转、抄录用药医嘱操作规程

所有处方或用药医嘱在转抄与执行时的核对程序医嘱核对制度相关处置流程护士转抄及录入医嘱必须认真核对,确保准确无误,转抄者签名必须签名清晰↓认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)↓分不同内容对电子医嘱进行处置(口服药、静脉给药)↓核对并打印单床口服给药单及输液执行单,交责任护士进行处理↓文字或电子医嘱都必须查对(白班、中班、夜班)↓要做到无任何错误,保证正确率100%,严格执行医嘱查对制度处方或用药执行制度一、护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药避免盲用执行;二、了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍;三、严格执行三查七对制度; ①三查:操作前、操作中、操作后查。

②七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程;五、给药前要询问患者有无药行过敏史(需要时作过敏试验),并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单,填写药物不良反应登记本; 六、用药时要检查药物有效期及有无变质,静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀琢絮状物等握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低;八、治疗后所用的各种物品进,多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌;七、安全正确用药,合理掌行初步清理后,由中心供应室回收处理,口服药杯定期清洗消毒备用;九、如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施,向患者作好解释工作。

处方与医嘱在转抄与执行中的审核程序医师下达医嘱、开具处方↓护办室↓双人核对医嘱与处方就是否相符↓核对无误录入处方、取药↓双人再次核对医嘱并签字、将长期、特殊用药、口服药转抄到静脉用药本、特殊用药本、口服药登记本上。

↓执行医嘱↓护士长每日核对医嘱并做好记录。

医嘱处理流程
1、医生下达医嘱后，主班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后抄写（打印）的原则处理医嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给7-3班，7-3班必须与电脑医嘱查对后备药，护理班再次核对后方可执行。

3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理执行本上，护理班与电脑医嘱查对后方可执行。

4、主班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上，或停止相应的医嘱。

5、转账。

6、打印化验单条形码，准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如明晨抽空腹血的，嘱10pm后禁饮食；留尿标本，嘱明晨7am左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

7、打印医嘱单。

8、主班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏。

注意：执行卡能打印的，不手抄，避免笔下误。

流程：临时医嘱护理部分：护理班核对、执行
治疗部分：7-3班核对、备药→护理班核对、执行
长期医嘱护理部分：护理班核对、执行
治疗部分：7-3班核对、备药→护理班核对、执行
转抄：治疗单、护理单→ 转账→ 打印化验单条形码→ 打印医嘱单→ 从头再核对当日医嘱。

医嘱转抄和执行核对程序一、医嘱转抄程序1.医嘱生成：医生根据患者的病情和诊断结果制定医嘱，并在病历中书写完成。

2.医嘱转抄时间：医嘱应尽可能在开嘱之后及时转抄，一般按照当班护士的工作量和安排来确定转抄时间。

3.转抄责任人：由当班责任护士进行转抄，转抄前应先核对患者的基本信息、诊断和医嘱内容的一致性，并确认书写清晰、易读。

4.转抄方法：传统方式是手工转抄，在医嘱单上逐一转写；现代方式是电子化转抄，通过电子病历系统实现。

5.转抄记录：转抄人员应在医嘱单上签名并注明转抄日期、时间，确保责任明确，方便追溯。

6.转抄交接：交班时需要将已转抄的医嘱、转抄记录和相关患者信息交接给接班护士，确保信息的连续性和正确性。

7.质量控制：医务部门或质控科应定期对医嘱转抄程序进行质量检查和评估，发现问题及时纠正，保障转抄准确性。

1.医嘱核对时间：医生开具的医嘱，护士在执行医嘱前应及时核对医嘱内容，明确执行时间和方式，避免误解或疏漏。

2.核对责任人：执行医嘱的护士需进行核对，同时核对的护士应与执行的护士一致，确保责任和权限相符。

3.核对步骤：核对医嘱应包括核对患者基本信息、医嘱内容（包括用药名称、剂量、途径等）、执行时间、执行方式等关键信息。

4.核对方式：传统方式是人工核对，通过对比纸质医嘱与患者相关信息；现代方式是电子化核对，通过电子病历系统进行验证。

5.核对记录：核对人员应在医嘱单上签名，注明核对日期、时间，确保责任明确，便于追溯核查。

6.异常处理：如发现医嘱内容不一致、模糊、错误等情况，核对人员应立即与开嘱医生或主管医生进行沟通和确认。

7.质量控制：医务部门或质控科应定期对医嘱执行核对程序进行质量检查和评估，发现问题及时纠正，保障执行准确性。

建议和注意事项：1.加强培训：医护人员应接受相关的医嘱转抄和执行核对的培训，了解流程和注意事项，提高操作技能和意识。

2.规范操作：医嘱转抄和执行核对程序需按照医院或科室的具体规范执行，确保统一标准，减少操作的主观性。

1用药医嘱转抄和执行核对工作程序一、引言用药医嘱的转抄和执行核对是医疗机构中非常重要的环节，直接关系到患者的用药安全，是医务人员必须要严格遵守的规定。

为了确保医疗质量，提高医护人员的工作效率，特制定本工作程序。

二、适用范围本程序适用于医疗机构的所有医护人员，在执行用药医嘱转抄和执行核对工作时必须严格遵守。

三、工作原则1.严格按照医生的用药医嘱转抄，不得修改医嘱内容；2.核对医嘱内容时一定要仔细、细心，确保准确无误；3.对于不明确的医嘱内容，应当及时向医生进行沟通确认；4.在转抄和核对时，不得受到任何外界干扰，确保工作的专注性；5.转抄和核对工作完成后一定要填写相关记录，以备查证。

四、工作步骤1.接收医嘱：护士接收医生下达的用药医嘱后，需核对患者的基本信息（姓名、病床号等），确保医嘱归属正确；2.转抄医嘱：护士将收到的医嘱内容逐一转写到患者的护理记录单上，确保字迹工整、清晰；3.核对医嘱：转抄完医嘱后，另外一位护士进行核对工作，对比患者的个人信息和医嘱内容是否一致，确保无误；4.沟通确认：对于有疑问或错误的医嘱内容，应当及时向医生进行沟通并确认，直至确定正确为止；5.记录填写：转抄和核对完成后，护士应当及时填写相关记录，包括转抄时间、核对时间等，便于日后查证；6.报告医生：如果发现医嘱内容有错误或不符合规定，应当及时向医生报告并进行更正。

五、注意事项1.在用药医嘱转抄和执行核对过程中，必须认真细致，绝对不能大意麻痹；2.必须保持团队配合，相互沟通、核对，避免漏检失误；3.在核对医嘱时，应该特别注意药品的名称、用法、用量等内容的准确性；4.对于特殊情况（如用药重复、药物配伍不当等），应当及时向医生反馈和沟通；5.在转抄和核对工作完成后，一定要仔细检查记录的完整性和准确性，做到心无二用，确保患者用药安全。

六、总结用药医嘱转抄和执行核对是医疗卫生工作中至关重要的环节，直接关系到患者的用药安全。

医护人员要认真贯彻执行，严格按照程序要求进行工作，做到始终如一、细致入微。

医嘱操作规范1、医生长期医嘱一律使用新开或补录医嘱,并根据实际用药次数修改执行时间,确保当天用药,不再另外同样的临时医嘱领药。

2、医嘱校对时逐条医嘱核对,重点注意药品剂量对应药品数量是否正确,发现错误及时修改医嘱，并核对收费对照的次数，避免出现执行次数*计价次数造成翻倍收取情况。

3、长期医嘱发送时应注意结束时间，并逐个项目核对收费对照是否正确，病人药品总量是否正确，发送病人当天的用药截止时间为当天23：59分，发送第二天用药截止时间为第二天的23：59分，临时医嘱应校对后立即发送。

长嘱看单量，临嘱看总量。

4、对发送错误的医嘱如果药房还未发药，使用医嘱回退功能回退医嘱，修改后再进行发送，如果医技科室已经确认，通知医技科室取消执行该项目，然后再回退医嘱。

5、对于回退后不需要执行医嘱，应立即作废，长期医嘱应根据用药情况确定停止时间。

6、药品医嘱一旦药房发药，不再通知药房进行退药，直接记录需要退药的总数，在科室分散记账窗口输入负数数量进行冲帐，并按冲帐数量退还药房药品，如果同时其他病人需要领用同样的药品，就不用退回药品，直接在药房领冲帐后的药品数量。

（目前只给各科护士长药品冲销权限）7、药品医嘱附加的材料费用，直接在医嘱发送明细里找到记账单据号，在住院记账窗口进行按单据号冲销，如果冲销多次发送的材料等费用，可直接输入负数总量。

8、护士交接班做好医嘱的查对工作，通过医嘱查看，分别查对临时与长期医嘱。

并通过上次执行时间核对长期医嘱发送计费情况,确认核对无误后方可交班。

9、科室发送药品后在自己科室打印药品汇总领用单，到药房与药房汇总打印的单据进行核对领药，确保领药无误。

10、医生应提前一天通知护士将要出院的病人，方便护士进行核对发送医嘱，尽量减少病人退药情况。

11、病人出院一律开“结帐出院”医嘱，并发送审核检验各种项目执行情况，如发现病人有未发药品，通知药房进行过滤发药。

12、如果病人出院后未结帐需要修改费用，不撤消出院的情况下只有护士长在住院记账中有权限修改费用，普通护士只能撤消病人出院，再进行费用的修改操作。

医嘱核对及处理流程
1、医生下达医嘱后，办公班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先抄写(打印)后执行的原则处理嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，录入电脑后打印输液卡（注射卡）后交给药疗班，药疗班必须与办公班共同查对医嘱后备药，责任护士再次核对后方可执行。

3、将医嘱的护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班共同查对后方可执行。

4、办公班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上，或在治疗本或护理本上停止相应的医嘱。

5、办公班电脑录入各种检查、检验申请单后，由责任护士向病人告知留取标本的注意事项：如次晨抽空腹血，嘱22:00以后禁饮食;留尿标本者，嘱次晨7：00左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

6、记账。

流程：
治疗部分责任护士转抄
→治疗班核对备药→输液卡核对执行→签名
医生下达医嘱→办公室录入
↓→转抄→
（先临时后长期）→护理部分：责任护士：转抄到护理本
↓上核对、执行→签名
记账
责任护
→检查单、检验申请单→士告知病
人意事项。

红河州第四人民医院医嘱执行制度与医嘱执行流程一、医嘱及执行制度医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。

医嘱制度一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。

适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。

医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。

二.、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。

三.、医嘱种类(一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

(二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

(三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(p.r.n)和临时备用医嘱(sos)二种。

1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。

护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

四.、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。

除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。

新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

五.、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。

需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

六、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。

医师和执行护士均应签名。

七、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

八、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。

若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。

医嘱转抄和执行核对流程
1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，无质疑后确认医嘱。

2、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印输液卡（注射卡）后交给医嘱执行护士，并共同查对医嘱后备药。

3、医嘱处理护士将长期医嘱转抄到治疗本上，或在治疗本或护理本上停止相应的医嘱。

将各种检查、检验申请单，交由执行护士，执行护士向病人告知注意事项。

4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

6、医嘱处理护士按医嘱项目记账。

医嘱核对及处理流程
1、医生下达医嘱后，办公班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先抄写(打印)后执行的原则处理嘱。

2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，录入电脑后打印输液卡（注射卡）后交给药疗班，药疗班必须与办公班共同查对医嘱后备药，责任护士再次核对后方可执行。

3、将医嘱的护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班共同查对后方可执行。

4、办公班将长期医嘱转抄到治疗本或护理本上，或在治疗本或护理本上停止相应的医嘱。

5、办公班电脑录入各种检查、检验申请单后，由责任护士向病人告知留取标本的注意事项：如次晨抽空腹血，嘱22:00以后禁饮食;留尿标本者，嘱次晨7：00左右留尿半杯，放到指定处标本栏内。

6、记账。

流程：
治疗部分责任护士转抄
→治疗班核对备药→输液卡核对执行→签名
医生下达医嘱→办公室录入
↓→转抄→
（先临时后长期）→护理部分：责任护士：转抄到护理本
↓上核对、执行→签名
记账
责任护
→检查单、检验申请单→士告知病
人意事项。

1用药医嘱转抄和执行核对工作程序用药医嘱转抄和执行核对工作程序主要包括以下几个步骤：医生开具药品医嘱、护士转抄医嘱、核对转抄结果、执行药品医嘱。

一、医生开具药品医嘱医生根据患者的诊疗情况和需要，开具相应的药品医嘱。

医嘱包括药品的名称、剂量、用法、用量、频次、疗程等信息，并加盖医生的签名和日期。

二、护士转抄医嘱护士在接收到药品医嘱后，需要将其转抄到患者的医疗记录中，确保所有信息正确无误。

转抄时应将医嘱的内容逐一复制到医疗记录中，并填写护士的签名和转抄日期。

在转抄医嘱时，护士需要注意以下几个方面：1.准确转录医嘱内容：护士应仔细阅读医生的医嘱，确保准确地转录到患者的医疗记录中。

在转录时可以使用模板或文书助手，避免发生漏抄、错抄等错误。

2.转录格式规范：护士在转录医嘱时，应遵守医院规定的格式要求。

对于剂量、用法、用量等信息，应按照统一的标准进行转录，以便其他护士或医生查看时能够快速理解和执行。

3.转录过程细致认真：对于复杂的医嘱或含糊不清的信息，护士需要主动与医生沟通，确保转录的内容准确无误。

同时，在转录过程中也应注意医嘱的完整性，如遇到疑问或遗漏，应及时向医生进行核实。

三、核对转抄结果在护士完成转抄工作后，还需要进行核对，以确保转抄无误。

核对主要包括两个方面：一是自我核对，即护士自己对转抄的结果进行仔细检查，确保没有漏抄、错抄等错误；二是互相核对，即护士之间进行相互核对，对比转抄的结果，以发现潜在的错误。

在核对转抄结果时，应注意以下几个方面：1.核对医嘱的完整性：护士在核对转抄结果时，需要注意医嘱的完整性。

即医嘱的所有内容是否都正确地转录到了患者的医疗记录中，如有缺漏应及时进行补充。

2.核对医嘱的准确性：护士在核对转抄结果时，需要对照医生开具的原始医嘱，确保转抄的内容与原始医嘱一致。

如有不一致，应及时与医生进行沟通并做出修改。

3.核对医嘱的合理性：护士在核对转抄结果时，还需要对医嘱的合理性进行评估。