肝细胞腺瘤的CT诊断与鉴别诊断

肝脏疾病（肝肿瘤）的CT诊断肝肿瘤的正确诊断是临床选择适当的治疗措施及判断预后的最重要的手段。

随着各种影像诊断方法的不断发展。

对肝肿瘤的诊断综合起来应包括定位诊断、定性诊断、进展程度诊断及预后诊断。

定位诊断即首先确定肝内有无肿瘤存在，进而确定肿瘤的部位、大小、数目。

确定病变部位时，要根据肝脏脉管解剖基础以及分段、叶的概念，来达到确切地定位诊断。

同时结合B超、CT等检查，对肿瘤大小进行测定。

定性诊断最主要是确定肿瘤的良、恶性。

在定性诊断中要充分利用B超、CT、MRI等所显示的肿瘤各个断面的内部结构特征以及CT增强、dynamic CT等所提示的肿瘤内部血流动力学特征，来进行诊断与鉴别诊断。

在此，应充分掌握各种影像学诊断方法对肝肿瘤诊断的作用与限度，合理应用，综合分析。

进展程度诊断在定位，定性诊断确定之后，要进一步对肝内病变全貌及肝外病变情况全面了解，从而，综合判断肿瘤的进展程度，以确定适宜的治疗措施。

预后诊断，肿瘤进展程度诊断及治疗方法的选择对患者的预后有着重要意义。

此外，肿瘤的生物学行为对治疗方法的选择及判断预后也极有价值。

这方面有待于结合有关分子生物学方面的研究与探讨。

一、原发性肝细胞癌1总述肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发性肝恶性肿瘤的75％～85％。

世界各地发病率不同，亚洲、非洲发病率较高，欧美较低，我国为高发区。

任何年龄都可发病，40～49岁发病率最高．男性明显多于女性。

临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛，约1／3～1／2患者有低烧。

黄疸为晚期症状。

有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂、出血性休克，消化道出血以及高烧等。

肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计约占80％左右。

同时，肝硬化患者中有25％～40％合并肝细胞癌。

此外，HBsAg阳性者、特发性血色病、al抗胰蛋白酶缺乏症以及巴德－基亚里综合征(Budd—Chiari syndrome)等肝细胞癌的发生率也高。

FNH和肝腺瘤的影像诊断与鉴别诊断1FNHFocal Nodular Hyperplasia• 肝脏局灶性结节性增生（ Focal nodular hyperplasia ，FNH ）是良性增生性疾病，由异常排列的肝细胞结节构成，组织学正常或结节正常。

• 是仅次于海绵状血管瘤的第二常见的肝脏良性病变。

• 未见恶变，且部分可自行消退。

• 好发于青年女性，是由于雌激素刺激血管畸形发展和肝细胞增生。

• 一般无临床症状，少数出现腹痛、腹部包块。

•血管畸形或血管损伤。

•细胞对局部血管异常产生的反应性增生，而非真正意义上的肿瘤。

经典型：最为常见（ 80%），呈结节型，切面具有典型特征性改变，即病变中央有星形瘢痕；病灶周边或中央存在供血血管。

•富血供实性肿块。

• 肿块内部结构均匀，出血和坏死少见。

•由肝细胞、胆管、Kupffer细胞、血管、炎性细胞及纤维间隔组成。

•特点是病灶中心有星状瘢痕及辐射状纤维分隔，瘢痕内有厚壁供血动脉，但无门脉血液。

•病灶中心的“星形瘢痕”并非真性瘢痕，而是血管与胆管的聚积。

经典型：最为常见（ 80%），呈结节型，切面具有典型特征性改变，即病变中央有星形瘢痕；病灶周边或中央存在供血血管。

• 孤立结节样增生实质，被环形纤维间隔完全或不完全包绕。

•中央疤痕包含纤维结缔组织、增生的胆管及周围浸润的炎症细胞以及各种畸形的血管，畸形的中央动脉呈离心状向外供血。

不典型：病变中央缺乏星形瘢痕灶,或畸形血管，但都有胆管增生。

可分为以下3型：表现为短小的纤维分隔+较多的扩张血管+小胆管增生。

少许纤维间隔+少数畸形血管，肝细胞实质性增生及增生的胆管明显。

可具有上述不同类型成分的表现。

CT• 呈孤立的等密度或略低密度肿块。

• 界限欠清，密度均匀，很少有钙化。

• 部分病灶中可见低密度瘢痕。

• 动脉期：病灶呈快速明显的均匀强化，中心瘢痕不强化。

• 门脉期：病灶实质强化部分造影剂开始退出，趋向等密度。

• 延迟期：肿块呈等密度，中心瘢痕轻度强化。

肝细胞癌（结节型）的影像诊断与鉴别诊断概述•••肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）通常亦称为原发性肝癌或肝癌好发于30-60岁，男性多见发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，50%-90%的肝细胞癌合并肝硬化，30%-50%肝硬化并发肝细胞癌临床表现•••••早期多无症状中晚期表现肝区疼痛、消瘦乏力、发热、黄疸、腹部包块、慢性肝病、肝硬化表现，晚期病人可呈恶病质改变肿瘤破裂时，可出现急腹症的症状60-90%肝细胞癌的血中AFP呈阳性转移灶症状病理分型••肿瘤大体分型分三型：巨块型：直径≥5cm，最多见（31%-78%）结节型：每个癌结节直径＜5cm（19%-49%）弥漫型：弥漫小结节分布全肝（1.5%-10%）小肝癌：直径≤3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌病理分级•HCC肿瘤根据分化程度，分为三级：低分化中分化高分化病理改变•••HCC主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿瘤肿瘤一般呈膨胀性生长，压迫周围肝实质，导致纤维组织增生包绕肿瘤，形成假包膜HCC易侵犯血管形成癌栓或肝内外血行转移，侵犯胆道引起阻塞性黄疸，晚期可发生肺、骨骼等远处转移组织学特征••••癌细胞有肝细胞特征癌细胞排列呈条索状，粗细不一，索间有血窦，窦壁有内皮细胞，部分有腺泡或毛细胆管癌细胞呈浸润性生长，可累及血管形成癌栓癌细胞中可见异型细胞，如透明细胞、梭形细胞等HCC发生原因•••最重要病因：慢性病毒感染（HBV或HCV或共同感染）及其所引起的肝硬化结节恶变酒精性肝炎、肝硬化是HCC最重要的非病毒性危险因素其他：吸烟、黄曲霉素等影像表现••数目：单发或多发形态：圆形、卵圆形或不规则形•边界：清楚或不清楚，有假包膜者边缘清楚，浸润性生长的病灶无明确的边界影像表现•••••CT平扫：一般为低密度，有脂肪肝或肝硬化伴脂肪肝背景时呈等或高密度MRI平扫：多为长T1稍长T2WI信号，肿瘤出血或脂肪变性时T1WI出现高信号小的病灶密度/信号一般较均匀大的病灶中心常发生出血、坏死或脂肪变性肿瘤实性成分弥散受限影像表现••动态增强肿瘤可出现以下4种强化方式：动脉期呈高信号，门脉期、延迟期呈低信号动脉期、门脉期呈高信号，延迟期呈低信号动脉期呈高信号，门脉期、延迟期呈等信号动脉期、门脉期、延迟期均为低信号前面两种为典型“快进快出”强化方式影像表现••轧塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA,普美显)为肝胆特异性对比剂，既具有钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）的特点，又能被肝细胞特异性摄取，具有靶向成像基础肝胆期：肿瘤多呈低信号，少数可呈稍低信号影像表现•包膜形成：平扫：CT呈低密度，T1WI上呈低信号增强：呈延迟强化影像表现•肝内血管、胆管侵犯或癌栓形成：肝内血管侵犯：门静脉受侵最常见，平扫管腔增粗，密度稍高（CT值50-70Hu），动脉期无或轻度强化，可见细小紊乱肿瘤血管，门脉期为充盈缺损或管腔不规则狭窄胆管侵犯：肝门部胆管受侵最多见，胆管内癌栓表现与HCC的密度和信号一致，可引起胆道扩张影像表现•远处转移：远隔转移早期少见，晚期可出现血行、淋巴道、腹腔种植转移血行转移常见肺、骨等转移淋巴转移最多见于肝门部淋巴结转移（15％）腹腔种植出现腹水、腹膜及网膜增厚，脏器表面转移小肝癌影像表现•••••CT平扫：等或略低密度MRI平扫：呈长-等T1稍长T2信号，或稍短T1稍长T2信号可见脂肪变性假包膜形成动态增强：一般呈“快进快出”强化方式男，76岁，体检发现肝占位2月女，60岁，发现“HBsAg阳性”20年，乏力1月男，62岁，体检发现肝占位半月男，45岁，发现肝占位3月男，55岁，肝癌综合治疗术后男，72岁 ，体检发现肝肿瘤1月余男，53岁体检发现肝占位2天男，78岁反复上腹痛5月余男，62岁体检发现右肝占位1天鉴别诊断••••结节型肝内胆管细胞癌转移性肝癌肝脏局灶性结节增生（FNH）肝腺瘤结节型肝内胆管细胞癌•••••多见于50岁以上，多无肝炎或肝硬化病史，AFP多不高不规则低密度/混杂信号肿块，无包膜，边界不清增强：动脉期边缘轻中度强化，门脉期及延迟期持续渐进性强化病灶内部或周围可见胆管扩张局部肝包膜皱缩，肝叶萎缩女，73岁，体检发现右肝占位7天转移性肝癌••老年人多见，有原发肿瘤病史典型表现：环形强化，“牛眼征”肝脏局灶性结节增生（FNH）••••年轻女性多见平扫：界清，CT呈等或稍低密度，MRI呈等或稍长T1稍长T2信号增强：动脉早期明显均匀强化，门脉期及延迟期呈等或稍低密度/信号，肝胆期呈等或稍高信号（快进慢出）中心瘢痕：平扫呈更低密度，或长T2信号，增强后延迟强化，瘢痕内或周围可见畸形血管男，31岁，中上腹胀、呕吐5月余肝腺瘤••••女性多见，与口服避孕药有关，男性与糖尿病、使用雄性激素有关界清，有完整包膜，无中央瘢痕平扫：密度/信号多不均匀，常有出血或脂肪变性增强：动脉期明显不均匀强化，门脉期及延迟期呈稍低密度/信号男，20岁，体检发现肝占位3月余小结••••••发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关，AFP多呈阳性主要由肝动脉供血，血供多丰富平扫：CT以多为稍低密度，MRI多呈稍长T1稍长T2信号，弥散受限增强：“快进快出”强化为主，肝胆期一般呈低信号一般包膜形成，呈延迟强化常有肝内血管或胆管侵犯、远处转移等谢谢。

F N H与肝细胞腺瘤的影像诊断与鉴别诊断01肝局灶性结节性增生●良性增生性疾病，由异常排列的肝细胞结节构成，组织学正常或接近正常●是仅次于海绵状血管瘤的第二常见的肝脏良性病变●女性多见，平均年龄36岁●单发多见，少数为多发●多无明显临床症状●多位于肝包膜下●无恶变倾向，无出血并发症●血管畸形或血管损伤。

●细胞对局部血管异常产生的反应性增生，而非真正意义上的肿瘤。

●经典型（80%）异常的结节结构、畸形血管、胆管增生●非经典型（毛细血管扩张型、伴肝细胞不典型增生型、增生性和腺瘤性混合型）（20%）缺乏结节状异常结构或畸形血管，但都有胆管增生肉眼观病灶呈结节状，切面病灶中 央可见星芒状瘢痕，镜下病变区域巾央肝组织呈异常结节状结构，纤维间隔内有畸形后壁血管及毛细胆管增生，但不与大胆管相通——病理—经典型✓ 分叶状，边界清楚，无包膜✓ 病灶中心有星状瘢痕及辐射状纤维分隔，星状瘢痕内有厚壁供血动脉✓ 肝细胞形态正常，周围肝组织一般正常肉眼观病灶呈结节状，切面病灶中 央可见星芒状瘢痕，镜下病变区域巾央肝组织呈异常结节状结构，纤维间隔内 有畸形后壁血管及毛细胆管增生，但不与大胆管相通 病理—非经典型✓ 毛细血管扩张型：大体结节状改变不明显，切面病变中央缺乏星状瘢痕，纤维间隔内有较多的扩张血管； ✓ 增生性和腺瘤性混合型：肝细胞增生明显，病变区域有少许纤维间隔及少数畸形血管；✓ 伴肝细胞不典型增生型：主要表现为肝细胞增大、核深染，可见多核及核分裂象。

影像学表现—CT典型●病灶平扫呈等或稍低密度●中央瘢痕呈裂隙样或星芒状低密度，钙化罕见●动脉期除瘢痕外呈显著均匀强化，门脉期、延迟期呈等或稍高密度●假包膜、中央瘢痕延迟强化●部分病灶中心或周围可见粗大扭曲供血动脉女 36岁体检发现左肝占位1月影像学表现—CT不典型●多发病灶●病灶密度不均匀●缺乏中央瘢痕●中央瘢痕延迟期不强化男 43岁反复胸痛、咽部不适2个月影像学表现—MRI●病灶T1W I呈等或稍低信号，T2W l呈等或稍高信号；中央瘢痕T1W I呈低信号，T2W I呈高信号●无瘢痕F N H：动脉期明显强化，门脉期和延迟期呈等或稍高信号●有瘢痕F N H：动脉期明显强化，门脉期和延迟期呈等或稍高信号瘢痕延迟强化●肝胆期呈等、稍高信号，均匀或不均匀男 37岁发现右肝占位7天女 31岁体检发现右肝占位4月余女 26岁体检发现右肝占位1月余小结●第二常见的肝脏良性病变●年轻女性多见● C T：等或稍低密度● M R I：T1W I等、稍低信号，T2W I等、稍高信号，中央纤维瘢痕呈长T1长T2信号●增强扫描：动脉期呈显著均匀强化，中央瘢痕无强化；门脉期及延迟期呈等、稍高密度（信号），中央瘢痕延迟强化；肝胆期呈等、稍高信号02肝细胞腺瘤●罕见的肝脏良性肿瘤，但有明显出血、破裂倾向及恶变潜能●好发于育龄期女性，15~45岁多见●单发多见，当病变大于10个时称为肝腺瘤病●肝右叶多见●可有或无包膜●手术治疗适应症：最大径>5c m、男性、伴有糖原贮积症。