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自学手册妇产科组市场部欢迎您加入“欣母沛”课堂姓名:区域:入职时间:疾病知识1产后出血定义(产后出血PPH postpartum hemorrhage）分娩后24小时内出血超过500ml（产后2小时内出血≥400ml）剖宫产后出血超过1000ml分娩后红细胞压积较分娩前降低10％以上2产后出血－原因（4T）Tone（宫缩乏力）：70～90％Tissue（胎盘因素）：10％Trauma（产道损伤）：20％Trombin（凝血功能障碍）：1％3产后出血---流行病学产科出血是产妇死亡的首要原因产后出血占产科出血死因的85.5%80%的产后出血发生在产后2小时之内产后2小时的出血量占产后出血量的90%4诊断断产后出血的关键:在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血量的百分数失血速度也是反映病情轻重的重要指标5正确估计出血量的方法:WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%(1) 用称重法和容积法来测量出血量A称重法：总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)B容积法:先将接生时接触血染的布匹纱布敷料等进行已知血量的污染，从而求得一定面积污染 所需的血量，如血染纱布10cm ×10cm 为5ml ，15cm ×15cm 为10ml 来计算(3) 休克指数法 体克指数=心率/收缩压（mm Hg ） 休克指数=心率/收缩压（mmHg ）（正常<0.5） 用休克指数估计失血量休克指数 估计失血量（ml ） 占血容量 0.6~0.9 <500~750 <20% =1.0 1000~1500 20~30% =1.51500~2500 30~50% ≥2.0 2500~3500 ≥50~70%(4) 血红蛋白含量测定血红蛋白每下降10g/L ，失血约400-500mL6 孕产妇死亡不只是家庭问题，也是社会问题。
WHO 统计孕产妇死亡伴随的是：（1）悲惨的子代：儿童期死亡率高达10-15%，受教育率低；（2）增加新生儿死亡、增加低出生体重儿、增加婴儿有合并症或后遗脑瘫、精神发育迟钝、降低儿童入学率、增加家庭贫困率。
（3）产后出血导致的席汉综合征、严重贫血、心理疾病及输血后疾病也是影响妇女生活质量的因素。
8 相关疾病知识羊水过多：（1）凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。
（2）羊水过多的发生率，文献报道为0.5％～1％，妊娠合并糖尿病者，其发生率可达20％。
（3）病因•胎儿畸形•多胎妊娠：多胎妊娠并发羊水过多者是单胎妊娠的10倍。
•孕妇和胎儿疾病如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊娠高血压综合征、急性肝炎、孕妇严重贫血等。
•胎盘、脐带病变如胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着等。
•特发性羊水过多原因不明。
（30%）巨大儿（1）新生儿的出生体重等于或大于4000克，就可以称为巨大儿（2）本世纪初巨大儿发生率达到7%-8%。
特别是东部沿海地区已经达到10% （3）常见原因•孕妇体内营养过剩•妊娠期糖尿病前置胎盘：（1）胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。
胎盘附着于子宫下段或覆盖于宫颈内口处，位置低于胎儿先露部称前置胎盘。
（2）前置胎盘是妊娠晚期最常见的出血原因，严重威胁母、儿健康。
（3）发生率为0.24％～ 1.8％。
（4）前置胎盘出血最凶险。
（5）病因子宫体部内膜病变胎盘面积过大（如双胎、双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍）胎盘异常如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。
受精卵滋养层发育迟缓疤痕子宫（1）因进行过剖宫产或子宫肌瘤摘除手术等，会在子宫上留下疤痕，这种子宫在医学上被称为疤痕子宫（2）有疤痕子宫者的分娩方式要视具体情况而定当疤痕愈合情况不佳时，或胎儿体积过大，胎位不正时，需要进行剖宫产若无不良因素，且疤痕愈合良好，胎位正常;可在医生严密观察下进行阴道分娩胎盘早剥（1）正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（2）胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。
（3）国内报道的发生率为4.6‰～21‰，胎盘因素9 产后出血指南－诊断•诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机•失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血量的百分数•失血速度也是反映病情轻重的重要指标10 产后出血指南－预防（1）加强产前保健（2）积极处理第三产程循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度（3）第三产程常规处理方案包括预防性应用缩宫素胎儿娩出后（45~90 s ）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出后按摩子宫。
产后2 h 是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并及时排空膀胱11 产后出血指南－治疗（1）产后2 h 出血量>400 ml 为预警线，应迅速启动一级急救处理（2）积极寻找出血原因并进行处理（3）病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理12 产后出血指南－宫缩剂应用（1）缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物缩宫素10u肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10～20 u加入500 ml 晶体液中静脉滴注静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1—6 min)，故需持续静脉滴注缩官素应用相对安全，大剂最应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。
因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24 h总量应控制在60 u内（2）卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)为前列腺素F2α衍生物(15-甲基FG F2α)引起全子宫协调有力的收缩用法为250ug(1支)，深部肌内注射或子官肌层注射3 min起作用，30 min 达作用高峰可维持2 h必要时重复使用，总量不超过2000μg(8支)副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等（3）米索前列醇系前列腺素El的衍生物，可引起全子宫有力收缩应用方法：米索前列醇200～600 pug顿服或舌下给药但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
RCT研究指出，相对于缩宫素，不能提供更多的治疗利益，但不良反应显著增加，因此仅建议在没有缩宫素的情况下使用产品知识1 欣母沛产品信息商品名：欣母沛® HemabateTM通用名：卡前列素氨丁三醇注射液规格：250 g 1ml/支包装：10支/盒价格：680元/支储藏：须冷藏于2-8 ℃生产商：辉瑞制药（美国）2 欣母沛名称由来Abate出血Haemorrhage减少3 欣母沛的历史1984年在美国上市，原先由法玛西亚公司生产，目前为辉瑞制药的产品2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国2002年作为产房急救必备药物写入“上海市助产技术服务基本标准”2006年作为产房急救必备药物写入“成都市、湖州市助产技术服务基本标准”2009年作为产房急救必备药物写入“四川省、宁波市、温州市助产技术服务基本标准”4 欣母沛化学结构(15S)-15-甲基前列腺素F2氨丁三醇盐15-甲基PGF2是PGF2的衍生物15位以甲基取代羟基，减少15羟脱氢酶对其灭活作用起效迅速、作用持久、生物活性增强活性比母体化合物PGF2α强20倍左右5 药代动力学吸收：血药浓度范围250 g 臀部肌肉注射起效时间：2－3分钟达到峰值时间：30分钟作用持续时间：2小时结合：与平滑肌细胞上前列腺素（PGs）受体结合相对结合力与天然PGF2相似代谢：主要在肝脏代谢，产生六种无活性的代谢产物6 排泄：由肾脏排泄，前5-10小时排出给药量的80% 24小时完全排出7 作用机制：PGF2子宫平滑肌强而有力地收缩Ca++载体刺激缝隙连接形成抑制腺苷酸环化酶子宫平滑肌协调地收缩作用机制：作为Ca 2＋载体，提高细胞内Ca++浓度，增加Ca++通过肌细胞膜的返流量，促使肌质网库存Ca++的释出；抑制腺苷酸环化酶，阻断cAMP（环磷酸腺苷）形成，增加平滑肌细胞内Ca 2＋浓度，引起平滑收缩刺激缝隙连接形成；缝隙连接是在两个肌细胞之间的特殊蛋白质结构，可进行电耦联和化学耦联，实现细胞交流。
PGF可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩。
8 适应症：适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象常规处理方法应包括静注催产素、子宫按摩，以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂适用于妊娠期为13 周至20 周的流产治疗产后出血9 欣母沛－产后出血用法自然分娩者宫体注射：脐下2-3横指腹壁处常规消毒后针刺达宫体，回抽无回血后，直接注入子宫肌层宫颈注射：阴道窥器暴露后，在宫颈2点和11点处回抽无回血后，分别注入1/2药液臀部深部肌肉注射剖宫术：直接注射在子宫体上子宫肌层内注射欣母沛10 欣母沛－产后出血药物经济学欣母沛：0.25mg/支680 元（1）失血的代价输血：红细胞250ml 280元全血400ml 320元无献血证加3-5倍（2）输血副作用（3）失去子宫的代价（4）高额赔偿（5）医疗纠纷11 欣母沛－不良反应最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关，一般无需处理，停药后可即恢复发生率为20％左右12 欣母沛－不良反应处理产后出血剂量下，不良反应一般在24小时内自行消失，无需处理（与药物的代谢有关）中期引产剂量下，用药前/同时给予止吐剂、止泻剂体温升高：无需处理，应与子宫内膜炎区别血压升高：无需处理，24小时恢复正常13 欣母沛－注意事项前列腺E、F可致骨质增生，短期应用欣母沛尚无本现象哮喘、低血压、高血压、心血管病、肝肾病变、贫血、黄疸、糖尿病或癫痫病史者慎用与其它宫缩药一样，慎用于疤痕子宫14 欣母沛－药物相互作用欣母沛可能会加强其它缩宫剂的活性，故不推荐与其它缩宫剂合用欣母沛－致癌、致突变和对生殖力的影响受适应症所限且用药期又较短，未进行动物致癌性生物检定，在微核实验和Ames分析中均未显示致突变性C级分类--动物实验未见致畸性，但大鼠和家兔的试验表明有胚胎毒性；而且任何会引起子宫张力增加的剂量，都会危害胚胎或胎儿1 5欣母沛－禁忌证对欣母沛无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者有活动性心肺肾肝疾病的患者处于疾病稳定期时可以权衡两者的危重程度谨慎使用16 欣母沛－中期引产（1）妊娠期为13周至20周（从末次月经第一天算起）的流产其他方法不能将胎儿排出采用宫内方法时，由于胎膜早破导致药物流失，子宫收缩乏力需要进行子宫内药物重复滴注的流产尚无生存能力的胎儿出现意外的或自发性胎膜早破，但无力将胎儿排出（2）欣母沛－中期引产用法用量起始剂量为250（1ml），或开始时使用测试剂量100 g（0.4ml)；此后依子宫反应，间隔1.5至3.5小时再次注射250g数次注射250（1ml）剂量后，子宫收缩力仍不足时，剂量可增至500g（2ml）总剂量不得超过12mg（48支），且不建议连续使用超过两天以上（3）注射方式臀部肌肉注射：以结核菌注射器，做臀部深层肌肉注射羊膜腔给药17 欣母沛－总结引发子宫肌群强有力、协调的收缩,发挥止血功能起效迅速，一支见效，疗效显著，使用方便18 竞争产品（详见附表1）•催产素–常规使用20U即可•指南：受体饱和，<60U/日•指南：10U+10U•专家观点&经验•卡孕栓–高危产妇直接使用欣母沛•起效速度慢•操作麻烦•不良反应明显•强调时机的重要性•巧特欣–高位产妇直接使用欣母沛，巧特欣可作为危重患者病房内预防•仍是催产素，作用强度有限，加用巧特欣相当于加用催产素–巧特欣vs催产素–欣母沛前置胎盘研究•最大特点是半衰期长，因此更适合危重患者病房内预防•强调时机的重要性异议处理1欣母沛太贵了,比同类产品贵多?答：在国外，研发一个新药需要大量资金，平均是8亿美元，比国内新药研发费用高出几十倍（国内几千万人民币），而比国内仿制品成本则高出几百倍。
