1)患者准备：麻醉前禁食28小时，术前1天行全身皮肤清洁。

(2)麻醉器械、设备准备：麻醉机、心电监护仪、氧气、吸引装置。

(3)物品、药品准备：腰麻包(含穿插针、无菌敷料)、2%利多卡因或其他局部麻醉药；急救药品包括麻黄碱、肾上腺素、阿托品等。

(4)急救气管插管用物：麻醉喉镜、气管导管、简易呼吸囊、听诊器。

(5)建立上肢静脉通道。

(6)麻醉开始前测量和记录首次体温、心率、血氧饱和度、呼吸、血压。

2.麻醉中的护理观察及记录(1)向患者解释麻醉过程，指导患者配合麻醉穿刺。

(2)协助患者取侧卧位，头下垫小枕，背部紧靠床沿，下颌尽量紧贴胸前，双手抱膝，膝部尽量紧贴腹壁。

(3)按外科手术切口要求行穿刺部位皮肤消毒。

穿刺部位：成人腰2以下，儿童腰3以下腰椎间隙。

消毒范围:穿刺点上下15Cn1以上，两侧腋后线。

(4)连续监测心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每10~15分钟记录1次。

(5)观察口唇黏膜、皮肤及术野血液颜色，面罩供氧。

(6)记录输液/血量与尿量、出血量，根据血容量情况调整输液速度及输液种类。

(7)停留导尿管。

(8)并发症的观察及对症护理：①低血压:加快输液速度，成人15分钟内输入液体200~300m1,按医嘱予血管收缩药。

②恶心呕吐：面罩吸氧，流量4~51∕min,加快输液速度，按医嘱静脉使用麻黄碱、镇吐药如恩丹司琼。

③头痛：去枕平卧。

轻度头痛卧床休息2-3天可自行缓解；中度头痛应增加晶体液补充。

按医嘱使用镇痛药。

④若麻醉平面在胸2及以上，应警惕全脊麻，做好急救气管插管准备。

3,麻醉复苏期护理(1)检查穿刺部位皮肤覆盖的无菌纱布有无潮湿，及时更换潮湿纱布。

(2)观察下肢活动情况，麻醉后去枕平卧26小时。

(3)连续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每10~15分钟记录1次。

蛛网膜下腔阻滞操作规范
一、开放静脉输液通道，作好急救准备
二、体位
硬麻的常用体位是侧卧位。

两手抱膝，头尽量向胸部屈曲，背部与床面垂直。

三、穿刺点的选择
脊椎L2-3、L3-4间隙进行穿刺。

四、无菌术
严格执行无菌原则。

医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。

五、穿刺路径
硬麻按穿刺路径分为正中法、旁入法。

六、穿刺点2%利多卡因做局麻，左手拇、食指固定皮肤。

将穿刺针在棘突间隙中间，与背部垂直，缓慢刺入。

穿过黄韧带有“落空感”，继续推进常有第二个“落空感”，有脑脊液流出提示进入蛛网膜下腔。

七、用药
常用重比重药。

0.75%布比卡因1.5-2.0ml+50%葡萄糖0.5ml+肾上腺素，浓度为1：200，000。

八、阻滞平面的调节
1、穿刺部位（节段选择）L2-3平面偏高，L3-4平面偏低。

2、体位和麻醉药比重5-10min内调节
3、注药速度速度快则麻醉范围广。

4、穿刺针斜口方向朝向头侧则平面易高。

九、测试阻滞平面的方法
硬麻神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻滞。

硬麻最主要的目的是痛觉阻滞，所以针刺法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。

针刺法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速针刺，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。

蛛网膜下腔阻滞麻醉常规一、适应证一、适应证下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。

二、禁忌证1、败血症或穿刺部位局部有感染;2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；3、严重出血或休克；4、严重的呼吸功能不全；5、严重高血压合并冠心病；6、重度贫血；7、病人不能配合或拒绝者；8、出血倾向或抗凝治疗中；9、有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。

三、麻醉准备:(I)麻醉前用药：苯巴比妥钠O.lg肌肉注射(或口服安定10mg)，阿托品0. 5mg肌肉注射。

(2)麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2 ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。

(3)麻醉用药：(重比重溶液)四、蛛网膜下腔穿刺术：(1)患者体位：一般侧卧位或坐位(鞍区麻醉)。

头部不垫枕，后背部需与床而垂直、与床沿靠齐，以便操作。

尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。

(2)穿刺部位与消毒范围：选择L2〜3或L3〜4 间隙进行穿刺。

穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2紙椎，两侧至腋后线。

消毒后铺洞巾。

（3）穿刺技术：①直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%〜1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。

继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。

②侧入法：•在棘突间隙中点外1. 5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。

见脑脊液流出将腰麻药在10〜30秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。

（4）麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间内，使麻醉平而限制在手术所需要的范围内，从而避免对患者过多的生理扰乱。

麻醉平而的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后的体位变化和保持体位的时间等因素间相互制约的关系。

蛛网的膜下腔阻滞当局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好的肌肉松驰，称为蛛网膜下腔组滞，又称脊椎麻醉，简称腰麻。

第一节适应证与禁忌证一、适应证适用于下腹部、下肢、会阴部、肛门、直肠及泌尿系、盆腔内的时间较短手术。

二、禁忌证1.绝对禁忌证休克、严重全身性感染、中枢神经系统疾病、颅内高压症、凝血功能异常、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、穿刺部位感染及脊椎畸形外伤、脊髓肿瘤患者。

2.相对禁忌证老年、心脏病、高血压患者。

第二节麻醉前准备1.术前6～12小时禁食。

2.备好应急抢救器具及药品。

3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。

第三节实施方法1.体位侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。

2.定位：二髂棘最高点连线与脊柱相交处为第四腰椎棘突或第3、4腰椎间隙，穿刺点可选择腰3-4或腰2-3椎间隙。

3.穿刺方法（1）直入法：于穿刺间隙中心做皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指、食指固定皮肤，右手持针（22G号，长10cm）刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后，换双手持针，继续前行，遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压感，抽去针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。

(2)侧入法：穿刺点离脊柱中线旁开0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，其余操作手法同直入法。

4.调整平面注药后，令病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧侧卧15分钟以上后，翻身仰卧；以钝针刺激皮肤，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位；在5～10分钟内按手术要求调节平面。

鞍麻者可取坐位穿刺注药，使麻醉平面局限于会阴部。

5.常用局麻药剂量及浓度见表.1表.1 常用局麻药剂量及浓度第四节并发症1.低血压：原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。

（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。

处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。

如何实施小儿蛛网膜下腔脊神经根阻滞【术语与解答】
①蛛网膜下腔脊神经根阻滞(简称脊神经根阻滞或腰麻)多用于
全身情况较好的儿童，尤其患有呼吸系统相关疾病且大于6岁的小儿较为安全，因单纯实施气管插管全麻容易引起术后呼吸系统并发症，而脊神经根阻滞可减少呼吸并发症;
②该麻醉方法适应证为小儿腹部、会阴部和下肢手术。

【麻醉与实践】
①该麻醉方法先行基础浅全麻，该条件下可使不予配合的儿童安静状态以便处于侧卧穿刺体位，有利于椎间隙穿刺部位定点，一般选择L4～5较为安全;
②当穿刺针经硬脊膜外隙刺破硬脊膜后，可有脑脊液缓慢流出，说明针尖已进入蛛网膜下腔，轻轻回抽仍通畅，则可缓慢注入已备好的局麻药;
③注射完毕局麻药后，拔出穿刺针并将患儿安置平卧位，同时面罩给氧持续吸入;
④局麻药通常将0.75%布比卡因或0.75%罗哌卡因加入10%或25%的葡萄糖液，稀释成0.5%的重比重溶液，一般按0.3～0.5mg/kg 给药，以达到脊神经根阻滞。

【提示与注意】
小儿注入基础全麻药(如适量氯胺酮或咪达唑仑)后，安置侧卧穿刺体位时，不宜使患儿头颅过度前屈，以免影响上呼吸道的通畅，同时需有SpO2监测。

需要提醒的是，为患儿围麻醉期安全，仍以骶管脊神经阻滞替代脊神经根阻滞为妥，因脊神经根阻滞的范围其骶管脊神经阻滞基本均能达到，尤其低年龄段小儿。

若高年龄段小儿存在阻滞稍不全，可给予适量全麻药或(和)辅助相关药物弥补即可。