义乌妇科医院哪个强 人工流产手术知情同意书

静脉全麻下人工流产麻醉知情同意书
姓名_________ 年龄___ 岁民族_____ 现住址__________ 麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用麻醉药后，病人出现中毒、过敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2、麻醉后，子宫肌肉松弛，容易造成子宫穿孔。

3术前应严格禁食、禁水4小时以上，否则引起呕吐，误吸而致吸入性肺炎，甚至呼吸心跳停止。

4、其它：
我已详细阅读以上内容，对麻醉医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我已决定进行此项麻醉。

我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需要费用。

我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。

（患者）签名：日期：年月日时分
麻醉医师签名：日期：年月日时。

蒲城县中医医院人工流产知情同意书孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号于年月日在我院就诊，末次月经：年月日。

初步诊断为：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。

医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：（）1人工流产综合征反应。

（）2空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能。

（）3子宫穿孔，必要时需剖腹探查。

（）4术中、术后出血。

（）5偶有羊水栓塞发生。

（）6术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况。

（）7术后盆腔感染。

（）8术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生。

（）9月经失调。

（）10继发不孕。

（）11其他不可预料的情况。

手术前后的注意事项：（）１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备。

（）２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。

C时方可进行。

（）３术后休息半月。

（）４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁。

（）５术后一月内禁止性生活及盆浴。

（）６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊。

（）７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生。

（）８按医生指导服药。

（）９术后月经复潮干净后3—7天进行复查。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，同意做人流手术。

孕妇签名：法定监护人签名：与孕妇的关系：医师签名：日期：年月日时分。

妇科门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室
联系电话术前诊断
手术名称麻醉方式
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，手术是一种有效的治疗手段，手术和麻醉过程一般都是安全的，医务人员也将尽职尽责，但由于任何手术都具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，手术仍有可能发生如下风险：
1、麻醉意外
2、术中出血量多
3、流产不全，漏吸
4、子宫穿孔
5、继发感染
6、宫颈（宫腔）粘连
7、继发不孕、月经不调
上述情况医师已经讲明，我经慎重考虑，对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。

患方签字年月日分主治医师或经授权的医务人员签字年月日分。

人工流产手术知情同意书患者姓名医生告知我需进行：手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血，严重者可致休克或子宫切除；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全或漏吸需清宫；6)宫腔积血；7)感染、瘘管瘘道形成；8)宫颈、宫腔粘连；9)月经失调或闭经；10)继发不孕；11)所取组织未见绒毛有宫外孕可能需做病检；12)所取组织可见绒毛术后仍有早孕反应，有宫外孕可能（宫内宫外孕并存）；13）其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

术后注意事项：1/ 21）术后休息15天；2)术后禁性生活禁盆浴1月；3）术后避孕半年；4）术后7天如：腹疼、阴道流血未干净或异常增多需来我院门诊及时就诊；5）术后15天门诊复查医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者或家属意见：患者或家属签名：医生签名：年月日年月日性别年龄电话号码2/ 2。

人流协议书
【人流手术同意书】
本人（姓名），性别（女/男），年龄（填写年龄），身份证号（填写身份证号码），联
系电话（填写联系电话），现居住于（填写现居住地址）。

鉴于本人因（说明怀孕情况及选择人流的理由），经过慎重考虑，决定接受人工流产手术。

在此之前，我已向（医院名称）的医生详细咨询了有关人流手术的相关事宜，包括但不限
于手术过程、风险、可能的并发症以及术后护理等信息，并得到了医生的详细解释与指导。

我清楚了解到，任何医疗手术都存在一定的风险和不可预见性，包括但不限于感染、出血、疼痛、麻醉风险、器官损伤甚至生命危险等。

尽管医生会采取一切合理的预防措施来降低
这些风险，但仍不能保证完全避免。

在此，我确认自己已经充分理解并接受了上述所有信息，并自愿选择接受人工流产手术。

同时，我保证我的选择是自愿的，没有受到任何非法或不当的影响和压力。

我同意医院在手术过程中根据实际情况作出必要的医疗决策，并在紧急情况下可采取相应
的救治措施。

本人已如实提供个人健康相关信息，并对所提供的信息的真实性负责。

若因隐瞒真实情况
而导致不良后果，本人愿意承担相应责任。

特此声明，并签字为证。

患者签名：____________ 日期：____年__月__日
家属或法定监护人签名（如适用）：____________ 日期：____年__月__日
医生签名：____________ 日期：____年__月__日
医院盖章：（医院公章）
请注意，以上仅为人流手术同意书的一个基本模板，具体内容可能会根据不同医疗机构的
要求有所变动。

在实际签署之前，建议仔细阅读并确保所有问题均已得到解答。

红安县博爱医院
无痛人流或人工流产手术同意书疼痛人人皆怕,人工流产或诊断性剖宫同样可引起短时间的剧烈疼痛,使人们产生恐惧心理.随着现代医学的发展,我院麻醉科和妇产联合采用无痛人工流产新技术,使用静脉注射短效的麻醉药物,解除了病人人流的痛苦,便无痛人流或人工流产手术可能出现以下并发症及不良后果:
1、吸宫不全:可能发生部分胎盘,胎儿残留.
2、漏吸.
3、子宫穿孔:严重时可能导致内出血或脏器损伤.
4、术中、术后出血.
5、术后感染致不孕症.
6、栓塞:可能发生羊水、空气栓塞.
7、可能发生麻醉药物过敏等意外.
8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等.
尽管发生率很低,但必须取得您的理解和同意,在您签字后才能施行手术,如果一旦发生并发症及不良后果,我们将按照医疗原则积极给予处理,望您能理解.
患者签字:
患者家属签字:
日期:
手术医生签字:
日期:。

人工流产手术同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】石泉县妇幼保健院人工流产手术同意书人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁，末次月经。

初步诊断为，我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。

通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短，出血较少、术后恢复快的特点。

医生已向我说明了术中可能发生的人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸官不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫，钳刮）术。

患者签名年月日家属签名与患者关系年月日医师签名年月日石泉县妇幼保健院LEEP刀手术知情—同意书患者因疾病，需进行LEEP刀宫颈手术。

一、手术须知：1）手术前，患者及患者家属应详细了解手术项目、手术过程、手术以后可能出现的现象及并发症情况。

二、手术中、手术后可能出现的现象及并发症：1）术中术后出血。

2）术后阴道分泌物多，继发盆腔感染。

3）能出现组织周围灼热。

4）术后盆腔疼痛。

5）术后宫颈狭窄。

三、手术前应检查的项目和注意事项：1）血常规2）心电图3）凝血系列4）无生殖器急、慢性炎症5）手术前24小时禁止同房，月经干净后一周内。

四、手术项目1）宫颈锥切术（）2）宫颈环切术（）3）局部麻醉（）4）取环术（）5）宫颈射频术（）我代表患者及家属已详细阅读并了解了以上手术内容，同意手术。

患者签字电话家属签字电话与患者关系患者住址医生签字年月日。

XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。

该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。

2．药物过敏。

3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。

4．术中、术后阴道出血。

5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。

6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。

7．术后感染，继发不孕。

8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。

9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。

10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。

我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。

见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。

人工流产手术知情志愿书
姓名：年龄：岁：住院号（或门诊号）：术前体温：
（一）术前谈话内容
人工流产手术是避孕失败后意外妊娠的补救措施。

不利于人工流产的因素：年龄过大或过小、反复多次流产及刮宫、哺乳期、剖宫产史、合并子宫肌瘤、子宫位置异常、子宫畸形、合并慢性炎症。

在人工流产手术的术中可能会出现的意外情况：人工流产是一种创伤性手术，故手术过程会出现出血、疼痛刺激及创伤会出现人工流产综合症，如心慌、胸闷、气短等，严重者可能出现心脑血管意外。

人工流产并非直视下手术，故可能发生子宫损伤，如子宫穿孔等。

月份大时有羊水形成偶尔可能会发生羊水栓塞。

较少情况：如宫角妊娠，孕囊突向宫腔，B超未能发现，行刮宫术，则不能流产，宫角妊娠多需手术治疗。

手术后可能会出现的意外情况：人工流产并非直视下手术，故可能出现流产不全，需再次清宫；漏吸，胎儿继续生长需其他方式流产或再次清宫等。

阴道并非无菌环境及个人体质，术后可能出现感染。

流产对宫腔及人体损伤有时不宜估计，术后可能出现月经失调及不孕、不育等。

月经失调包括月经过少甚至毕竟及阴道持续流血或月经过多等。

较少见的情况：早期妊娠反应。

人工流产是一种有效的终止妊娠的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

医生签名：
年月日时分
（二）手术志愿书
本人志愿接受人工流产手术。

对“术前谈话内容”已完全明白和理解。

立志愿书者签名：
年月日时分。

（无痛）人流、清宫术、钳刮术知情知情同意书
可能出现的并发症及不良后果如下：
1、麻醉意外（麻醉药物过敏、喉痉挛、呼吸暂停）、呕吐误吸，引起肺部感染及窒息，甚至有生命危险。

2、人流综合症：如恶心、呕吐、心跳减慢或停止。

3、各种原因导致术中、术后出血或宫腔积血，必要时输血、严重者需行子宫切除术。

4、漏吸或人流不会，可能发生胎盘、胎儿残留需再次手术。

5、术后感染致继发不孕。

6、子宫位置异常、畸形、哺乳期、以往多次引产、流产，疤痕子宫、半年内多次人流致子宫穿孔，严重者可导致出血或脏器损伤。

7、术后月经不调、宫颈活宫腔粘连。

8、无痛人流时麻醉师可能是男性。

9、术前未做B超检查，胎盘着床于宫外导致宫外孕破裂。

10、其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。

受术者签名：
手术医师签名：
年月日
人工流产记录单
患者姓名年龄职业住址
妊娠月份末次月经胎产式
既往史：心脏病肺结核肾病肝病过敏史
检查：T P R BP 外阴阴道宫颈子宫体积
手术记录：
1.患者取截石位，阴道常规消毒，双钳夹住宫颈，测宫深公分。

2.将海格氏扩张宫颈自号至号顺利困难。

3.以吸头伸入宫内负压毫米汞柱，吸出组织克或者以胎盘钳夹出组织克，以刮匙刮去组织克。

4.术后测宫腔公分。

5.术时及术后用药。