门诊病历书写内容及要求

门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。

2. 性别：明确指出男或女。

3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。

4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。

5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。

二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。

2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。

三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。

2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。

3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。

四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。

2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。

五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。

2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。

六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。

3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。

七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。

2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。

3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。

八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。

2.辅助检查项目及结果。

3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。

4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。

5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。

6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。

九、医师签名。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。

本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。

一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。

- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。

1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。

- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。

1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。

- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。

二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。

- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。

2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。

- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。

三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。

- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。

3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。

- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。

3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。

- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。

四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力.各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急）诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目.三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.五、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。

以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。

2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。

3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。

同时，要力求通顺、准确、简练和完整。

4.医师签名必须使用全名。

5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。

2）必须注明就诊日期。

3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。

4）必须记录检查、初步诊断和处置。

5）必须有医师签名。

6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。

2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。

3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。

4）必须有处置和复诊时间的记录。

5）必须有医师签名。

7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。

8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。

门诊病例书写标准一般质量要求〔19条〕1.门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄〔岁〕、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同【病历书写标准要求】。

2.每次就诊均应填写就诊日期〔年月日〕和就诊科别。

急危重患者应注明就诊时间〔年月日时分24小时计)3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系。

4.患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。

5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。

对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。

抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。

如需上级医师审核签名，那么签在署名医师左侧并划斜线相隔。

医师应签全名，字迹应清楚易认。

处理措施写在左半侧。

7.法定传染病应注明疫情报告情况。

8.门诊患者住院须填写住院证。

9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。

10.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊〞蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。

11.主诉：主要病症或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况，发病时间，主要病症的描述〔包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法〕，伴发病症；诊治过程和疗效；简要表达与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史〔不需列题〕13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征〔包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等〕，与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称标准，按主要诊断、次要诊断排列，未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列15.辅助检查：必要的辅助检查工程和结果、会诊记录〔医院时间结果16.处理：详细记录处理意见〔包括必要的辅助检查结果等〕；药物治疗〔药名、剂型、剂量、总量、用法〕；进一步检查措施或建议，处理后考前须知等〔休息方式期限、饮食、复诊随访要求等〕17.医生签名;字迹清晰18.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反响；〔不可用“病情同前〞〕；年月日医院科门诊；复诊，患者仍腹泻，无腹痛。