下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）【*以下内容转载自《中华医学杂志》2020年7月21日第100卷第27期】下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）中国医师协会介入医师分会中华医学会放射学分会介入专业委员会中国静脉介入联盟通信作者：顾建平，南京医科大学附属南介入血管科，南京210006，Email：**********************.com；徐克，中国医科大学附属第一医院放射科，沈阳110001，Email：************.com；滕皋军，东南大学附属中大医院介入与血管外科，南京210009，Email：***************.com基金项目：国家自然科学基金（81541061，81871463）；江苏省条件建设与民生科技专项资金（BL2014013）下腔静脉滤器（IVCF）是为预防下腔静脉系统深静脉血栓形成（DVT）的栓子脱落引起肺动脉栓塞（PE）而设计的一种装置。
PE和DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
美国平均每年有54.8万例VTE住院患者，欧洲人群VTE年发病率估计在104～183/10万[1]。
亚洲国家VTE的发生率与欧美相近[2]。
近年来，我国VTE诊断例数迅速增加，较20年前有10～30倍的增长，住院患者中PE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰[3-4]。
75%～90%的PE栓子来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。
既往为了预防或减少PE的发生，曾用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织滤过网的方法，以阻挡下腔静脉系统脱落的血栓。
最初用于临床的滤器是1967年推出的Mobin-Uddin伞形滤器系统，须经静脉切开置入[5]。
1973年问世的Greenfield滤器，设计简单，血栓拦截率高，经过不断改进后可经皮穿刺静脉置入。
Greenfield滤器作为经典的永久性滤器的代表，开启了临床大规模使用IVCF的时代。
1984年出现了首款可取出性的IVCF，即Amplatz滤器[6]。
1989年，首款临时性的IVCF上市，即Tempofilter。
1995年，翟仁友和戴定可[7] 在国内首次报道了IVCF预防致死性肺动脉栓塞，此后，多款滤器陆续在国内推广应用。
进入21世纪，国产滤器的研发亦取得了长足的进展[8-9]。
经过50多年的不断改进和创新，先后有近30款IVCF进入临床[10]，部分IVCF由于并发症较多，置入过程较复杂等原因退出市场。
目前在国内常用的IVCF可分为临时性滤器（LGT-TF Ⅱ）、永久性滤器（VenaTech LP）、可转换滤器（VenaTech Convertible）、可取出滤器（可称临时永久两用滤器：Günther Tulip、Celect、Denali、Option、OptEase、Aegisy、Illicium）。
可取出滤器根据其外形、与下腔静脉壁的接触方式，又可分为伞形滤器（支撑脚点接触：Günther Tulip、Celect、Denali、Option）和梭形滤器（支撑杆条接触：OptEase、Aegisy、Illicium）。
伞形滤器取出时间窗口期较长，梭形滤器则较短。
本专家共识是在2011年版《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》基础上[8-9] ，根据我国国情和近10年的临床实践，结合国内外发表的文献，并组织本专业和相关专业的众多专家充分讨论后，对原共识进行了全面地修订。
IVCF置入的适应证与禁忌证一、IVCF置入术的适应证（一）绝对适应证[8-9，11-12]1.已经发生有症状的PE或下腔静脉及髂、股、腘静脉急性血栓形成的患者有下述情况之一者[13-20]：（1）存在抗凝治疗禁忌证者[21]；（2）抗凝治疗过程中发生出血等并发症；（3）充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。
2.有症状的PE，同时存在急性下肢DVT 者。
3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量急性血栓[13，16-20]。
4.诊断为易栓症且反复发生PE者。
5.急性下肢DVT，欲行经导管接触性溶栓治疗（CDT）[17，20，22]和经皮机械性血栓清除术（PMT）者[13，18-19，23]。
（二）相对适应证[8-9，11-12]主要为预防性滤器置入，选择须谨慎。
1. 严重创伤，伴有或可能发生急性下肢DVT[14-17，24]，包括：（1）闭合性颅脑损伤；（2）脊髓损伤；（3）下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等[23，25]。
2. 临界性心肺功能储备伴有急性下肢DVT[15-20]。
3. 慢性肺动脉高压伴高凝血状态。
4. 血栓形成高危因素患者[14，17]，如肢体长期制动、重症监护患者。
5. 老龄、长期卧床伴高凝血状态。
二、IVCF置入术禁忌证（一）绝对禁忌证[8-9，11-12]1.慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。
2.下腔静脉直径超过所备用滤器的最大适用直径。
（二）相对禁忌证[8-9，11-12]1. 严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者。
2. 伴有菌血症或毒血症。
3. 未成年人。
三、IVCF取出术适应证[8-9]1. 临时性滤器或可取出滤器。
2. 滤器置入时间未超过说明书所规定的期限。
3. 造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。
4. 预防性滤器置入后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。
四、IVCF取出术禁忌证[8-9]1. 永久性滤器置入后。
2. 可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。
3. 造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。
滤器取出钩已穿通下腔静脉壁，CT静脉血管造影（CTV）证实，强行取出可能会导致下腔静脉严重损伤者。
滤器置入术前准备一、影像学检查1.下肢静脉超声检查，了解下肢DVT的范围、性质和程度[8-9，20，23]。
2.肺动脉CT血管造影（CTA），明确PE 的有无及范围。
如双下肢肿胀，可考虑做下腔静脉和肺动脉一体化CTA[8-9]。
3.顺行性静脉数字减影血管造影（DSA），评估下肢DVT及阻塞情况[8-9]。
4.心脏彩色Doppler超声检查，以了解肺动脉和右心的形态、有无血栓及右心功能和肺动脉压力。
二、实验室检查[8-9，18]1.血常规。
2.凝血功能测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆D-二聚体，血浆D-二聚体＞500μg/L对诊断急性DVT和PE有重要参考价值[23]；凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）；纤维蛋白原（FIB）；活化部分凝血活酶时间（APTT）；凝血酶时间（TT）。
有条件时还可检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）。
3.肝肾功能生化检测。
三、滤器准备经常使用滤器的单位，应在介入手术室备有常用的IVCF，术前应充分了解所选用IVCF 的分类、特性、置入和取出途径、可取出时间窗。
应详细阅读产品说明书，因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。
针对不同的病例，选用不同的滤器。
（一）临时性IVCF LGT-TFⅡ[23，25]主要用于创伤后预防PE[25]，通常经右侧颈内静脉置入，滤器与留置管相连，留置管的上端与埋在皮下的橄榄状锚索相连。
LGT-TFⅡ设计置入时间为6周。
（二）永久性IVCF主要用于晚期肿瘤伴VTE、难治性易栓症、高龄（80岁以上）VTE患者。
（1）TrapEase Filter（TEF）[20，26-27]：可经两侧股静脉和颈内静脉置入；（2）LP-VenaTech Filter （LP-VTF）[20，26]：可经两侧股静脉置入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。
（三）可取出IVCF本类滤器置入后可在规定的时间窗内取出，如不取出则成永久性滤器[25，27-29]。
1.伞形可取出滤器：可用于急性VTE或为预防致命性PE，且需滤器保护的周期为数周（通常为2周）至数月者。
（1）Günther Tulip Filter（GTF）[20，26，30]：为最早用于临床的伞形可取出滤器，可经两侧股静脉或颈内静脉置入[30-31]。
取出时间窗多数文献报道为数周至数月[32-35]。
（2）Celect[20，26，36]：为GTF的更新换代产品，其置入和取出途径均同GTF。
Celect的可取出时间窗较GTF长，在1项前瞻性、多中心注册研究中，其平均取出时间为179 d[36]。
（3）Denali[20，26，35]：可经两侧股静脉和颈内静脉/锁骨下静脉置入[37-39]。
经股静脉入路的外包装盒为紫红色，经颈内静脉/锁骨下静脉入路为蓝色。
在一项前瞻性、多中心研究中，其平均取出时间为200.8 d[40]。
（4）Option[20，26，35，38]：置入途径同其它伞形可取出滤器[38，41]。
在一项多中心研究中，平均取出时间为67.1 d[42]。
2.梭形可取出滤器：可用于急性VTE且需滤器保护的周期为2周内的患者。
（1）OptEase[20，26，43]：可经两侧股静脉和颈内静脉/肘前静脉置入[44]。
经股静脉入路的滤器贮藏管标有绿色箭头和文字，经颈内静脉/肘前静脉入路的滤器贮藏管标有蓝色箭头和文字。
经股、颈内静脉入路的输送鞘长度为55 cm，经肘前静脉入路的输送鞘长度为90 cm。
OptEase滤器置入后可在12d内经股静脉取出[26]。
（2）Aegisy[26]：可经两侧股静脉置入。
置入前需对螺纹连接安全性能进行检查，通常宜旋开半圈，以防止滤器与推送钢缆拧旋过紧，影响释放。
后撤输送鞘，滤器展开后可核对位置，如位置不满意，可将滤器收回鞘中，重新定位并释放。
释放滤器时，逆时针旋转钢缆，滤器即可与输送钢缆脱开。
Aegisy滤器置入后可在12 d内经股静脉取出。
（3）Illicium：外形与Aegisy滤器类似，其置入途径、释放方法和取出途径同Aegisy滤器。
Illicium滤器取出时间窗亦为12 d内。
四、签署知情同意书向患者和家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、所用耗材及费用、并发症及其处理，签署手术知情同意书。
滤器置入操作步骤1. 选择入路：IVCF一般经健侧股静脉置入，但在双侧髂、股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，可从一侧（通常为右侧）颈内静脉或肘前静脉置入[20，27，45]。
2. 下腔静脉造影：所有IVCF置入前均须做下腔静脉正位、侧位（或大角度斜位）造影，以了解下腔静脉形态，包括下腔静脉左右径和前后径，有无下腔静脉受压（通常在下段）、有无血管弯曲、腔内血栓、解剖变异（双下腔静脉或左侧下腔静脉等）等[27，37，45]。
3. 确定双肾静脉开口的位置：滤器一般放置于肾静脉汇入口下缘以下的下腔静脉内[25，27，45]。
当发现肾静脉水平或其下4 cm的下腔静脉内存在血栓[27，46-47]、孕妇[48]、存在双下腔静脉等变异[49-50]时，滤器应置放在肾静脉水平以上。
