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梗阻性肥厚型心肌病手术麻醉的选择及管理【摘要】恰当的麻醉处理是梗阻性肥厚型心肌病患者手术成功的关键。
术前应充分了解患者的症状、活动状况、体征、ECG、基础值和诱发性超声心动图检查，重要的测定指标为左室流出道直径、流出道压力阶差和二尖瓣反流的严重程度。
必要时可行心导管检查、放射性核素扫描等。
细致评估病变的程度可充分了解其病理生理特点。
麻醉方案制订的关键是避免加重、恶化左室流出道梗阻的因素，如动脉压下降、左室前负荷降低、心肌收缩力增强和心率加快。
麻醉诱导及维持期的用药必须个体化衡量。
【关键词】梗阻性肥厚型心肌病；麻醉；管理麻醉处理的原则基本与主动脉狭窄相似，也有一定特殊性。
围手术期常规用β受体阻滞药和钙通道阻滞药防治心律失常。
术前维持较深的镇静和适当应用β受体阻滞药；术中维持足够的麻醉深度；维持足够的前、后负荷；避免应激反应等增加心肌收缩力；避免使用正性肌力药物和扩血管药物。
麻醉管理的目标是维持正常的窦性心律、维持左心室充盈压、血容量、体循环血管阻力和避免高的心肌收缩状态。
避免增加流出道的血流速度导致的二尖瓣前向运动加剧，加重左心室流出道梗阻，力求麻醉诱导及维持平稳。
1术前用药围手术期急性阶段的治疗措施主要为药物控制，而慢性的治疗手段为同步收缩模式起搏。
由于该病的病理生理特殊性，患者术前曾服用大剂量的β受体阻滞药、钙通道阻滞药。
一般而言，术前已用的β受体阻滞药和钙通道阻滞药不宜停用，术晨应给足量的镇静催眠药，以消除患者术前的紧张心理、恐惧情绪和交感神经兴奋；尽量使患者进入手术室时已经进入浅睡眠状态。
2术中监测2.1血流动力学的监测经桡动脉有创动脉血压监测是必须的。
尽管中心静脉压和肺小动脉楔压对左室舒张末压的判断意义不大，但动态观察其变化对血容量的估计仍有意义。
另外，综合心率、血压、尿量的动态变化来调节液体的入量，以维持稳定的血流动力学，指导输血、输液以及使用血管活性药。
2.2经食管超声心动图TEE是诊断梗阻性肥厚型心肌病的主要手段，诊断的特异性＞90％，可精确地标出左室流出道狭窄的位置及程度，显示室间隔增厚的数值。
经食管实时三维超声心动图在手术中的应用经食管实时三维超声心动图（RT-3D-TEE）代表了一种新型的具有临床直观教育意义的术中心血管影像模式。
RT-3D-TEE注重实时三维影像，并可以避免重建三维技术的缺点。
RT-3D-TEE将可能革新术中评估复杂三维结构的方法，如二尖瓣，可以提供二尖瓣的功能以及缺血性二尖瓣返流的重要机械运动情况。
二尖瓣特别适合实时RT-3D-TEE评估，因为二尖瓣膜、腱索、乳头肌和心室壁之间的关系复杂。
三维技术中二尖瓣的前位视图和术中视野相一致，可以提供标记独特的二尖瓣瓣环的马鞍形形状，以及定位二尖瓣脱垂、心内膜炎、先天性二尖瓣异常等病变中二尖瓣瓣叶损害的位置，这些都潜在性影响外科修复手术。
RT-3D-TEE将很快成为术中常规应用的方法。
这种独特的实时采集方法，在线绘制及修剪能力，可准确判定病变的性质及位置。
同时它可以利用内部的软件迅速量化三维数据，从而有助于这种方法成为术中标准监测方法。
关键词：经食道超声心动图，三维，二尖瓣，实时简介经食道超声心动图（TEE）已经成为一种基本的临床技术，可以在外科心脏手术患者中监测血流动力学变化，并可以提高预后。
在心脏外科手术中，TEE可以帮助诊断，优化手术径路，提供特殊的处理方法，有利于术中干预的监测而不影响手术操作。
1-5在认识到术中TEE 的重要性和目前不断发展演变的趋势后，各种综述、指南以及具有鲜明立场的论文均推荐术中恰当应用TEE，并强调术中如何更好的使用超声心动图。
6-8超声心动图的历史起于1954年，Edler 和Hertz首先使用A型和M型超声信号应用于心脏。
9Bom等10首次提出使用线性阵列换能器的使用，而二维超声心动图的时代起源于电子相控阵二维超声成像系统的开发。
11TEE在手术中的应用首次在1980年提出，并引入了高频探头和彩色多普勒。
三维超声心动图也具有很长的一段历史，在1974年首次提出二维影像三维重建，在最初仅为一种研究工具。
文章编号:1000-2235(2002)S 0-0011-03经食道超声心动图的应用现状阮琴韵,陈济添关键词: 超声心动描记术,经食管;心血管疾病中图分类号: R 540.45 文献标识码: A 收稿日期:2002-05-30 修回日期:2002-09-10作者单位:福建医科大学附属第一医院超声影像科,福州 350005作者简介:阮琴韵(1963～),女,副主任医师. 经食道超声心动图(transesophageal echocar diog raphy ,T EE )是将探头放置于食道内或胃内适当部位,从心脏的后方或下后方进行超声心动图检查的方法。
T EE 的应用为心脏超声诊断开辟了一个新的窗口。
首先,解决了经胸超声心动图(T T E)对肺气肿、肥胖、胸壁畸形患者诊断上的困难;其次,由于T EE 明显缩短了超声探头与心脏及其周围大血管的距离,其探头从早期的单平面、双平面发展到今天的多平面(0°～180°),同时由于其特殊的视角,可以用比经胸探头更高的频率,有更高分辨率,观察到T T E 难以发现的组织结构和细微的病理改变(如心耳血栓、卵圆孔未闭、细小或低回声的赘生物);此外,T EE 还用于心、胸手术的术中诊断、监护以及介入性治疗的引导、定位和心脏细微结构的三维重建。
下面介绍T EE 近年来的应用进展。
1 冠心病的诊断应用超声心动图无创性诊断冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)是超声心动图工作者努力的方向,T T E 虽已广泛应用于冠心病节段性室壁运动异常的检测,但对肥胖等透声条件差者仍需借助其他超声新技术。
T EE 可用于近端冠状动脉显像、左室室壁运动分析、经食道负荷超声心动图、心肌梗死并发症的检出以及冠脉血流储备的测量[1～5]。
1.1 冠状血管病变 对冠脉的观察主要限于左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉近端,了解冠脉形态特征、起源和走行、血管壁厚度、管腔内径、内膜斑块。
术中经食道超声临床意义
嘿，朋友们！今天咱来聊聊术中经食道超声的临床意义，这可真是个厉害的家伙呢！
你想想看啊，手术就像是一场战斗，医生们就是英勇的战士，那术中经食道超声就像是给战士们配备了一双超级厉害的眼睛！它能让医生们在手术中更清楚地看到患者身体内部的情况。
比如说，心脏手术。
心脏就像一个复杂的小机器，里面有好多零件在不停运转。
术中经食道超声就能像个小侦探一样，仔细地查看心脏的每个角落，看看瓣膜是不是正常工作呀，心脏的收缩和舒张是不是有力呀。
这多重要啊，要是没有它，医生们不就像在黑暗中摸索一样，多不靠谱啊！
再比如，在一些大手术中，医生要确保各个器官的血流情况正常。
这时候，术中经食道超声就能及时发现血流的异常，就像一个警报器一样，提醒医生赶紧采取措施，不然可就麻烦大啦！它还能帮助医生精准地放置一些医疗器械，这就好比是射箭要射中靶心一样，得瞄得准准的才行呢！
还有啊，它能让医生在手术过程中随时调整策略。
就像下棋一样，得根据局面的变化随时改变走法。
如果发现情况不对，马上就能做出改变，多及时啊！这可大大提高了手术的成功率和安全性呢，难道不是吗？
术中经食道超声真的是医生们的得力助手，它就像一道光，照亮了手术中的黑暗角落。
有了它，医生们做手术就更有底气了，患者们也能更安心啦！它真的是医疗领域的一个大宝贝呀，为患者的健康保驾护航！所以啊，可千万别小瞧了术中经食道超声的作用哦，它真的是太重要啦！
原创不易，请尊重原创，谢谢!。
经食管超声心动图（TEE）的并发症与持续质量管理南京市第一医院，南京市心血管病医院南京医科大学附属南京第一医院史宏伟陈鑫自20世纪80年代中期以来, 经食管超声心动图（TEE）不仅在心脏外科手术中而且在非心脏外科手术中的应用在增加。
TEE检查是一种创伤性比较轻微的检查，引发的严重并发症是罕见的。
本文从TEE相关并发症、禁忌症、预防方法、清洗和消毒TEE探头、术中TEE检查质量评估、TEE设备及其维护等方面综述。
一、TEE相关并发症清醒患者TEE检查可引起多种并发症。
最大的一项研究报告来自10419例清醒患者，TEE检查的并发症发病率O.18%，其中报道了1例死亡病例。
(Daniel WG, Erbel R, Kasper W, et al. Safety of transesophageal echocardiography. A multicenter survey of 10,419 examinations.Circulation, 1991, 83( 3) : 817-821.)。
北京阜外心血管病医院报道TEE检查1552例，其中包括恶心、呕吐23例，粘膜损伤出血15例，喉痉挛2例，下颌关节脱位1例，心绞痛、心律失常27例, 甚至出现心室纤颤和死亡1例。
（王国干等，经食管超声检查的并发症和安全性.中华超声影像学杂志,1998,7(3):129-131）。
而术中TEE检查的安全性在7200例心脏外科患者中进行了研究(Anesth Analg,2001，92:1126-1130),在这项回顾性的研究中,没有与术中TEE检查相关的死亡病例报道,14例患者有并发症(0.2%)，而严重的吞咽痛在这些并发症中占50%。
在两个其他大的系列研究中,据报道,1500个非卧床成人患者中发病率是0.47%；5016例心脏外科患者的发病率是0(J Am Soc Echocardiogr，1991,4：577-582；J Cardiothorac Vasc Anesth 1998,12:625-632)。
经食道超声心动图检查，患者难事一朝解决经食道超声心动图是经过口腔插入食道超声探头进入食道、以紧贴心脏和其大血管后方，可较好的避开肺部气体所带来的干扰，能够清楚的表现出心脏及大血管结构，可补充经胸超声心动图检查的欠缺。
随着人们的生活方式不断的变化，其危险因素得到显著的增加，以及人口老龄化，致使房颤人群每年都在不断的增长，通常房颤患者的患得脑卒中概率是正常人的2到7倍之多，该疾病具有较高致残率和致死率，对患者以及其家庭带来严重的经济和生活负担，对于预防脑卒中房颤患者较为重要。
在患者发生房颤时，心脏的电活动以及机械收缩均会产生紊乱，导致泵血功能降低，在血流速度降低以及其他多种因素的作用下，特别是左心耳内血栓形成的风险的发生率较高。
若手术前对左房血栓情况不能进行充分评估的话，若在导管消融手术过程中，发生血栓脱落，则会导致脑梗死、肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞以及冠状动脉栓塞等严重并发症。
经食道超声心动图与常规的经胸超声心动图相比较，食道心超可以避免胸壁和肺气的干扰，食道心超可广泛应用于心脏瓣膜病、先天性心脏病等疾病的诊断和病情的评估，从心脏的后方能够较直观地观察心脏和大血管的结构和功能。
除房颤导管消融的术前评估以外，经食道超声心动图还可用于夹层动脉瘤和心肌梗死后并发症的诊断，以及急性瓣膜功能障碍、心源性栓塞的病因诊断。
还能在胸部外伤时心脏及大血管的并发症，例如心脏破裂、主动脉离断等。
再进行经食道超声心动图检查时需要排除体质极度虚弱、持续高热不退以及麻醉剂过敏的患者。
同时要避免用于严重心律失常、严重心力衰竭、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死以及血压高或过低的患者。
对于咽部或食管病变的患者也不能采取该方法进行诊断。
患者在进行经食管超声心动图检查前，需要禁食空腹。
同时还需要向患者介绍检查目的和过程，获得病人的合作。
通常情况下患者多取左侧卧位，将经食管超声探头送入到患者的口中，使其进行吞咽动作，慢慢送入食道。
食道心超是一种侵入性的检查方式，该检查方法和安全性与胃镜较为相同。
经食管超声（TEE）在心脏术中的应用（完整版）随着结构性心脏病治疗方法的改进和创新，临床治疗结构性心脏病正在突飞猛进的发展，经食管超声心动图技术作为手术中重要的监护方式及手术前后决策性评估手段依然发挥重要的作用。
我院自建院至今开展外科和介入术中经食管超声监护技术，即刻评估手术效果、减少二次手术风险，近年，我院心脏中心团队先后开展了国际最新最前沿的心脏手术，如经导管左心耳封堵术、外科左心耳夹闭术、经皮及经心尖TAVI术、经皮及经心尖二尖瓣钳夹术等。
一、二尖瓣成形术：二尖瓣外科手术方式主要有两种：二尖瓣成形和二尖瓣人工瓣置换手术。
机械瓣存在血栓栓塞与抗凝出血的问题，生物瓣又有衰败造成的使用时间的限制。
二尖瓣修复术的早、晚期结果优于瓣膜替换。
外科技术的进步以及与术中经食道超声心动图的应用，使瓣膜修复手术更趋安全。
在这样的背景下，二尖瓣修复术已经成为解决二尖瓣瓣膜疾病问题的首选手术方式。
1．二尖瓣修复的技术要点包括：瓣环扩大的处理：单纯环缩，成形环的应用；瓣叶穿孔的处理；后瓣脱垂的修复；瓣叶移行技术(Sliding)；瓣膜钙化的处理；前瓣三角形切除；后瓣腱索转移；前瓣腱索转移；人工腱索；交界病变的处理；双孔二尖瓣口技术；乳头肌断裂的处理；瓣膜活动受限的处理2．二尖瓣手术前，准确评估瓣膜病变部位、程度、范围很多程度上决定了手术方式的选择以及手术能否成功进行。
超声心动图在二尖瓣术中的应用，特别是二维经食道超声心动图（two-dimensionaltrans-esophageal echocardiography,2D TEE）的监测和指导作用已经得到胸心外科医生的认可。
但其图像为二维平面影像，无法显示心血管的立体结构，对复杂二尖瓣疾病的诊断往往依靠操作者的经验，因此准确性、敏感性及特异性均降低。
3．实时三维经食道超声心动图（real time three-dimensional trans-esophageal echocardiography,RT-3D TEE）较其他超声技术能更清晰直观地显示二尖瓣病变的程度和范围，能让外科医生在心脏充盈和不断跳动的状态下直观清晰地观察二尖瓣装置的立体结构，在二尖瓣病变患者手术方式的选择及术后观察瓣膜功能方面发挥了重要作用4. TEE即时评判：(1)术前：整体评判二尖瓣形态及功能，明确反流原因，确认脱垂部位;三维作为二维超声的补充，验证诊断。
