全科临床思维训练记录范文一、基本信息。
日期：[具体日期]地点：[医院名称]全科诊室。
训练者：我（[姓名]）、带教老师（[姓名]）二、病例情况。
# （一）患者资料。
1. 基本情况。
患者是一位45岁的男性，体型偏胖，看起来有点油腻大叔的感觉（这是我心里偷偷想的哈）。
他走进诊室的时候，表情有点痛苦，捂着肚子。
2. 病史陈述。
他说：“大夫啊，我这肚子疼了好几天了，一阵一阵的，有时候疼得我直冒汗。
”我就问他：“大叔，这疼是在哪个位置呀？是像刀割一样疼，还是隐隐作痛呢？”他指了指自己的右上腹，说：“就这儿，感觉像有东西在里面搅一样的疼。
”接着我又问他：“那这种疼在什么时候会加重或者减轻呢？比如说吃饭前后啊，或者晚上睡觉的时候。
”他想了想说：“吃饭后好像更疼些，特别是吃了那些油腻的东西。
”再问他以前有没有过类似的情况，他说：“有过几次，但是没这么严重，自己吃点药就好了，这次怎么都不行。
”我继续追问他的病史，像有没有高血压、糖尿病之类的。
他说没有，不过他平时抽烟比较多，一天能抽一包呢，还经常喝酒，特别是和朋友聚会的时候。
# （二）体格检查。
1. 初步检查。
我先给他量了体温，37.5℃，有点低热。
然后检查了他的腹部，一按他右上腹，他就“哎呀”一声，疼得很明显，我感觉那里的肌肉有点紧张。
我看了看他的眼睛，没有明显的黄疸，但是舌苔比较厚腻，口气也有点重，估计是消化不太好。
2. 带教老师的补充检查。
带教老师过来后，又仔细地检查了一遍。
他用听诊器听了听腹部的肠鸣音，发现肠鸣音有点活跃。
然后他还做了一个墨菲氏征，一按下去，患者疼得更厉害了。
老师说：“这个墨菲氏征阳性，很可能是胆囊方面的问题。
”# （三）初步诊断思路。
1. 我的想法。
我当时就想，他右上腹疼痛，吃饭后加重，特别是吃油腻食物后，还有低热，会不会是胆囊炎呢？但是我又有点犹豫，因为我还想到了其他可能，像十二指肠溃疡也有可能出现这种疼痛，不过十二指肠溃疡一般是空腹疼痛比较明显，他是饭后疼，不太像。
