脊神经根与蛛网膜下腔注入局麻药的特点

何谓蛛网膜下腔脊神经根与硬脊膜外隙脊神经干联合阻滞【术语与解答】所谓蛛网膜下腔脊神经根与硬脊膜外隙脊神经干联合阻滞(简称腰-硬联合阻滞)是指将两者麻醉方法合二为一。

腰-硬联合阻滞主要用于中、下腹部与盆腔手术。

虽腰-硬联合阻滞较各自单一麻醉方法操作稍复杂，但最大优点是将两者的优势互补，其优点在于:①腰-硬联合阻滞既达到了脊神经根阻滞(腰麻)起效迅速以及镇痛与肌肉松弛完善的特点，也便于调节脊神经干阻滞的平面，防止阻滞平面过高;②经硬脊膜外隙导管间断、分次、定时追加局麻药，可弥补单纯腰麻作用时间短的缺点，故能完成长时间的手术。

此外，由于硬脊膜留有腰穿针穿透的细针孔，注入硬脊膜外隙的局麻药液可能有很少部分渗透入蛛网膜下腔，故后期的脊神经干阻滞效果一般更为满意;③腰-硬联合阻滞完成后，还可以术后经硬脊膜外隙导管注入相关药物，以便实施脊神经干阻滞镇痛;④腰-硬联合阻滞其术后头疼发生率也明显减少，该方法目前国内较为认可，其临床开展应用逐渐增多。

【麻醉与实践】即采用特制的腰-硬联合阻滞穿刺针，一般选择L3～4椎间隙完成硬脊膜外隙穿刺成功后，再使用腰麻穿刺针刺破硬脊膜，如见脑脊液缓慢流出后，可将已备好的局麻药液(1～1.5ml)注入蛛网膜下腔，以首先达到脊神经根阻滞(腰麻)，即腰、骶、尾段的马尾脊神经根被阻滞，然后退出腰麻穿刺针，再将硬脊膜外隙导管经穿刺针向头侧端置入2.5～3cm留置，置管完成后将硬脊膜外隙穿刺针退出，并将硬脊膜外隙导管与背部皮肤固定牢靠，以备实施脊神经干阻滞。

此外，腰-硬联合阻滞也可实施两点椎间隙穿刺，即先选择T12～L1或L1～L2椎间隙行硬脊膜外隙穿刺，置入硬脊膜外隙导管留置，再采取L3～4或L4～5椎间隙实施蛛网膜下腔穿刺，操作成功后注入蛛网膜下腔所需剂量局麻药，预先达到脊神经根阻滞效果，术中随脊神经根阻滞作用即将结束，再启动脊神经干阻滞。

【提示与注意】当两种麻醉方法合二为一，其麻醉并发症与相关风险也相对增加，出现并发症较难分析因果关系，不易确定是由脊神经干阻滞所引起，还是因腰麻而造成。

临床上常见的麻醉方式包括哪些？各有哪些优缺点？手术治疗是现代医学最为常见的治疗手段之一。

当我们一旦需要接受手术，自然少不了麻醉。

它是确保手术在无痛或基本无痛状态下得以安全实施的重要前提。

在临床上，有着局部麻醉、全身麻醉和椎管内麻醉等多种。

使用麻醉后，患者进入沉睡状态，从而使手术能够更顺利的进行。

那么，具体来说常见的麻醉方式包括哪些？它们又各有哪些优缺点呢？下面就为大家科普一些关于麻醉的常识。

一、临床上常见的麻醉方式包括哪些？（一）局部麻醉局部麻醉，即让身体的某一部位失去或基本失去知觉。

1.表面麻醉：即把穿透性较强的局麻药（如利多卡因、丁卡因），通过涂抹或喷洒等方式作用于粘膜表面。

其药效仅限于粘膜，难以到达更深层次的部位。

所以只能用于创伤缝合、眼结膜手术等浅表手术或鼻咽镜、喉镜等内镜检查，或作为其他麻醉方式的辅助手段。

1.局部浸润麻醉将局麻药沿手术切口分层进行注射，使手术部位由浅入深的神经末梢的知觉受到阻滞。

这是局部麻醉当中最“典型”的一种方式。

3.区域阻滞麻醉将局麻药环绕手术区域的基底进行注射，使手术区域的神经末梢的知觉受到阻滞。

因无需穿刺病理组织，故多适用体表肿物切除术。

4.神经阻滞麻醉是局部麻醉当中一种难度相对复杂的方式。

是将局麻药注射到外周神经干附近，使神经冲动的传导受到阻滞，让该神经所支配的区域产生麻醉。

多用于四肢等部位的手术。

与前两种方式相比，它只需注射一针就可获得较大的麻醉范围。

值得一提的是，在局部麻醉当中，除神经阻滞麻醉由于在专业技能上的特殊要求，需由麻醉医师进行操作之外，其他的都是由手术医师自行操作的。

（二）全身麻醉即让神经中枢暂时产生抑制，使浑身的知觉和反射暂时消失。

分为诱导期、维持期和苏醒期。

1.吸入麻醉将全麻药通过呼吸道进行吸入。

其维持周期较长、可控性较好，但诱导相对较慢。

2.静脉麻醉将全麻药注入静脉。

一般诱导较快，但维持周期和可控性上面不够理想，一般用于无痛内窥镜检查等。

蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。

如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。

（一)穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。

为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。

两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。

消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。

穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。

拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。

如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。

②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。

③０．75%布比卡因（含糖)。

(二)生理变化脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。

前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。

各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。

局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。

根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。

蛛网膜下腔注入局麻药是如何产生脊神经根阻滞的【术语与解答】①蛛网膜下腔(也称蛛网膜下隙)位于蛛网膜和软脊膜之间(实际上是被整个硬脊膜囊所包裹)，而软脊膜则紧贴脊髓表面;②椎管内蛛网膜下腔充满脑脊液(约25～30ml)，脊髓与所有脊神经前、后根相对“悬浮于”或“浸泡在”硬脊膜囊内的脑脊液中;③蛛网膜下腔向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜下腔相通，向下约抵达第2骶骨高度;④椎管内自脊髓尾端(L2以下)至第2骶椎其容积明显扩大，解剖学称之为终池，其内有腰、骶、尾部近乎与椎管平行走向且集中呈束状的脊神经前、后根构成的马尾神经(应称马尾脊神经根) ;⑤由于成人脊髓终端约平第1腰椎(L1)下缘或第2腰椎(L2)上缘，故临床上一般选择L2以下的L3～4或L4～5椎间隙进行“腰穿”检测脑脊液或实施蛛网膜下腔脊神经根阻滞(简称脊神经阻滞或腰麻)，其目的是因为选择L2以下椎间隙穿刺一般不会损伤脊髓。

【麻醉与实践】蛛网膜下腔与脊神经根阻滞关系十分密切:①脊神经根阻滞是指将选择的小剂量局麻药(约1～1.5ml)注入腰、骶段的蛛网膜下腔脑脊液中(即注入终池内)，从而产生整个马尾脊神经根阻滞，该方法称之为蛛网膜下腔脊神经根阻滞;②注入终池内的局麻药尽管用量极少，而且又被脑脊液迅速稀释，但按局麻药的比重主要在腰、骶段椎管内脑脊液中(终池内)流动、扩散，则可与细长、无髓鞘且集中成束状的整个马尾脊神经根几乎是直接接触、渗透，因此能完全阻断其全部的感觉、运动神经纤维冲动的传导，所以蛛网膜下腔脊神经根阻滞效果远较硬脊膜外隙脊神经干阻滞更为确切和完善。

【提示与注意】由于蛛网膜下腔向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜下腔相交通，当注入蛛网膜下腔的局麻药过多或局麻药比重较脑脊液有显著差异，一旦体位变化相反(如应用重比重局麻药调节头低足高位或使用轻比重局麻药致使患者头高足低位)，则可导致麻醉平面过高或局麻药不慎扩散流入胸部、颈部以及枕骨大孔以上的脑脊液中(延髓处)，则能立即引起呼吸停止、意识丧失，甚至心搏骤停。

椎管内麻醉相关知识你知道吗？发布时间：2023-05-31T12:07:29.884Z 来源：《医师在线》2023年1月2期作者：邓璟[导读]椎管内麻醉相关知识你知道吗？邓璟（金堂县中医医院；四川成都610400）椎管内麻醉其实说得通俗易懂一些，就是半身麻醉，椎管内麻醉是目前手术经常选用的一类麻醉方式，是指将麻醉药物注入椎管、蛛网膜下腔或者硬膜外腔，从而产生椎管内平面系以下的感觉运动的消失，便于手术操作的一种麻醉方法，由于具有操作简单，并且对全身影响较小，往往受到医务人员的喜爱。

其实打麻醉这种事情完全不像我们所想象的这么简单，很多人都认为麻醉技术仅仅只是在手术之前打一针就好，但实际上有的时候如果不能够迅速的配合到位，很有可能就会带来更多的隐患或者是更多的麻烦。

那么椎管内麻醉有哪些分类呢？哪些人群不能做椎管内麻醉呢？一、类型 （1）硬膜外麻醉：硬膜外麻醉的形式是将局麻药直接打入到硬膜的外腔缝隙中，麻醉生效后，患者不会感觉到任何的疼痛。

（2）蛛网膜下腔麻醉：将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，也称脊椎麻醉，简称腰麻。

由于神经粗细不同，阻滞的先、后及范围也不相同。

其中交感神经最细，阻滞最快，平面最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面最低。

（3）腰硬联合麻醉：这种麻醉形式其实是两种麻醉形式的统称，目前被广泛的运用在临床上，主要针对下腹部以及下肢的手术去进行使用，它的麻醉效果非常的迅速，可以满足长时间的手术需要，这种麻醉形式血流动力非常的平稳，所以不管是对于老年人来讲，还是其他患有系统类疾病的患者来讲，又或者是处于高危状态的产妇来说，安全性能都是比较高的，尤其是对于那些高龄的老年患者，同时还患有严重的病和症来讲的话，通过这种麻醉去进行下肢手术会更加的有力，而且明显优势更多。

腰硬联合麻醉的优点在于既保留了腰麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调解麻醉平面，防止麻醉平面过高。

蛛网膜下腔麻醉规范局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。

1 适应证与禁忌证1.1 适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。

1.2 禁忌证：精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作的患者；严重低血容量的患者；止血功能异常患者；穿刺部位有感染的患者；中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压患者也应列为禁忌；脊柱外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者，禁用腰麻，脊柱畸形者，解剖结构异常，应慎用腰麻；全身感染的患者慎用腰麻。

2 麻醉前准备2.1 术前禁食、禁水6小时。

2.2 准备好急救器具及药品。

3 操作方法3.1 体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。

若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。

3.2 穿刺点：一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。

两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。

3.3 穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。

在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。

待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。

也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。

此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。

然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。

麻醉是施行手术时或进行诊断性检查操作时为消除疼痛、保障病人安全、创造良好的手术条件而采取的各种方法。

亦用于控制疼痛、进行手术或诊断性检查操作时，病人会感到疼痛，需要用麻醉药或其他方式使之暂时失去知觉。

手术或检查操作还可引起精神紧张和反射性不良反应，如胃肠道手术可引起恶心全身麻醉是指从呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物，出现可逆性意识丧失、痛觉消失的状态。

17世纪之前，需要进行手术的病人靠用酒精、鸦片、莨菪或曼德拉草根来减轻疼痛。

然而，使病人失去知觉所需要的剂量很大，常常是致命的……利用阻滞神经传导的药物，使麻醉作用局限于躯体某一局部称为局部麻醉（local anesthesia）。

感觉神经被阻滞时，产生局部的痛觉及感觉的抑制或消失；运动神经同时被阻滞时，产生肌肉运动减弱或完全松弛。

这种阻滞是暂时和完全可逆的……复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。

目前各种全麻药单独应用都不够理想。

为克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物，此即复合麻醉……一、迷走神经反射：1、包括：1）眼心反射：压迫可致心率下降，心跳骤停；恶心，呕吐等。

2）颈动脉窦反射：刺激时可反射引起血压变化，心率下降，反射性晕厥，心律失常……区域麻醉的并发症麻醉技术对外科手术结局的影响受到越来越多的关注，由此，人们更加重视风险/受益评估。

区域麻醉并发症也同样得到细致评估。

今天所讲述的区域阻滞并发症包括以下几点：1．区域阻滞实施过程中的疼痛……椎管内阻滞并发症椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响，可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类……关于外科手术麻醉本文的主要内容包括三个方面：外科手术常用的麻醉方式、麻醉术前准备和注意事项、麻醉病人常见的问题及处理方法，供外科手术住院患者阅读、学习和参考。

实施蛛网膜下腔脊神经根阻滞局麻药比重
与脑脊液有何关系
【术语与解答】
①由于脑脊液的比重在1.003～1.008之间，加之脊柱存在4个生理性弯曲，故局麻药注入蛛网膜下腔后，患者仰卧位时药液向何处流动与比重有明显关系;
②重比重局麻药是将局麻药中加入适量5%～10%葡萄糖溶液配制，可使混合后的局麻药的比重升至1.015以上;
③等比重(中比重)局麻药因配制麻烦且有一定难度(通常临床上将2%利多卡因或0.5%的布比卡因可作为等比重药液)，以及麻醉平面存在不确定性，故现今临床较少应用;
④轻比重局麻药则是将局麻药中加入注射用水稀释，使其比重降至0.998以下而成，该药液较等比重药液优点稍多。

【麻醉与实践】
①实施蛛网膜下腔脊神经根阻滞(腰麻)，临床上最为常用的是重比重局麻药液，因重比重溶液阻滞范围易于调控，麻醉效果确切;
②一般而言，当侧卧位选择L3～4椎间隙行蛛网膜下腔穿刺成功后，注入重比重局麻药液首先使靠近手术台侧的下肢出现发热、发麻等异感，由侧卧位恢复正常仰卧位时，下腹部及双下肢的感觉与运
动功能立即麻痹，证明局麻药液为重比重。

【提示与注意】
由于蛛网膜下腔脊神经根阻滞平面波动早期与体位关系较大，故局麻药比重配制在控制其麻醉平面不影响呼吸和循环功能的前提下，有利于达到患者无不适感及无疼痛，以创造理想的手术条件。

为什么蛛网膜下腔误注入较多局麻药颇有风险【术语与解答】为何蛛网膜下腔误注入较多局麻药颇有风险:①中枢神经系统内有相应的“结构”对在毛细血管或脑脊液与脑组织之间转运的物质进行一定的限制和选择，该“结构”即是脑屏障(又包括血-脑屏障、血-脑脊液屏障、脑脊液-脑屏障) ;②由于中枢神经对局麻药极其敏感，即使脊神经根阻滞从腰部(L3～L4)注入椎管内脑脊液中的局麻药很少(1.0～1.5ml)，但处于腰骶段脑脊液中的局麻药扩散非常迅速，若比重与平面控制不佳，虽稀释后的局麻药浓度很低，但很易流向胸部甚至颈部，从而产生全部脊神经根麻醉。

一旦少量局麻药流过枕骨大孔而进入脑室，则可迅速透过脑脊液-脑屏障，直接与脑干生命中枢相接触，严重者可立即出现呼吸、心搏骤停。

【麻醉与实践】蛛网膜下腔脊神经根阻滞(简称脊神经根阻滞或腰麻)是将极少量的局麻药液(1.0～1.5ml)经L2以下的棘突间隙以及深层次的黄韧带、硬脊膜外隙与硬脊膜直接注入椎管内的脑脊液中，以达到临床上所需要的麻醉作用。

而脊神经根阻滞所用的局麻药剂量仅是硬脊膜外隙脊神经干阻滞(简称脊神经干阻滞)所使用的1/10～1/15，两者用药如此大的反差其后者(脊神经干阻滞)麻醉效果却不如前者(脊神经根阻滞)。

主要因为:前者是将局麻药注入脑脊液中，如注射过多则可直接进入颅内的脑室;后者则是将局麻药注入硬脊膜外隙的脂肪层中，由于硬脊膜外隙与颅内不直接相通，故即使大剂量局麻药也很难进入颅内(除非进入血管内或被血管迅速吸收)。

另一方面，枕骨大孔以上则是生命中枢(脑干)，局麻药液一旦越过枕骨大孔，则可直接抑制延髓生命中枢，可立即出现呼吸、心搏骤停。

故脊神经根阻滞必须减少局麻药用量，并且调控比重和控制麻醉平面，这就是为什么经脑脊液注入局麻药的风险。

因此，选择脊神经根阻滞，只要超过脊神经根阻滞的局麻药用量(如浓度大且剂量＞2.0ml或更多)进入蛛网膜下腔或误注入蛛网膜下腔，就很有可能导致全脊麻，甚至呼吸、心搏骤停。