㊃论㊀著㊃全科住院医师规范化培训中临床思维训练体系建立初探易江1,魏涛2,于志渊3,李涛4,赵颖5,王星月6∗(1.四川大学华西医院胰腺外科,四川大学华西临床医学院医学中文教研室;2.四川大学华西医院甲状腺外科;3.四川大学华西医院神经外科;4.四川大学华西医院骨科;5.四川大学华西医院华西广安医院,四川大学华西医院成果转化部;6.四川大学华西临床医学院研究生部,四川大学华西临床医学院医学中文教研室,四川成都610041)摘要:当前,医疗体制改革不断深化,落实分级医疗需要培养合格全科医生下沉到基层医疗卫生机构,需要国家住院医师规范化培训基地培训出更多合格的全科医生,以应对人民群众不断增长的健康需求与滞后的卫生服务供给和配置矛盾的挑战㊂临床思维的训练与建立是全科规范化培训中非常重要的环节,同时也是培训中的难点所在㊂当前,全科医学规范化培训过程中临床思维培训体系的建立仍然不足,对于全科医学的临床思维训练的培训方式还需要进一步探索和研究㊂阐述了全科规范化培训中临床思维训练存在的问题,提出了合适的训练模式,通过建立科学有效的临床思维训练体系,实现全科规范化培训人才供给目标,壮大全科医学学科,为健康中国服务㊂关键词:全科医学;规范化培训;临床思维;训练体系;人才培养中图分类号:G420;R5文献标识码:A文章编号:2096-4293(2020)04-311-05DOI:10.3969/j.issn.2096-4293.2020.04.006Training of clinical thinking in standardized training of general practice:a preliminary studyYI Jiang1,WEI Tao2,YU Zhiyuan3,LI Tao4,ZHAO Ying5,WANG Xingyue6∗(1.Department of Pancreatic Surgery,West China Hospital,Sichuan University;Medical Chinese Teaching and Research Section,West China School of Medicine,Sichuan University;2.Department of Thyroid Surgery,West China Hospital,Sichuan University;3.Department of Neurosurgery,West China Hospital,Sichuan University;4.Department of Orthopedics,West China Hospital,Sichuan University;5.West China Guang'an Hospital,West China Hospital,Sichuan University;Department of Achievement Transformation,West China Hospital,Sichuan University;6.Department of Postgraduate Students,West China School of Medicine, Sichuan University;Medical Chinese Teaching and Research Section,West China School of Medicine,Sichuan University,Chengdu,Sichuan610041,China)Abstract:In recent years,the reform of the health care system has been deepened.The implementation of hierarchical medical care makes it necessary to train qualified general practitioners for grass-roots medical institutions.National standardized residency training bases of general practice need to train more qualified general practitioners to cope with the conflicts between the increasing health need of people and inadequate health service supply and allocation.The training and establishment of clinical thinking are a very important but difficult part of standardized training of general practice.However,the training system of clinical thinking in the standardized train-ing of general practice has not been well established.The training methods of clinical thinking for general practice also call for more exploration and research.This article is intended to identify and find solutions to the problems with clinical thinking training in the standardized training of general practice.By establishing a scientific and effective training system of clinical thinking,we hope that the goal of supplying heath professionals who have received standardized training of general practice can be achieved and the discipline of general practice can be further developed,which can serve healthy China well.Key words:general practice;standardized training;clinical thinking;training system;training of professionals收稿日期:2020-06-30;修回日期:2020-07-16通信作者:王星月,E-mail:wangxingyue@㊀㊀随着我国的医疗卫生体制改革稳步推进,国家各部委先后出台了医学人才培养相关制度㊂2013年,原国家卫生计生委等7部门印发了‘关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见“,标志着我国住院医师规范化制度开始正式建立,在中国医学教育史上具有里程碑意义㊂住院医师规范化培训(简称住培)是医学教育的特有阶段,是医学专业毕业生完成院校教育后,接受以提高临床技能为主的系统㊁规范的教育阶段㊂该阶段为医学毕业生成为合格的临床医师之前,提供了其岗位胜任力提高的制度条件㊂自2012年原卫生部和教育部共同颁布‘全科医生规范化培养标准(试行)“[1],到2019年11月中国医师协会发布‘全科专业住院医师规范化培训内容与标准(2019年修订版)“[2],相关培训标准的颁布与实施推动了我国全科住院医师规范化培训的发展与质量提升㊂然而,2019年12月底新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情发生,防控期间暴露出了基层全科医生传染病防控知识不足㊁缺乏实战经验等问题,提示应进一步深化我国全科医生培养机制㊂临床思维是指训练有素的医师应用科学㊁合乎逻辑的思辨方法和程序进行的临床推理,根据已知科学知识与原理,结合患者临床信息建立诊断和鉴别诊断,作出临床决策的过程[3]㊂临床思维能力是临床医师用以诊断以及治疗疾病的思维能力,贯穿疾病的观察㊁诊断㊁治疗㊁康复以及预防的全部过程,是临床工作中体现医师寻找问题㊁分析问题㊁解决问题的能力[4-5]㊂一名优秀的医师需要具备良好的临床思维能力,在规范化培训中有效培养临床思维能力可使医师终身受益[6]㊂在全科规范化培训中训练和建立良好的临床思维有助于全科医生的岗位胜任能力提升,也为居民提供全生命周期健康服务打下了基础㊂全科住院医师的临床思维训练和建立是一个系统化建设过程,需要各方面力量配合完成㊂本文就目前的全科规范化培训过程中临床思维的训练和建立进行探究,以期为切实提高全科医生临床思维能力提供有益参考㊂1㊀全科住培的现状分析1.1㊀缺乏整体性临床思维㊀在住院医师的实训初期,住院医师在处理临床问题时,常常局限于对器官或单一症状的思考,具体诊疗计划中缺乏从整体角度来思考问题,尤其面对一些复杂的或多器官系统的疾病时,难以把握主线,不能从复杂的病史资料中归纳梳理出清晰的临床路径,容易以偏概全地得出结论,进行诊疗方案的制定,导致的误诊㊁漏诊率增加㊂这一现象进一步凸显出系统㊁科学的临床思维训练的重要性㊂1.2㊀师资配置和教学训练不足㊀全科医生的规范化培训需要在专科训练的基础上,进一步提升临床思维能力,提高住院医师对疾病认识的整体观和全局观,避免住院医师在培训过程中犯原则性错误是带教师资的首要职责[7]㊂思考临床问题要融会贯通临床各专业知识,同时需要全科医生在各专科进行全面系统的训练㊂有些培训专业基地常因临床工作繁重,面临承担带教师资配置不足和对师资进行教学训练不足的双重问题㊂师资配置不能满足个体化或小班化培训的需求,无法针对性地对住院医师个体定制出科学的训练计划,进行有差别的教学指导,如对住院医师进行临床技能操作㊁诊疗方案制定㊁医患沟通技巧及病史采集技巧等针对性的强化训练㊂全科住院医师轮转科室的师资配置足够,且基地医院对师资进行定期的带教技能训练以提高师资岗位胜任力,解决好上述的双重矛盾,才能系统有效地保障住院医师的临床思维能力和临床操作能力得到训练和提高㊂1.3㊀临床思维训练的评估系统有待完善㊀目前,针对全科规范化培训过程中的每一个培训节点或阶段的培训效果,尚未建立起完善的评估体系,亦缺乏科学有效的评估数据来支撑全科规范化培训的临床思维能力建立程度和完成情况,有待于后期针对全科医生规范化培训制定具体的评估考核细则㊂通过标准化的评估系统对规范化培训的全科医生的临床思维能力进行评估量化,得出具体的科学结论,便于培训住院医师有针对性地进行自我完善和提高㊂尤其值得业界关注的是,评价临床思维具有主观性,带教师资对受训者思维的评估和反馈一定要有实效性,并注意可及性,盲目开发系统和绝对依赖信息系统,将师资临床思维的评估反馈 一刀切 地采取软件㊁手机终端推送给受训者,貌似师资及时高效完成了评价,但实际效果往往差强人意,缺乏了人文元素㊂医学的特殊性,临床的概念既包括走到床前面对患者,也包括师资与受训者的面对面进行反馈和交流,形成评价的闭环㊂比较合理的方法,如Mini-CEX评价法㊁one-minute teaching等更具有实效性和可及性㊂1.4㊀临床思维和医学基础知识的结合容易脱节㊀全科医生的临床思维训练和建立需要医学基础知识做支撑,需要有机结合医学基础课程中学到的知识,如病理生理学㊁寄生虫学㊁医学遗传学等学科的理论知识等㊂很多疾病的病因㊁发病机制㊁疾病转归等都需要和医学基础课程的知识进行有机结合,才能更好地认识到疾病的本质,进行有效的治疗㊂培训对象在学习过程中常常需要不断强化和使用医学理论基础知识,这也是临床思维训练和建立极为重要的基础㊂但培训对象时常对曾经学习过的医学基础知识有所遗忘,导致无法将基础知识与临床问题有机结合,以致临床思维受限㊂在临床诊疗过程中,主要依据各种疾病的指南或者临床路径来指导临床工作,处置单一疾病尚可,但对于复杂的疑难疾病则没有更多的经验和方法,主要是因为无深厚的基础知识,不能从疾病的病因㊁病理生理功能以及发病机制的角度去深刻认识疾病,也最易导致医师培养过程中的 管状思维 [8]㊂所以,在培训过程中需要不断强化培训对象医学基础知识的巩固学习㊂1.5㊀专科化轮转导致缺乏全科临床思维的建立㊀全科医生常规培训多采取在医院各专科进行轮转培训形式㊂包括很多三甲医院在近年来虽进行了专科亚专业细分,但住院医师或者专业学位硕士在轮转培训时即使是在专科病房进行培训,也无法轮转完该专科的全部亚专业,只能选择该专科的个别亚专业组进行轮转,势必导致培训对象对未轮转亚专业疾病的认识不足,缺乏相应的临床处置经验,这也是全科住院医师在规范化培训中的弊端㊂这种过度专科化培训的结果,使得全科医生在临床思维的训练和建立过程中出现过度专科思维(管状思维)或专科思维不及的情况,进而导致全科临床思维的建立缺失㊂1.6㊀全科病房及多学科会诊机制的建立不够健全和完善㊀目前,很多进行全科医生规范化培训的医院没有配置健全的全科病房,或者全科病房的建立停留在形式上;医院也尚未建立健全完善的多学科会诊机制㊂有些医院的全科医生培训是安置在内科或外科病房,没有一个专门的全科病房,多以专科替代全科,或大内科㊁大外科的方式替代全科病房的方式存在㊂全科病房的配置对于全科医生规范化培训非常重要,全科医生在全科病房中处置患者的专科疾病或多种专科疾病,这样有利于进行全科临床思维的训练和建立㊂对于多种疾病的临床案例可以建立完善的多学科会诊机制,借此机会进行多学科学习,完善临床思维训练㊂多学科在全科病房进行会诊讨论教学,可以更有助于进行全科医生全科诊治临床能力的提升㊂通过深度调研,并和各培训阶段的住院医师进行沟通交流过程中发现,住院医师临床能力欠缺存在多方面原因,其临床思维训练和建立过程中也遇到诸多困难㊂全科医生强烈希望能够通过建立健全完善的培养机制,完成住院医师临床思维的训练和建立,提升临床工作中的诊治能力㊂虽然,目前已有很多培训单位尝试将新型教学方法应用于临床思维训练的规范化培训过程中,包括临床思维训练平台㊁模拟技术㊁标准化病人和床边讨论及病例库的引入等手段及方法,旨在培养学生发现和解决问题的能力,有效培养学生的临床思维,但这些训练方法执行的过程中尚存在需要解决的问题㊂2㊀全科住培教学体系建设的常见问题2.1㊀教学内容的安排设计缺乏严谨科学的临床逻辑思维流程㊀现有教学内容根据常规按照症状诊断和治疗流程进行设计,设计过程中缺乏临床逻辑训练和启发式思维方式的教学流程设计㊂如此安排不利于训练学员发散式的临床思维训练,常会将学员的思维限制在某一种具体疾病的诊治中,无法更好地进行鉴别诊断的发散型临床思维建立㊂住院医师在面对复杂疾病时缺乏严谨的临床思维能力,难以快速准确地建立临床路径和思辨模式㊂2.2㊀临床思维的训练及建立过程中缺乏医学人文内容的融合㊀现有的全科住培中,临床思维训练常常以具体的临床案例为模板和核心,临床案例所涉及的内容偏临床技术型问题,而其他如基础与临床相关知识㊁伦理道德㊁医学人文㊁医患关系㊁社会服务等问题并未得到很好的整合,尤其医学人文知识系统的搭建在临床思维模式的建立过程中至关重要㊂临床思维训练需要融合医学人文的内容,才能更好地符合现代医学的要求㊂临床思维的训练和建立不仅仅是使住院医师有能力处置疾病和进行临床操作,还需在建设中融入医学人文情怀的培植元素,使之更好地掌握医学人文的知识,具备人文关怀的技能,把医学人文的意识内化于心,外化于行㊂2.3㊀教学组织实施形式单一和考核结果效能不足㊀目前,全科规范化培训的临床思维训练考核多以临床案例处置考核或虚拟诊疗平台为依托,人为设计考试的场景和案例,常以标准化考试模板进行,缺乏真正的临床实践和成熟案例,这种考核方式存在选择的临床案例信息可能与实际的临床信息有所不同,信息不够完整导致病变演变路径单一,采用的人机互动模式与实际临床工作中遇到的接诊差异较大,课程的系统性与综合性不够完善,而且最大的弊端还会导致医学人文元素知识点传授不足与考核不够,教学考核和组织实施形式单一,教学效果评价手段匮乏,从而造成评价结果与住院医师真实的思维临床水平差异大,考核结果反馈的信息针对性不强,不能准确显示出被考核者的临床思维能力缺失部分,无法反映临床思维训练和建立的实际效果,效能也明显不足㊂综上所述,要求我们进一步思考和探究如何对全科住院医师进行科学有效的临床思维训练㊂全科医生不仅仅是 临床医师 ,还需要注重疾病的预防㊁筛查及全程管理等工作内容,以及医学人文知识的培训融合㊂因此,在全科医生规范化培训过程中,无论临床基地各轮转科室还是基层实践基地,均需要加强对全科规范化培训医师的临床思维训练以及对疾病持续性管理,如非药物治疗㊁转诊指征㊁随访管理㊁医学人文等相关知识和技能的培训[9]㊂各基地的任务就是培养适应我国医药卫生事业发展需要,具有良好的职业素养,具备扎实的临床医学基础知识和初步的临床诊疗及预防能力,具有全科医学基本理念,未来在各级医疗卫生机构能承担预防㊁保健㊁医疗㊁康复㊁健康教育及计划生育技术指导等工作的高素质㊁应用型㊁具有全科医学基本理念的临床医学人才[10]㊂为此,提出如下临床思维的培养模式,希望能为全科医学住院医师的临床思维培养提供新的思路㊂3㊀全科住培中临床思维训练及建立培训模式构建3.1㊀构建以一级学科为依托,以症状为中心的解决临床问题的树枝状发散性全科思维方式㊀全科医生的全局思维是全科专业的法宝,全科规范化培训要有 小专科㊁大综合 的理念,在培训中,以临床常见的患者首诊诉求出发,常常是某些特定的临床症状㊂受训者在带教师资的引导下,以此临床症状为中心,在全科医学学科的范畴内进行临床思维拓展,综合基础㊁病因机制㊁病理生理㊁医学人文等各方面的知识积累,用树状发散性思维,层层推进思考,通过严谨的临床思维训练体系来彻底解决临床问题㊂不仅解决当前的症状和需求,还要从一级医学学科的角度出发,从与之相关联的二级和三级学科中提炼出对于解决问题有利的因素,进行全面的思考和解决问题,真正体现出全科医生的全局观和综合解决问题的能力㊂3.2㊀建立和完善教学培训体系,搭建科学的全科培训体系和师资团队㊀科学合理地设计教学内容,配置合理的教学资源,运用多种有效的教学方法对师资进行实训能力提高的同时对全科医生进行规范化培训㊂精选培训教师,也是决定培训效果的关键因素[11]㊂教学过程中始终把握以学员为主体㊁教师为主导的教学理念,同时按照临床思维形成的客观发展规律,从临床常见症状学为起始点和中心,在临床处置的流程中贯穿临床逻辑思维训练的要素,设置好教学的目标,设计教学的手段,强化住院医师在学习过程中的临床思维训练,运用多种教学方式达到目标㊂并且在教学过程中,根据住院医师的实时学习反馈随时调整学习内容,针对培训住院医师的认知和主要需求建立合理的培训机制[12],可以拓展性并有针对性地强化临床思维的完整呈现㊂将目前临床教学中常用的教学方法,如PBL㊁翻转式教学㊁混合式教学等教学方法灵活运用到案例教学中[13]㊂同时,将医学基础知识和临床实践知识进行有机结合,通过学员的自主学习㊁课堂讨论㊁在线讨论㊁知识点测试㊁临床路径设计㊁多学科教学团队师资介入主导学生研讨辩论等,进行多元化的评价及教学效果考核㊂通过教学培训体系的完善,搭建科学的全科培训体系和师资团队㊂同时,为解决医学人文培训脱节的问题,在教学培训体系中,要规避教学组织实施形式单一的局限,需要培训机构采取标准化病人㊁床旁实训等形式对学员开展培训[14]㊂建议国家层面对人文实训提出频次和内容要求,纳入到基地评估体系中,通过机制建设,建立抓手,改变一些基地重技能轻人文的培训现状㊂3.3㊀重视全科住培中的多学科教育和训练㊀全科教学涉及到的学科内容较多,而全科住院医师常常是在各专科进行轮转培训,如何将各专科的内容融合大全科的学习中,其中非常重要的一个内容就是多学科的教育㊂在全科学员的培训过程中,定期进行多学科研讨,并且对全科住院医师配置固定的多学科带教师资,形成一个稳定的教学团队,也便于多学科教学团队更加熟悉和了解相应住院医师的学习进度和需求㊂通过定期的多学科讨论进行临床思维的训练㊂全科培训中的多学科不仅仅是临床专业的各个学科师资,还应该加入医学基础专业课程的师资,建立一个真正的多学科教育体系㊂对每一个学习的案例都能从疾病最基础的发病机制进行认识,掌握相关疾病最全面的多学科知识,如某案例疾病中相关联的基础和临床知识体系中需要涉及到的生理㊁生化㊁病理生理㊁药理㊁诊断学再过渡到临床知识点的内科学和外科学,以及相关的精神学㊂这样可以让住院医师真正深刻认识到疾病的发生发展以及临床诊断和鉴别诊断,并进行合理的临床诊治和预后转归的判断及合理处置,从而实现从生物医学基础到临床的真正转化㊂经过这种科学严谨的系统化培训和训练,可以帮助住院医师建立良好的全方位的临床思维能力[15]㊂值得一提的是,医学基础专业课程的师资对于开展了系统整合课程且同时是国家住院医师规范化培训基地的大学附属医院而言不是问题,而非教学医院的国家住培基地医院,尤其是地方三甲医院基础课师资的组建会面临问题㊂为此,建议国家㊁省级的行业协会组织的师资培训中,要把基础师资培训纳入培训体系和形成有效的课程体系,类似之前实践过的转岗培训形式,让临床师资获得基础师资多学科教育师资资质㊂医学教育的道路漫长而艰辛,全科医生将来也是深入基层医疗机构最重要的一部分医学人才,临床思维的训练和建立是全科医学人才培养中非常重要的环节,在全科住院医师住培过程中,要不断地探究和总结,使全科规范化培训的医师能真正得到专业科学的训练,完善和提升专业的临床思维能力,掌握全面的临床技能㊂(下转第324页)[6]㊀杜杏利,高欢,项莉,等.大型公立医院在医联体建设中的责任思考与探索[J].中国医院,2019,23(12):前插1,1-3.[7]㊀国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].2015[2020-06-14].ht-tp:///zhengce/content/2015-09/11/con-tent_10158.htm.[8]㊀国务院办公厅.国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[EB/OL].2017[2020-06-14]./zhengce/content/2017-04/26/con-tent_5189071.htm.[9]㊀刘露,江启成.国内外全科医学教育比较与反思[J].中国卫生事业管理,2014,31(12):940-942. [10]㊀秦怀金.中国毕业后医学教育的现状与展望[J].中国毕业后医学教育,2017,1(1):1-4.[11]㊀陆志敏,陆萍.全科医生岗位胜任力指标的探索性分析[J].中国全科医学,2019,22(28):3495-3500. [12]㊀毛玲娜,吴玲燕,宋震亚.杭州市社区全科医学师资带教现状和教学培训需求调查[J].中国继续医学教育,2018,10(29):11-13.[13]㊀刘婧,周宪春.国内外全科医生岗位胜任力影响因素对比及启示[J].中国老年学杂志,2020,40(5):1095-1100. [14]㊀姬军生,刘刚,陈虹,等.国外全科医生培养概况及其对我国全科医学教育的启示[J].中华医学教育杂志,2014,(3):474-477,480.[15]㊀秦江梅,林春梅,张艳春,等.基层卫生综合改革重点联系区县基层卫生人力资源配置现状研究[J].中国全科医学,2018,21(1):28-31.[16]㊀李展宗,江黎黎,杨辉.澳大利亚全科医学持续职业发展教育项目及其对我国深圳市全科医学发展的启示[J].中国全科医学,2019,22(4):451-456. [17]㊀RACGP.Handbook for general practitioners:planning andmanaging your CPD for the2020-22triennium[M/OL].2020[2020-10-14].https://.au/getat-tachment/d0f40b8e-2f67-485a-a085-a06e0b2d6682/Handbook-for-general-practitioners.aspx. [18]㊀AAFP.Family medicine certification CME[EB/OL].[2020-06-14].https:///cme/family-medicine-certification.html.(上接第314页)参考文献[1]㊀卫生部教育部关于印发‘全科医生规范化培养标准(试行)“的通知[EB/OL].(2012-07-02)[2020-04-07].//publicfiles/busi-ness/htmlfiles/moe/s7014/201212/145911.html. [2]㊀中国医师协会关于印发全科专业住院医师规范化培训基地标准(2019年修订版)和全科专业住院医师规范化培训内容与标准(2019年修订版)的通知[EB/OL].(2019-11-11)[2020-04-07].http://www.cm-/ggtz/13333.jhtml.[3]㊀梅铭惠.医学中的哲学:临床思维[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2008,29(12):3-5,8.[4]㊀胡蓉,沈建强,李向林.住院医师规范化培训中注重临床思维能力的教学实践探讨[J].科技资讯,2016,14(7):106-107,109.[5]㊀姚运峰,薛晨曦,荆珏华.浅谈骨科住院医生规范化培训中临床思维能力的培养[J].安徽医药,2016,20(7):1415-1417.[6]㊀田锋,胥凯凯.胸外科住院医师规培中加强临床逻辑思维能力培养的重要性[J].医学教育管理,2016,2(S1):173-176.[7]㊀王星月,舒明蓉,谢娟,等.对住院医师综合素质培养的思考[J].实用医学杂志,2004,20(11):1317-1318.[8]㊀王明义,李燕钰,谭章云,等.在基层妇幼保健院开展住院医师培训的体会[J].右江民族医学院学报,2018,40(6):618-619.[9]㊀严春泽,王军霞,王权,等.基于工作任务分析的‘全科专业住院医师规范化培训内容与标准(2019年修订版)“修订必要性研究[J].中国全科医学,2020,23(28):3508-3515.[10]㊀杜望春,李晨蕾,叶熊,等.具有全科医学特色的临床医学人才培养模式的探索[J].继续医学教育,2018,32(9):53-55.[11]㊀王星月,李兰,李双庆,等.以 胜任力为导向㊁学员为中心 构建全科医学临床师资培训新模式[J].医学教育管理,2015,1(2):118-122.[12]㊀王星月,黄丹丹,廖钦,等.医学毕业生参加住院医师规范化培训认知与需求调查[J].现代预防医学,2015,42(6):1035-1037,1044.[13]㊀Wang XY,Rodriguez C,Shu MR.Challenges to imple-mentation of medical residency programs in China:aFive-Year study of attrition from West China Hospital[J].Acad Med,2010,85(7):1203-1208. [14]㊀王秋静,张明,吕文伟.医学人文教育融入 卓越医学人才培养模式 的构建[J].医学教育管理,2020,6(4):410-414.[15]㊀Dalgaty F,Guthrie G,Walker H,et al.The value ofmentorship in medical education[J].Clin Teach,2017,14(2):124-128.。
