下腔静脉滤器同意书

下腔静脉滤器置入术与取出术规范得专家共识【摘要】在回顾历史、分析现状得基础上,提出下腔静脉滤器置入术与取出术得适应证与禁忌证。

对围手术期处理、操作步骤、并发症防治作了归纳总结与说明。

强调尽量使用临时性滤器与可取出滤器,以降低由于滤器长期置入而引起得并发症得发生率。

下腔静脉滤器(inferior vｅna cａｖa ｆiｌteｒ, IVCF)就是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计得一种装置、肺动脉栓塞得临床表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难与发绀,严重患者可出现休克,其病死率为30%、急性大面积肺动脉栓塞就是患者猝死得常见原因之一。

在美国,肺动脉栓塞得年发病数为 6０万,病死率为2５％～３0％(15 ~ 20 万／年)、在我国,随着血栓性疾病与心血管疾病发病率得迅速增加,肺动脉栓塞得发病率亦不断上升。

北京阜外医院连续 90０例尸体检查资料证实,肺段以上肺动脉栓塞占心血管疾病得１1%、肺动脉栓塞得栓子75% ~ ９0%来源于下肢深静脉与盆腔静脉丛内得血栓。

既往为了预防或减少肺动脉栓塞得发生,常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉(IVC)内编织滤过网得方法,以阻挡 IVＣ系统脱落得血栓。

最初用于临床得滤器就是 1967 年推出得 Mobiｎ-Uddin 伞形滤器系统, 需经静脉切开置入。

经过4０多年得不断改进,滤器得品种增多,滤过效果提高,明显降低了肺动脉栓塞得发生率。

另一方面, 由于滤器长期置入而导致得下腔静脉阻塞等并发症亦逐渐引起临床上得关注［1７—２１]。

目前,滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器(又称临时永久两用滤器)3 类。

1 IVCF 置入、取出得适应证与禁忌证１.1ﻩＩVＣF 置入术得适应证１。

1.1 绝对适应证:1.1、１.１已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成得患者有下述情况之一者: 存在抗凝治疗禁忌证者; 抗凝治疗过程中发生出血等并发症;充分得抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞与各种原因不能达到充分抗凝者。

绵阳市第三人民医院腔静脉滤器置入手术知情同意书疾病介绍和治疗建议深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；其主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。

静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起肺动脉栓塞，显著影响生活质量甚至导致患者死亡。

抗凝是深静脉血栓形成的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低肺栓塞发生率和病死率。

下腔静脉滤器置入可以预防和减少肺栓塞的发生。

下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)有抗凝治疗禁忌或有并发症；(2)在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞者；(3)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；(4)急性深静脉血栓形成，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；(5)具有肺栓塞高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。

滤器分永久性滤器和可取出性滤器。

永久性滤器置入后，需终身服用抗凝药物；可取出性滤器一般在术后10-12天内取出。

医生已告知我患有 ,需要在麻醉下进行下腔静脉滤器置入手术。

手术潜在风险和对策医生告知我下腔静脉滤器置入手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

可能出现造影剂过敏反应。

3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过敏反应。

2）术中血管损伤，穿破血管，大出血，导致失血性休克，严重者死亡。

3）术中发现血栓范围广泛，穿刺不成功，无法手术。

4）术中造影发现下腔静脉血栓，不能置入滤器。

5）术中发现下腔静脉重度狭窄或下腔静脉直径超过备用滤器最大直径，无法置入滤器。

姓名：高美英性别：女年龄：57岁婚姻：已婚病历摘要：上腹胀二月余。

入院后予以PET-CT检查提示：双卵巢累及子宫伴腹盆腔广泛转移，左锁骨区、双侧内乳区、右侧心包旁、双侧膈上、腹主动脉旁及双侧髂血管旁多发淋巴结转移；03-08上午起床活动后（排便）出现胸闷，口唇紫绀，心前区不适，体检：体温正常，BP：96/71mmHg，血氧饱和度80%，神志清，心律120次/分，未及明显杂音，急诊心电图：ST-T段改变。

B超提示下肢有血栓。

胸部CT示：右肺动脉主干及其分支，左下肺动脉栓塞。

手术前诊断：1.卵巢癌Ⅳ期2.急性肺血栓栓塞症3.下肢静脉血栓。

诊断依据及手术指征：上腹胀二月余。

体征及辅助检查见上。

拟行手术名称：下腔静脉滤器置入+肺动脉溶栓拟定手术者：李拥军、张卫华等麻醉科会诊意见：同意拟行麻醉方法：局部麻醉术前准备：1、有关实验室检查：(1)Hb 89g/L(2)血型- --保留血清(3)凝血酶原时间23.8秒(4)部分凝血活酶时间40.1秒(5)纤维蛋白原：2.38g/L(6)肝功ALT34U/L，AST44U/L，TBIL17.9umol/LHbsAg --(7)肾功BUN 2.85mmol/L Cr 51 μmol/L(8)其他白细胞：13.2210^9/L。

2、药物过敏史：无3、术前讨论已新、重大、致残手术（否）4、手术议定书已经签订拟定手术时间2013年03月15日09时（星期五）5、具体术前准备(1)术前已输血--ml (2)术中备血--ml手术日期2013年03月15日开始时间10时20分结束时间11时40分全程时间1时20分术前诊断：1.卵巢癌Ⅳ期2.急性肺血栓栓塞症术中诊断：1.卵巢癌Ⅳ期2.急性肺血栓栓塞症手术名称：下腔静脉滤器置入+肺动脉溶栓手术者：李拥军助手：张卫华护士：张卫华(女)麻醉方法：局麻麻醉医师：李拥军手术经过：体位：仰卧位皮肤消毒：碘伏引流材料名称：/数目:/放置位置：/送验标本名称：/术中用药（麻醉药品除外）：/ 输血/ml患者仰卧于操作台上，取右侧胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，常规消毒、铺巾、局麻后，以Seldginger穿刺法穿刺右侧颈内静脉，引入5F导管鞘，沿鞘插入猪尾巴导管至下腔静脉L3椎体下缘水平造影明确肾静脉开口，插入导丝，撤出导管及导管鞘，引入下腔静脉滤器置入器，至L2水平肾静脉开口下方释放下腔静脉滤器。

银川市第一人民医院下腔静脉滤器植入手术知情同意书姓名:_______ 性别:____年龄:_____住院号:_________临床诊断:____________________________________ 在植入下腔静脉滤器时，有可能发生下列并发症（时间从植入时及未来生存期一段时间内），请你仔细阅读并做出选择。

[ ] 1.穿刺部位出血、血肿形成，穿刺静脉血栓形成。

[ ] 2.下腔静脉血栓形成，下腔静脉阻塞综合征。

[ ] 3.肺栓塞复发。

[ ] 4.滤器移位、倾斜、张开不全。

[ ] 5术前、术中、术后肺栓塞，猝死。

[ ] 6.其他并发症：下腔静脉穿通、后腹膜血肿、中心静脉导管陷迫、动静脉瘘、假性动脉瘤，滤器折断等.患者及家属意见:主管医生签名: 患者或家属签名:年月日时分年月日时分银川市第一人民医院血管外科手术及治疗知情同意书姓名:____ 性别: __年龄:__科室__ 床号__住院号:____术前诊断________________拟定手术医师_________拟定手术方式_________________拟定麻醉方式_____拟定手术日期_____年___月___日因血管外科手术风险较大，在你签完一般手术知情同意书后再填该同意书。

在签字之前请你详细阅读并作出决定：1.手术取栓、血管腔内置管溶栓或药物溶栓均可发生肺动脉栓塞的风险，严重者可导致死亡，建议在做上述治疗时应考虑植入下腔静脉滤器，你是否同意？2．在溶栓和抗凝治疗时因个体差异不同，有可能会引起大脑、消化道、泌尿系统、呼吸系统等主要脏器出血，弥漫性渗血，肝素诱导的血小板减少症(HIT)、骨质疏松、一过性转氨酶升高、皮肤坏死、恶性肿瘤生长及发热、过敏反应等并发症。

在你知道上述并发症后，你是否表示理解和同意继续治疗？主管医生签名: 患者或家属签名:年月日时分年月日时分。

下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识【摘要】在回顾历史、分析现状的基础上，提出下腔静脉滤器置入术和取出术的适应证与禁忌证。

对围手术期处理、操作步骤、并发症防治作了归纳总结和说明。

强调尽量使用临时性滤器和可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而引起的并发症的发生率。

下腔静脉滤器（inferior vena cava filter， IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。

肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难与发绀，严重患者可出现休克，其病死率为30％。

急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。

在美国，肺动脉栓塞的年发病数为 60 万，病死率为 25％～ 30％（15 ～ 20 万／年）。

在我国，随着血栓性疾病和心血管疾病发病率的迅速增加，肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。

北京阜外医院连续 900 例尸体检查资料证实，肺段以上肺动脉栓塞占心血管疾病的 11％。

肺动脉栓塞的栓子 75％～ 90％来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。

既往为了预防或减少肺动脉栓塞的发生，常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉（IVC）内编织滤过网的方法，以阻挡 IVC 系统脱落的血栓。

最初用于临床的滤器是 1967 年推出的 Mobin-Uddin 伞形滤器系统，需经静脉切开置入。

经过 40 多年的不断改进，滤器的品种增多，滤过效果提高，明显降低了肺动脉栓塞的发生率。

另一方面，由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞等并发症亦逐渐引起临床上的关注[17－21]。

目前，滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器（又称临时永久两用滤器）3 类。

1 IVCF 置入、取出的适应证和禁忌证1．1 IVCF 置入术的适应证1．1．1 绝对适应证：1．1．1．1 已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：存在抗凝治疗禁忌证者；抗凝治疗过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。

医院介入科下腔静脉滤器置入术操作诊疗常规下腔静脉滤过器（IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。

肺动脉栓塞通常发生于体循环静脉血栓形成之后，血栓脱落，随会心血流迁徙至肺动脉，导致肺动脉栓塞，并可因缺氧，坏死而形成肺梗死。

肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、呼吸困难与发绀，严重病例可出现休克，其病死率为30%。

（一）适应症1.绝对适应症（1）肺动脉栓塞或下腔、髂、股、腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：①禁忌抗凝治疗；②出现抗凝治疗的并发症；③抗凝治疗失败（充分的抗凝治疗扔复发肺栓塞和不能达到充分抗凝者）。

（2）肺动脉栓塞，同时存在下肢静脉血栓形成者。

（3）髂、股静脉或下腔静脉内有游离的血栓或大量血栓。

（4）严重心肺疾病（肺心病并肺动脉高压）合并下肢静脉血栓形成者。

（5）急性下肢深静脉血栓形成，欲行介入性溶栓和血栓清除者。

2.相对适应症（1）严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发长骨或骨盆骨折等。

（2）临界行心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。

（3）慢性肺动脉高压伴有下肢深静脉血栓形成。

（4）高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。

（5）老龄、长期卧床伴高凝血状态。

（二）禁忌症1.绝对禁忌症完全的、慢性的下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。

2.相对禁忌症（1）广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，已生命垂危者；（2）伴有不能纠正的凝血障碍；（3）伴有菌血症或毒血症。

三、术前准备1.凝血酶功能测定包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。

作肝肾功能生化检测。

2.向患者和家属介绍滤器置入输的指征、操作过程、并发症及其处理，签订手术知情同意书。

3.下腔静脉滤器及输送装置。

4.心电监护仪、氧气、吸引器调试备用。

5.肝素钠注射液（12500IU/支）1~2支，对比剂50~100ml，溶栓剂如尿激酶25万~100万IU。

下腔静脉滤器取出术患者知情同意书患者患者的姓名，男，001岁，以“间断胸痛1月余，再发加重1天”之主诉入院。

临床诊断：拟行手术名称：下腔静脉滤器取出术手术可能发生的医疗意外及并发症：1、术中取滤器时引起静脉内膜撕裂，破裂出血，严重造成失血性休克等；2、滤器取出过程中，血管内残存游离血栓脱落，造成肺栓塞及其它器官栓塞，严重危及生命；3、滤器取出过程中可能损伤下腔静脉及周围相关组织器官:腹腔动脉、肠管等；4、滤器取出过程中发生滤器取出装置的缠绕、打折、断裂，严重的需要外科手术取出；5、原有深静脉血栓，经抗凝溶栓治疗后，原有病变部位或滤器周围仍有游离血栓存在，或继发性血栓形成的，无法在规定时间里取出滤器的需留置滤器继续治疗；6、滤器的移位、倾斜、变形及下腔静脉血管解剖变异等，可能造成滤器无法取出；7、术后并发静脉炎等8、术后穿刺部位出血、血肿、感染脓肿等；9、术后深静脉可能激发新的血栓形成，造成原有病情加重，再次发生肺栓塞可能等；10、原有其他疾病所致意外，出现相应突发病变及并发症等；11、其他意外，以及目前医学科学尚不能发现或解决的问题。

12.其它意外：如停电、机器故障等。

我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术，由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，不能绝对避免上述医疗意外和并发症，一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担，如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术，请履行签名手续。

患者或家属意见： _________手术，谅解意外。

患者签名：受委托人签名（患者关系）：签名日期：2018-01- 谈话医师签名：欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。