2014不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析

2014年不良事件总结分析2014年护理不良事件分析总结一、2014年护理不良事件汇总完善了“护理安全不良事件主动报告和管理制度”在工作中不断强调护理不良事件主动上报。

2014年度上报不良事件不良事件共计26例。

不良事件类型例数不良事件类型例数抽血错误 1 医嘱执行错误 6 坠床 2 导管滑脱 2 用药错误 6 院内压疮 1自杀（未遂） 1 跌倒 1 烫伤 2 静脉炎 3 药物渗出 1针对科室内上报不良事件要求科室内及时进行整改并在科室内护理业务学习中进行原因分析，要求每位参与护士都要发言。

总护办对上报的不良事件每季度进行汇总分析，并针对上报的不良事件拿出案例对全院护理人员在10月份护理业务学习中进行安全警示教育，为护理人员敲响警钟。

二、发生不良事件的主要原因1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。

大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。

因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。

3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。

4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
一、科室讨论及对事件的分析
患者隐瞒感染病史
当班医生、护士询问病史不详尽
当班护士未认真执行标准预防医生知晓后未
告知护士当班护士在有皮肤
破损的情况下还未
进行职业防护职业暴露
二、总结：
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。

2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。

3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。

4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。

5、24小时内上报传染病办公室。

2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。

根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。

（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。

根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。

xx医院2014年护理不良事件汇总分析2014年度我院发生护理不良事件共24件, 现对所有不良事件进行汇总分析, 制定相应的对策方案, 并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下:一、依据我院《护理不良事件主动上报表》相关内容对不良事件上报形式、事件类型、分布科室汇总如下, 见表1-2, 图1；采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准（内容如下）, 对不良事件进行分级汇总, 见图2。

0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害生命体征无改变需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害部分生命体征有改变需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害生命体征明显改变需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡表1 24起不良事件的上报形式上报形式例数百分比（%）主动上报20 83.4病人投诉 4 16.7表2 24起不良事件的分类类别例数百分比（%）意外伤害患者伤害7 29.237.5 护士伤害 2 8.4操作不当8 33.4执行医嘱错误 3 12.5服务态度 2 8.40其他（输血反应） 2 8.40图1 24起不良事件科室分布情况图2 24起不良事件分级汇总由表2可以看出, 本年度不良事件主要集中在意外伤害、操作不当及执行医嘱错误方面, 其次是服务态度和输血反应方面, 前三项占总数的83.40%（见图3）；根据80/20法则, 此三类不良事件将作为明年质控的重点。

图3 24起不良事件类型分析——柏拉图图4 不良事件发生地点注: 1为普通病房、2为监护室、3为卫生间、转运途中、门诊等由图4可以看出, 本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房, 大多是病情平稳、自理能力全部或部分自理的患者, 这类患者容易被忽视, 因此应该加强护士长对科室薄弱环节的管理。

二、护理不良事件责任人层级汇总图5 不良事件责任人合同护士比重环比情况注: 系列1是本年度不良事件责任人合同护士人数及所占百分比（共涉及27人）；系列2是本年度临床一线合同护士人数及所占百分比由图5可以看出24起不良事件责任人中合同护士占81.50%, 全院临床一线合同护士占74.10%, ；而一线护士中能力强、经验丰富、专科知识技能扎实的老护士已为数不多（21.8%）, 无法起到“传帮带”作用, 导致一线年轻护士业务能力水平低下。

护理不良事件鱼骨图分析
鱼骨图（因果分析法）
分析和寻找影响质量问题原因的一种简便、有效的方法（由结果寻找原因）
人：指制造产品的人员；
机：制造产品所用设备； 物：（料）指制造产品所用原材料； 法：制造产品所用产品；
环：指产品制造过程所处环境。

根本原因分析法（RCA ）常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘5“W ”1“H ”。

What ：发生了什么不良事件，造成了什么样的不良后果。

Who ：在哪个病人身上发生的，当事人是谁。

When ：发生的时间是什么时候。

Where ：在哪里发生。

Why ：为什么会发生。

How ：怎么样才能杜绝此类事情再发生。

例：对急诊口服催吐患者的疏忽
例：用药错误（后附PDCA 分析）
用药错误PDCA 分析
绿色通道不通畅-----原因分析鱼骨图
为什么首台开台延迟率高-----原因分析鱼骨图
报告处理缺陷延迟-----原因分析鱼骨图
抗菌药物不合理应用-----原因分析鱼骨图
呼吸道感染-----原因分析鱼骨图。

鱼骨图分析法在医院职业暴露防护中的应用及效果评价作者：邱月泉冯虹黄海燕来源：《医学信息》2014年第17期摘要：目的阐述某医院使用鱼骨图法对医务人员职业暴露防护进行管理的过程，并通过历年数据变化趋势进行效果评价，为同行单位提供参考和借鉴。

方法使用原因型鱼骨图法对某医院在职业暴露防护管理中存在的问题进行分析。

结果鱼骨图法可针对职业暴露防护管理的当前问题理清思路，寻找根本原因，为拟定改进措施提供思路。

结论正确运用鱼骨图分析法，可使管理思维更加条理和系统，有助于分析和解决问题。

关键词：鱼骨图；根本原因分析法；职业暴露The Application of in the Hospital Occupational Exposure Management and the Effect EvaluationQIU Yue-quan,FENG Hong,HUANG Hai-yan(Mianyang City People's Hospital,Mianyang 621000,Sichuan,China)Abstract：ObjectiveFishbone diagram was used to explore the risk factors of medical personnel's occupational exposure protection in some hospital. The process of the analysis was elaborated in this paper, simultaneously with the effect evaluation through the historical data trends. We hope this paper can provide a reference for the peer unit. MethodsThe reason type of fishbone diagram was applied in this paper, analyzing the problems of hospital's occupation exposure management. ResultsIt was found that using the fishbone diagram will help to solidify thoughts, explore the root cause of current problem in the occupational exposure management, and provide ideas for improvement measures. ConclusionThe correct use of fishbone analysis can help to think more orderly, systematic, and solve the problems more quickly and effectively.Key words：Fishbone diagram；Root cause analysis；Occupation exposure鱼骨图是一种发现问题"根本原因"的一种分析方法，又被称为"因果图"或"石川图"，是一种帮助使用者发现、分析和解决问题根本原因的分析工具，具有简便实用、深入直观的特点。

2014年护理不良事件总结分析一、总结（一）、2014年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：（二）、原因分析1、管路事件、压疮事件原因分析如图：2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。

（二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2014年第四季度护理不良事件汇总分析为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，2014年10-12月共上报护理不良事件37例，与第三季度相比有所增加，现将本季度护理不良事件汇总如下。

一、不良事件分类1、不良事件汇总：本季度共发生护理不良事件37例，其中意外事件15例，给药缺陷7例，管道事件6例，坠床、跌倒事件5例，风险堵漏4例，。

具体情况见下表1表1 37例护理不良事件汇总2、2014年10-12月不良事件发生例数比较，见图13、不良事件分类37例不良事件中，意外事件占44%；给药缺陷占19%；管路事件占16%。

坠床、跌倒事件占14%；堵漏占11%；不良事件构成比见图2。

4、护理不良事件科室构成，见图35、护理不良事件出现时间段构成（见下表）发生在A班的不良事件主要是意外事件、给药错误、风险堵漏；发生在P班N班的主要是跌倒、管道滑脱及抽空腹血用错试管。

6、2014年第四季度与第三季度不良事件比较见图4二、原因分析从图4看出，本季度不良事件的例数比上季度增加了51%，其中增加最多的前三位是意外事件、给药缺陷、管道事件。

分析原因如下：1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。

具体表现在用药查对不严，输错液体、或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，工作随意性太强，随意简化流程，采集标本时未认真查对，采集后未及时送检。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

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内三科2014年第一季度护理不良事件总结分析一、2014年第一季度护理不良事件汇总见下表。

二、2014年第一季度发生不良事件例数与2013年同期、2013年第四季度比较见下图。

三、本季度发生护理不良事件例数与2013年同期、2013年第四季度的分析本季度上报不良事件共7例，与2013年同期比增加了6例，与2013年第四季度相比增加5例。

主要原因分析：本季度病人较多，护理工作量大，同比增长3.5%，人员不足是主要原因，护理人员工作量增多，加之责任意识不强，为尽快完成护理工作，对查对制度，医嘱执行制度，双人核对制度执行不到位，导致不良事件的发生。

由于护理人力不足，观察病人不到位，对高危病人未做到强化宣教，病人依从性不高，导致不良事件的发生。

四、本季度7例不良事件中，非计划拔管3例（占42.80%），排一位；用药错误、坠床、跌倒、烫伤各1例（各占14.30%），排名并列第二位。

发生的非计划拔管、用药错误、坠床、跌倒烫伤例数与2013年同期、2013年第四季度比较如下图。

五、本季度发生的非计划拔管、用药错误、坠床、跌倒、烫伤的分析1、本季度发生管道脱落3例，其中胃管2例，尿管1例，3例管道滑脱均是因患者烦躁、焦虑，对护理措施依从性差自行拔出。

非计划拔管原因用鱼骨图分析如下。

管道脱落鱼骨图分析3、改进措施通过鱼骨图分析，充分找出有可能发生非计划拔管的原因，通过调查分析，最终找出其要因是烦躁、焦虑误拔所导致的。

针对这个原因提出以下整改措施：（1）做好防非计划拔管的风险评估及宣教，在床头卡上挂防管道脱落警示标识，时刻提醒医护人员、患者及其家属注意保护导管，预防脱落。

（2）加强巡视，及时发现安全隐患，及时做好防范措施。

（3）加强医护沟通，建议医生置管时用缝线将引流管固定在患者皮肤上，这样相对用胶布固定比较牢固。

（4）加强医护协作，病人有精神异常或躁动时，及时与医生沟通，使用镇静药或约束带等措施。

（二）用药错误2、本季度发生用药错误1例。

2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。

现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。

要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例815%治疗错误事件1223%医疗检查事件8其他事件1121%19%不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：二、护理不良事件原因分析：三、改进措施：（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。

在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。

（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。

按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。

真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。

护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。

此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。

2014年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

2014年第一季度我院共上报不良事件23件，全院临床医技科室共有36个，12个科室有不良事件上报。

其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件，内一科4件，CT室1件，神经内二科2件，内二科1件，产科3件，外四科2件，妇科1件，神经内一科1件。

其中重大事件2件，一般事件21件。

按事件发生对病人或家属的影响：潜在不良事件：1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。

2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。

轻度伤害：1.外三科股骨头置换导致股骨劈裂2.儿科患儿输液出现2例输液反应3.内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部5.儿科肺炎患者意外跌倒6.产科产妇经阴分娩出现头皮血肿中度伤害：产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式极重度伤害：1.儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡；2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。

一、我院出现不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位。

如：发卡压伤枕部，医嘱停止但护士仍执行医嘱，流产病人插管后流血医师未及时发现。

2.医务人员对病情估计不足，如：外三科股骨劈裂，产科经阴分娩出现头皮血肿，胎心变缓未及时决定分娩方式，儿科病人及神经内二科患者出现死亡。

3.医院对应急预案处理不到位，如：氧气停止，患者跌倒。

4.医务人员与患者缺乏沟通，没有很好执行知情同意签署制度，如两位死亡患者，都未签署请假条私自回家。