睾丸鞘膜积液与腹股沟斜疝超声诊断汇总.

对腹股沟疝最全面的超声诊断（有图有病例）疝是指从其正常包含组织或结构中的突出物。

总体上讲，腹壁疝修补术是普外科医生最开展的手术之一，腹股沟疝是腹部最常见的疝，大约有25％男性患有医学意义上的腹股沟疝，而女性的发病率仅3％。

然而，股疝在女性更常见。

解剖骨肌超声主要依赖骨性标志进行定位，问题是腹股沟区缺乏骨性标志。

尽管如此，还是找到了腹壁下动脉和耻骨结节作为诊断和鉴别腹股沟直疝和斜疝的唯一标志。

（图1）首先，腹壁下动脉很容被超声所识别；其次，在大多数患者可触及的耻骨结节也可以被超声所识别。

腹壁下动脉位于腹直肌的外缘，并进入其深面（图2）。

腹壁下动脉起源于髂外动脉，起源部位位于腹股沟韧带的前面，并在此跨越腹股沟韧带。

这一解剖点很重要，就在其起始点的远端即是跨越髂外动脉/股动脉的腹股沟韧带。

如将探头放于腹壁下动脉与耻骨结节连线上成像，可以显示构成海氏三角下缘的腹股沟韧带的内侧部分。

腹股沟韧带显示致密纤维样狭窄线性结构（图3）。

图1 从腹腔内所见右侧腹股沟解剖。

腹直肌外侧缘（Rect），腹壁下动脉（直箭头），腹股沟韧带内侧（箭头）所界定的海氏三角（H）。

腹股沟韧带起源于髂前上脊（S）并插入耻骨结节（T）。

缩写：F，股管；Ram，耻骨上支，弯箭头所示之处为腹股沟管深环的开口。

图2 27岁正常男性解剖。

在腹直肌外侧缘（R）矢状位图像，此处腹壁下动脉和静脉（箭头所示）刚好穿越半月线。

左面为内侧。

缩写：F，腹斜肌群。

图3 27岁男性正常解剖。

斜向面扫查，在腹股沟管上方平行于腹股沟韧带，显示髂外动脉（A）和髂外静脉（V）与腹股沟韧带（箭头所示）的解剖关系。

右侧为内侧。

Pec：耻骨肌。

海氏三角下界为腹股沟韧带，外界为腹壁下动脉，内侧为腹直肌外侧缘（见图1）.这些解剖标志使我们能够诊断腹股沟疝。

在某种程度上讲，这些相对简单的超声解剖关系构成了理解和诊断不同腹股沟疝的基础。

直疝图 4 男，40岁，左侧腹股沟直疝。

矢状位扫查。

超声鞘膜积液的诊断标准
超声是诊断鞘膜积液的重要手段，不同类型的鞘膜积液在超声上有不同的表现。

以下是超声诊断鞘膜积液的标准：
1. 睾丸鞘膜积液：在超声下主要表现为环绕睾丸周围的无回声液体集聚，即阴囊内充满无回声区，可随体位变化而改变大小。

积液内含有胆固醇时，超声表现为“暴风雪”样改变；积液内蛋白含量高时，表现为“涡流”样回声。

2. 精索鞘膜积液：在超声下表现为阴囊上方或腹股沟区的椭圆形或梭形无回声区，阴囊增大不明显。

3. 交通性鞘膜积液：在超声下表现为无回声区随体位变化而改变其大小，无回声区与腹腔相通。

需要注意的是，鞘膜积液同其他液体集聚的鉴别非常重要，例如鞘膜内积血通常继发于创伤和手术，鞘膜内积脓常由未经治疗脓睾丸附睾炎引起。

此外，鞘膜积血和积脓在超声上有各自的特征表现。

以上内容仅供参考，并不构成专业的医学依据，如果您身体有任何不适，建议及时前往医院就诊，由医生通过专业检查来确诊，并进行针对性治疗。

腹股沟疝的超声诊断第一篇：腹股沟疝的超声诊断夏xx，M21y，发现左侧腹股沟区可复性肿块5年超声提示：左侧腹股沟疝（疝囊内部为网膜样结构）术中见左侧疝囊位于左侧腹壁下动脉外侧，证实为斜疝，疝内容物为大网膜，已经回纳腹腔。

李xx，M65y，左侧腹股沟可及一肿块3-4天超声提示：左侧腹股沟疝（疝囊内部为肠管样结构）术中见左侧疝囊位于左侧腹壁下动脉外侧，证实为斜疝，疝内容物为乙状结肠，肠管蠕动正常，未嵌顿，回纳后可见腹水。

厉xx，F1y，发现右腹股沟肿块20余天超声提示：经潘老师会诊后----右侧腹股沟疝（内容物为卵巢）婴幼儿由于发育不全，卵巢，输卵管伞端在解剖学上位置非常接近腹股沟内环，并且卵巢悬韧带活动度大,易形成腹股沟疝，疝内容物为卵巢者少见。

腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。

腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，其间有腹壁下动脉。

根据疝环与此动脉的关系，腹股沟疝又分为斜疝和直疝。

从该动脉外侧突出来的为斜疝；从该动脉内侧面突出的是直疝。

斜疝多发于儿童及青壮年男性，直疝多发于老年男性。

发病率以腹股沟斜疝占绝大多数。

腹股沟疝的超声诊断通常使用线阵变频或宽频探头，频率5-10MHz，检查腹股区和大腿上部分，男性病人应同时检查阴囊。

检查时病人于仰卧位或立位，并嘱病人做平静呼吸或用力咳嗽或ValSava动作。

纵扫和横扫分清腹壁层次和疝的内容物。

筋膜和腹膜的强回声连续性中断，筋膜强回声缺损视为疝口。

疝出的肠袢呈现可蠕动的强回声。

疝出的肠系膜脂肪呈现比周围脂肪更强的回声。

疝的内容物除了肠袢，有时可以是膀胱和液体而呈无回声。

Hsu-Chong总结诊断腹股沟疝的标准：①筋膜缺损；②疝囊内可见蠕动的肠袢；③当增加腹压时，疝囊突出和增大；当压力减小时，疝囊可以缩小。

测量腹股沟管的直径（≥4mm），特别是用力咳嗽时，腹股沟管直径增加（≥2mm），可以提示腹股沟疝。

直疝和斜疝的区别临床意义重大，特别是腹腔镜修补术前需要明确类型。

阴囊、睾丸一、急性附睾睾丸炎1.临床与病理附睾炎临床常见，多为感染原因所致，其他原因包括化学性、医源性和特发性。

睾丸炎少见，多继发于流行性腮腺炎或急性附睾炎。

2.声像图变现附睾肿大，常以附睾尾为著，病变回声多数减低，不均匀，如回声增强，可能为既往附睾炎所致，CDFI：血流信号明显增加。

当炎症累积整个附睾时，附睾均匀肿大，回声不均匀，CDFI：附睾内血流信号明显增加。

合并脓肿时，内可见无回声区或低回声区。

累及睾丸时，睾丸内部可出现低回声区。

严重时鞘膜腔内可见液性暗区。

附睾炎在疾病不同阶段表现可与不同，病情严重时可见脓肿形成及阴囊穿孔征象。

3.鉴别诊断（1）附睾肿瘤：附睾肿瘤多发生于青少年，生长较快，超声有明确多血供、占位性病变。

临床上少见，一般不考虑。

（2）睾丸肿瘤：当炎症累及睾丸时需要与睾丸肿瘤鉴别。

继发于附睾炎的睾丸炎多有附睾增大，血流信号增多的超声表现；而继发于腮腺炎的睾丸炎，通常腮腺炎症状先于睾丸炎表现，，以上临床特点有助于鉴别诊断。

二、睾丸扭转1.病理和临床青少年多发病急，可缓解，既往可有类似发作病史，发病多在睡眠时、寒冷或剧烈运动后。

扭转的睾丸常存在钟摆样畸形的解剖基础，睾丸系膜较长，当提睾肌收缩，导致扭转发生。

发生扭转后患者睾丸疼痛。

常迅速加重。

患侧阴囊皮肤发红、肿胀触痛明显，睾丸位置横位、抬高，精索增粗，有压痛。

病生理变化由静脉回流障碍开始，随后发生动脉缺血，最终睾丸发生缺血坏死。

2.声像图表现睾丸扭转最初睾丸增大，精索增粗，若未复转，5天后逐渐缩小。

急性期睾丸内部回声减低或无明显异常，后回声逐渐分布不均，如出现无回声则提示组织坏死，在出血或梗死时睾丸回声可弥漫性增强。

附睾可增大明显，形态不规则。

CDFI：患侧睾丸实质内部无血流信号或血流信号明显减少，在后期因缺血坏死后的组织反应，可表现为血流信号增加，在鞘膜腔内可见液性暗区。

3.鉴别诊断睾丸扭转超声表现较特异，临床应用价值非常好，诊断时需要注意可能存在不全扭转可能，此时睾丸内部血流频谱可能有助于诊断，不全扭转有报道血流频谱呈高阻。

不同类型鞘膜积液的超声鉴别鞘膜积液及其分型应该是大家都很熟知的话题，今天在这里就不再过多描述。

然而，对于不同类型的鞘膜积液之间的差别有时也会给人带来困惑，下面是一个选择题，请大家选择。

选择题请各位大朋友小朋友新朋友老朋友男朋友女朋友们听题：下面两幅图像，图A 和图B，分别为采集自两位患者的阴囊部位（图像分别由丁香园注册用户「小偿1622」和「felicia1222」提供）正所谓「难者不会，会者不难」，在有些人眼里，这样的选择题根本就是送分题，然而，我相信也有些人可能会丢分。

下面我们就认真的来仔细看一下各型鞘膜积液的特点。

就先从最常见类型「睾丸鞘膜积液」开始谈起。

既然是睾---丸---鞘膜积液，那积液就是出现在睾丸周围的鞘膜腔内，也可以说积液位于阴囊内，并不向精索或腹股沟区延伸（图1）。

此时若积液量较多，其声像图特征表现为睾丸「背靠陆地、三面环海」，类似半岛。

图 1 示意图显示积液量较多时的睾丸鞘膜积液如果积液沿精索向腹股沟区延伸，那可能就成了另一种类型，即睾丸精索鞘膜积液，也就是婴儿型鞘膜积液（图2）。

该类型的整体表现类似「茶壶」。

图 2 示意图显示睾丸-精索鞘膜积液在如果积液继续向上延伸进入腹腔，则就形成了交通性鞘膜积液（图 3）。

该类型的积液量时多时少，也是其特征之一。

图 3 示意图显示交通性鞘膜积液如果积液发生于腹股沟区的精索周围的鞘膜腔内，就形成了精索鞘膜积液，也称精索囊肿（图4）。

那么，重点来了，精索鞘膜积液是不是只局限于腹股沟区呢？图 4 示意图显示较小时的精索鞘膜积液答案是否定的。

如果精索鞘膜积液量过大，其所形成的囊肿可延伸进入阴囊内，并挤压睾丸，所以尽管超声检查发现阴囊内存在液性暗区，但其实并非睾丸鞘膜积液（图 5）。

图 5 示意图显示积液量较多时的精索鞘膜积液备注：图 1～图 5 为作者自行绘制，粗糙之处切勿深究。

读至此处，大家应该能感觉的出来，本文的重点其实就是想区分均发生在阴囊内的睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液。

生殖超声鞘膜积液的四种类型及其超声表现鞘膜积液是男性生殖系统中比较常见的疾病之一，根据积液的部位不同，将其分为四种类型：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液，为了让大家更好的区分这几种鞘膜积液，我们先了解一个结构——鞘状突。

在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2-3腰椎旁，以后逐渐下降，7-9个月时睾丸经腹股沟管下降至阴囊。

同时附着于睾丸的腹膜也下移而形成“鞘状突”。

出生前后鞘状突大部分闭合，仅睾丸部分形成一鞘膜囊，其紧贴睾丸表面的称为脏层，而靠近阴囊组织的称为壁层。

正常时鞘膜囊仅有少量浆液，当鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡，如分泌过多或吸收过少时则形成鞘膜积液。

《外科学》（第九版）不同类型的鞘膜积液（图片来源网络）根据鞘状突闭合部位的不同，便将鞘膜积液分为了四种类型，分别如下：①睾丸鞘膜积液——鞘状突闭合正常：是最常见的一种类型，积液发生在固有睾丸鞘膜腔内，可见于所有年龄段，可为原发性和继发性，原发性的致病原因不明，继发性睾丸鞘膜积液可由炎症、外伤、肿瘤等引起。

图片来源网络，版权归MAYO FOUNDATION FOR MEDICAL EDUCATION AND RESEAECH所有超声表现为：阴囊内探及片状无回声区，睾丸、附睾附着于鞘膜腔一侧，周围被无回声区包绕，当合并炎症或出血时，液性暗区透声差，有时可于积液内探及分隔。

睾丸鞘膜积液：积液三面包绕睾丸周围②精索鞘膜积液——鞘状突两端闭合，中间未闭合：又称之为精索囊肿，积液积聚于鞘状突中间的精索鞘膜囊内，两端与腹腔及睾丸鞘膜腔均不相通。

超声表现为：睾丸上方及腹股沟区的梭形或圆形无回声区，包膜完整清晰，与腹腔及睾丸鞘膜腔均不相通。

精索鞘膜积液：积液位于睾丸上方，呈规则的囊状无回声区③睾丸精索鞘膜积液——鞘状突内环闭合、精索处及睾丸端未闭合：又称之为婴儿型鞘膜积液，积液与睾丸鞘膜腔相通，而与腹腔不相通。

超声表现为：积液包绕睾丸并向腹股沟区延伸至精索部位，但未与腹腔沟通。

1、睾丸鞘膜积液
本病主要表现为阴囊有不能还纳的肿块，可清楚触及其上界在阴囊内。

睾丸大部分被鞘膜囊内的积液所包绕而不能触及实质感的睾丸。

透光试验阳性。

2、交通性鞘膜积液
肿块外形与睾丸鞘膜积液相似，透光试验也为阳性。

胆积液肿块在早晨起床时不存在，活动一段时间后缓慢出现，平卧或挤压肿块肿块又逐渐缩小。

3、精索鞘膜积液
肿块通常不大，位于腹股沟管内，触之光滑又囊性感，无咳嗽冲击感，特征性表现是牵拉同侧睾丸时，肿块随之移动。

4、隐睾
肿块位于腹股沟区，为下降不全的睾丸，触诊无冲击感，胆挤捏时可引起难以忍受的胀痛感，同侧阴囊内不能触及睾丸。

5、急性肠梗阻
嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，但不能满足于肠梗阻的诊断而忽略了疝的存在。

腹股沟直疝和斜疝的超声鉴别
有朋友问，如何利用超声鉴别腹股沟斜疝和直疝？
简答如下：
腹股沟疝是腹腔内容物通过腹股沟区的薄弱部位向外膨出。

分为腹股沟斜疝和直疝两种。

腹股沟斜疝是通过有腹股沟内环-腹股沟管-腹股沟外环向外膨出，膨出路径正好是胎儿时期睾丸下降的通路。

腹股沟斜疝是通过腹壁筋膜的薄弱点（即所谓的“Hesselbach 三角”，下图）膨出。

超声鉴别从以下三点着手：
1.确定疝口的位置：实时超声检查时可以通过Valsalva动作准确确定腹腔内容物疝出的具体位置（嵌顿疝除外），此为疝口。

疝口位于位于腹股沟韧带中点（即髂前上棘和耻骨结节连线中点）外侧的为斜疝，疝口位于位于腹股沟韧带中点内侧的为直疝。

2.确定疝囊与精索的位置关系：与疝囊中部横断疝囊，并同时寻找精索结构。

疝囊位于精索前上方的为斜疝，疝囊位于精索后下方的为直疝。

（精索横断是常常呈蜂窝状结构，其内可以显示睾丸动脉和精索静脉）。

3.确定疝囊与腹壁下动脉的关系：于下腹部腹直肌外三分之一背侧可以显示腹壁下动静脉。

探头向下寻找腹壁下动脉的走形，并判断它与疝囊的位置关系。

腹壁下动脉绕行于疝囊内后侧的为斜疝，腹壁下动脉绕行于疝囊外侧的为斜疝。

（教科书上讲“斜疝位于腹壁下动脉的外侧，直疝位于腹壁下动脉的内侧”，这种说法是不确切的，这实际上是描述术中将疝囊提起来之后所见。

影像学上腹壁下动脉和疝囊实际上是绕行关系。

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