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编号：SY-AQ-01646鱼骨图分析法(完整篇)Fishbone diagram analysis( 安全管理)单位：_____________________审批：_____________________日期：_____________________WORD文档/ A4打印/ 可编辑鱼骨图分析法(完整篇)导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。
在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。
鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。
现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。
鱼骨分析法简介鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
巧用“鱼骨图”手术室安全管理无忧愁鱼骨图是在生产管理中常用的分析工具，由日本管理大师石川馨先生所发明。
因简洁实用，直观等特点，被广泛运用于质量管理中。
手术室安全管理的重要内容即是对手术相关的不良事件进行防范和控制。
运用鱼骨图，可以根据本科室安全隐患特点，对手术室发生的不良事件实施鱼骨图分析管理，将事件发生后的消极处理，变为事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素加强前馈控制。
认识鱼骨图鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它表示存在的问题与其潜在原因的关系，即表达和分析因果关系的一种定性分析工具，因此也被称为“因果图”。
问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现后果的影响程度列出产生问题的所有原因，这可以帮助管理者进行分析工作，做到无所遗漏、思路清晰。
在护理管理活动中，经常会发现一个不良事件的发生往往由多个因素引发，实际工作中，由于主观、客观方面的原因，对问题的原因分析、对策建议等往往会有所遗漏或过于片面。
鱼骨图分析法有助于分析者明确问题的实质内容，关注与产生不良事件的各种原因，而非把较大的注意力置于不良事件产生的后果及影响上。
同时也可以通过原因分析，预见性找到存在的安全隐患，从而找到更全面的防范控制措施。
通常，鱼骨图的类型有三种。
1、整理问题型鱼骨图在这类分析中，各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。
在手术室发生的医疗不良事件中包括了病人身份辨识错误、手术相关事件、基础护理事件、沟通错误等多种类别，根据科室情况可分析出发生频率较高的事件，从而可进一步为手术室护理安全管理提供基础指导，最为常用。
2、原因型鱼骨图在这类分析中，鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来描述；在不良事件发生后可采用此类型鱼骨图进行原因分析，更全面的获得不良事件发生的相关影响因素的信息。
3、对策型鱼骨图在这类分析中，鱼头在左，特性值通常以“如何提高或改善……”来描述。
应用鱼骨图法分析影响该院科室质量与安全管理工作的因素目的通过对影响该院科室质量与安全管理工作的因素进行分析，提出改进科室质量与安全管理工作的建议，提高管理水平。
方法通过个人访谈和文献查阅收集资料，运用鱼骨图分析法，对于该院科室质量与安全管理工作的影响因素进行分析。
结果影响科室质量与安全管理的影响因素有思想因素、技术因素、环境因素、制度因素49部分。
结论为进一步加强科室质量与安全管理工作，质控办要加强对科室质控员的培训，规范科室质量与安全管理的相关制度及职能科室的协调机制，各职能科室要加强督导检查，抓住重点环节、重点对象，同时各科室应加强对科室质控员的管理。
标签：科室质量与安全管理;质控员;鱼骨图Analysis of Influence Factors of Department Quality and Safety Management Work in our Hospital by Using the Fishbone DiagramYU Fei，WANG Wen-xinQuality Control Office，Chifeng Hospital of Inner Mongolia，Chifeng，Inner Mongolia，024000 China[Abstract] Objective To analyze the influence factors of department quality and safety management work in our hospital and put forwards the improvement measures of department quality and safety management to improve the management level. Methods The data were collected by the personal interview and literature searching，and the influence factors of department quality and safety management work in our hospital were analyzed by the fishbone diagram. Results The influence factors of department quality and safety management were ideal factor，technical factor，environment factor and system factor. Conclusion In order to further enhance the department quality and safety management work，the quality control office needs to enhance the training of department quality control staff，standardize the related systems of department quality and safety management and coordination mechanism of functional department，and various functional departments need to enhance the supervision and examination，catch the key links and key objects and enhance the management of quality control staff in various departments.[Key words] Department quality and safety management; Quality control staff; Fishbone diagram科室质量与安全管理是医院管理的基础要素，是医院三级质控体系中最重要的层级。
管业务必须管安全
签订责任书
人 领导层牵头 制度
协作 管理前置 各部门安全职责 部门定位
各部门 安全责任制
配齐 法人 省区 细化规则 风险风险和评估
安全员 层层落实 体系文件
提高安全技能 培训覆盖率 管理制度
省区资产岗 资金计划 提取使用
资质准入 宣教 执行 安全奖励 文件编写
供应商（车主） 资金投入
提高意识 技能培训 参与度 应急预案 演练 事故处理
人档“三证”审核 驾驶员 应急处理
车辆基础信息 年审违章提醒 脱审措施 年审前置 风险系数
下线、罚款 上线前 保险拒赔
车务系统 年审
全面推广 智能防御 事故调查 代处理 罚款 提交黑名单 一车一 档档建立
ADAS
研发 线上培训签到 违章
抖音、快手 周期维护 车况检测 车辆维护档案 培训app
维修保养
灭火器 安全带 反光条
安全设施设备
科技 车辆 资产与安全管理部。
鱼骨图分析法鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。
现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。
鱼骨分析法简介鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
运用鱼骨图分析方法分析钻井施工高处坠落事故钻井施工作业是石油行业中的高危作业，特别是高处作业更是钻井施工作业中事故高发作业，违章和事故时有发生，高处坠落事故是钻井施工作业的主要事故类别之一。
本文运用鱼骨图分析方法对高处坠落违章和事故的原因分析，提出有针对性的预防措施和实际有效的具体做法。
标签：高处坠落；鱼骨图分析；预防措施0 前言钻井施工高处作业频繁，高处坠落事故时有发生，据历年来伤亡事故统计分析资料显示，高处坠落事故仍然是钻井施工的主要事故类别之一。
为此，消除和避免高处坠落事故已成为石油工程企业进行劳动保护，保障生产安全的主要问题；鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，在事件分析中运用较多，其特点是简捷实用，深入直观。
它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外，在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，说明各个原因之间是如何相互影响的，安全分析一般是从“人、机、环、管”这四个方面来进行分析。
本文根据数起事故调查分析和多年的HSE管理经验，运用鱼骨图分析方法分析多来来发生高处坠落事故及违章，就其事故原因和预防措施谈几点看法。
1 高处坠落事故的原因分析高处坠落的伤害方式有三种：跌落、滑落、翻落，在钻井施工现场安装井架作业、二层台操作、处理井架附件作业等主要是坠落；在生活区域活动房结构上坠落事故的伤害方式主的要是滑落；在臨边作业循环罐、泵房作业、机房坠落事故的伤害方式主要是跌落。
笔者组织安全方面的相关人员通过头脑风暴法，参考国家相关标准找出了影响高处作业四大因素，导致坠落的原因，并对其原因进行分析，其主要原因可归纳以下几方面：缺乏安全防护措施，装备安全性能差，施工人员疏忽及操作技能差，安全检查不到位，管理缺失等，根据其原因分析制作出了安全分析鱼骨图（见图1）。
根据GB/T6441-86《企业职工伤亡事故分类》违章和事故产生的原因分为：人的不安全行为，物的不安全状态、环境因素及管理因素。
