抗凝治疗和临床麻醉

《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识》要点不同情况下成人体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）临床应用专家共识是由国内外专家一致达成的指南性文件，旨在规范成人ECMO的适应症、操作技术、治疗策略和并发症处理等方面的内容。

以下是该共识的主要要点：一、适应症：1.急性呼吸衰竭：包括重症肺炎、ARDS等。

2.严重心功能不全：包括严重心肌梗死、心肌炎等。

3.心脏术后并发症：包括心脏手术后心功能不全等。

4.心肺重组手术：包括心肺联合移植、肺移植等。

二、操作技术：1.血管插管：建议选择静脉-右动脉插管方式，确保血流动力学稳定。

2.器械选择：建议使用两段泵的现代化ECMO设备，确保气液分离和血流排除。

3.血流管理：建议维持较高的平均动脉压和血氧饱和度，同时避免低血流状态和血栓形成。

4.氧合调节：建议根据患者需氧情况进行氧气浓度、气体温度和血气动力学的调节。

三、治疗策略：1.抗凝治疗：根据患者的出血风险和血栓风险进行个体化抗凝治疗。

2.体温控制：保持正常体温有利于改善ECMO支持的效果。

3.治疗监测：建议密切监测患者的呼吸功能、心功能和肾功能等指标。

4.康复治疗：建议在ECMO支持结束后积极进行康复训练，恢复患者的生活质量。

四、并发症处理：1.出血：建议及时评估和处理出血原因，调整抗凝治疗措施。

2.低血压：建议积极寻找低血压原因，及时处理，并保持良好的左心充盈压。

3.血栓形成：建议定期检查患者的血栓形成情况，定期更换ECMO回路。

五、团队建设：1.多学科的合作团队：建议建立多学科的ECMO支持团队，包括心脏外科、心血管内科、重症医学、呼吸科和麻醉科等。

2.进修培训：建议医生和技术人员定期参加ECMO相关的进修培训，提高专业水平。

3.资源共享：建议建立ECMO国家或地区的资源共享机制，提供高质量的ECMO支持服务。

以上是《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识》的主要要点概述。

麻醉科术中血液凝固监测与处理在麻醉科手术中，血液凝固监测与处理是至关重要的。

凝血功能的紊乱可能导致手术过程中出血不止或血栓形成等严重后果。

因此，麻醉科医生需要密切关注患者的凝血功能，并及时采取相应的处理措施。

一、血液凝固监测在麻醉科手术中，我们通常使用一些常见的凝血功能检测方法来监测患者的血液凝固状况。

其中，常用的检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和血小板功能检测。

1.凝血酶原时间（PT）凝血酶原时间是评估外在凝血通路的功能的指标。

通过检测凝血酶原时间的延长或缩短，我们可以了解患者在手术中血液凝固的情况。

常见的检测方法包括Quick法和INR法等。

2.活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间是评估内在凝血通路的功能的指标。

通过检测APTT的延长或缩短，我们可以判断患者的凝血功能是否正常。

常见的检测方法包括钟刺法和凝血酶原法等。

3.血小板计数和血小板功能检测血小板是血液中负责凝血的重要组成部分。

因此，检测患者的血小板计数和血小板功能对于了解其凝血功能的状况至关重要。

常见的检测方法包括血小板计数法、血小板形态学检查和血小板功能检测等。

二、血液凝固处理当我们发现患者的血液凝固功能异常时，我们需要及时采取相应的处理措施，以避免出现严重的并发症。

1.补充凝血因子在麻醉科手术中，如果患者的凝血功能异常，补充凝血因子是一种常见的处理方法。

根据患者的具体情况，可以选择输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血因子浓缩物或者凝血因子7等来纠正凝血功能异常。

2.抗凝治疗在一些特殊情况下，如心脏手术、血管介入治疗等，为了防止血栓形成，我们可能需要使用抗凝药物。

常见的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药等。

在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的凝血功能，以避免出现出血等并发症。

3.血小板治疗当患者的血小板计数较低或血小板功能异常时，我们可以通过输注血小板来纠正凝血功能。

2023年神经系统疾病临床用药考试题及答案（一）单项选择题1.不属于中枢神经作用的是（）A.地西泮肌松B.吗啡缩瞳C.氯丙嗪降温D.阿司匹林解热E.阿司匹林镇痛2•患者女性，21岁。

表现为面部表情肌无力，眼睑闭合力弱，吹气无力，说话吐词不清且极易疲劳，左右交替出现眼睑下垂、眼球运动障碍，诊断为重症肌无力，宜选用的治疗药物是（）A.阿托品B.毛果芸香碱C.毒扁豆碱D.东葭若碱E.新斯的明3.苯二氮草类药物的作用特点是（A.对快动眼睡眠时相影响大B.没有抗惊厥作用C.没有抗焦虑作用D.停药后代偿性反跳较重E.可缩短睡眠诱导时间4.左旋多巴治疗帕金森病的机制是（）A.在脑内转变为DA,补充纹状体内DA的不足B.提高纹状体中乙酰胆碱的含量C.提高纹状体中5-HT的含量I）.降低黑质中乙酰胆碱的含量E.阻断黑质中胆碱受体5.某男童吃饭时突然僵立不动，呼吸停止，在去医院途中颠簸苏醒，经诊断为失神小发作，应该首选的药物是OA.乙琥胺B.卡马西平C.地西泮D.苯妥英钠E.氯硝西泮6.患者男性，9岁。

高热一天就诊，突然四肢抽搐、口吐白沫，诊断为高热引起的惊厥。

为缓解，可首选药物是（）A.苯巴比妥肌注B.异戊巴比妥静注C.水合氯醛直肠给药D.硫喷妥钠静注E.地西泮静注7.关于苯巴比妥的药理作用，不正确的是（）A.镇静B.催眠C.镇痛D.抗惊厥E.抗癫痫8.患者男性，58岁。

肝癌晚期，在病房大叫疼痛，浑身大汗淋漓，根据癌痛治疗原则，可首选（）A.可待因氏阿司匹林C.哌替味D.可待因E.哼I噪美辛9.与吗啡的镇痛机制有关的是（）A.阻断阿片受体B.激动中枢阿片受体C.抑制中枢前列腺素合成D.抑制外周前列腺素合成E.阻断中枢多巴胺受体10.下列药物一适应证一不良反应中，不正确的是（A.苯巴比妥一癫痫强直阵挛性发作一嗜睡B.乙琥胺一精神运动性发作一胃肠反应C.对乙酰氨基酚一发热一肝损坏D.左旋多巴一帕金森病一精神障碍E.丙米嗪一抑郁症一口干、便秘（二）多项选择题1.左旋多巴的特点（）A.不良反应少见B.在脑内才能作用变为DAC∙作用较慢D.可引起轻度直立性低血压E.与卡比多巴合用可减少不良反应2.不宜与左旋多巴合用的药物是（）A.氟哌唉醇B维生素氏C.卡比多巴D.氯丙嗪E.利舍平3.下列哪些药物可治疗癫痫小发作（）A.乙琥胺B.氯硝西泮C.丙戊酸钠D.卡马西平E.苯妥英钠4.有关苯妥英钠的叙述，正确的是（）A.久用者可见齿龈增生B.久用可致叶酸缺乏C.久用骤停可使癫痫发作D.不能抗心律失常E.对三叉神经痛效果好5.苯二氮草类可能引起下列哪些不良反应（）A.嗜睡B.共济失调C.依赖性D.成瘾性E.长期使用后突然停药可出现戒断症状6.阿司匹林的镇痛作用特点是（）A.镇痛作用部位主要在外周B.对慢性钝痛效果好C.镇痛作用机制是防止炎症时PG合成D.常与其他解热镇痛药配成复方使用E.对锐痛和内脏平滑肌绞痛也有效7•吗啡禁用于（）A.哺乳妇女止痛B.支气管哮喘患者C.肺心病患者D.肝功能严重减退患者E.颅脑损伤昏迷患者8.吗啡禁用于支气管哮喘及肺心病患者的原因是（A.抑制呼吸中枢B.抑制咳嗽反射C.促组胺释放D.抑制呼吸道平滑肌E.兴奋M胆碱受体，支气管收缩9.氯丙嗪的不良反应有（）A.中枢抑制症状B.视力模糊C.直立性低血压D.锥体外系反应E.药源性精神异常10,中枢抗胆碱药可缓解长期应用氯丙嗪出现的（）A.帕金森综合征B.迟发型运动障碍C.静坐不能D.面容呆板E.急性肌张力障碍（三）填空题1.C ）是治疗癫痫持续状态的首选药，静注可迅速控制发作，但作用时间较短，须同时用（）2.苯二氮卓类（）睡眠诱导时间，（）睡眠持续时间。

《临床麻醉学》简答题麻醉前用药的目的：总目的是通过以下相应药使麻醉过程平稳1.使病人情绪安定、合作、减少恐惧，解除焦虑，产生必要的遗忘。

2.减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的滴定作用等。

3.调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射。

4.缓解术前疼痛。

常用镇静安定药的作用1、苯二氮卓类：1）这类药具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有顺行性遗忘作用；2）对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果；3）不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用。

2、丁酰苯类：1）有较强的镇静、安定、解焦虑、和制吐作用；2）有轻度的a 肾上腺素受体阻滞作用，静脉用药时可致轻度血压下降；3）可出现锥体外系症状。

3、吩噻嗪类：有较强镇静、抗吐作用和抗组胺作用。

气管插管适应证：1、保护气道；2、防止误吸；3、频繁进行气管内吸引的病人；4、实施正压通气；5、一些不利病人生理的手术体位，应用气管导管便于改善病人通气；6、手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持通畅；7、使用面罩控制呼吸困难的病人，如无牙的病人；8、保证影响呼吸道通畅疾病患者的呼吸道通畅。

气管插管禁忌症：1、喉水肿；2、急性喉炎；3、喉头粘膜下水肿确认导管进入气管的方法：1、直视下导管进入声门；2、压胸部时，导管口有气流；3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音；4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时明显的“白雾”样变化；5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；6、监测呼气末分压更易判断，呼气末分压有显示则可确认无误。

支气管插管适应证：1、大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗；7、胸主动脉瘤切除术；8、主动脉缩窄修复术；9、动脉导管未闭关闭术等。

麻醉前停药9大类总结在接受麻醉手术之前，合理的药物管理是非常重要的。

其中，麻醉前停药就是指在手术前一段时间停止使用某些药物，以减少手术风险和提高手术效果。

下面是对麻醉前停药的9大类药物进行总结：1. 镇静药：麻醉前停止服用镇静药物，如苯二氮䓬类药物（安定类、舒乐安定类）和苯泰类药物。

这些药物会影响麻醉药物的作用，增加手术风险。

2. 血液稀释药：血液稀释药物包括阿司匹林、华法林以及其他抗凝剂类药物。

在手术前停药的目的是为了减少手术过程中的出血风险。

3. 抗炎药：非甾体抗炎药物（NSAIDs）如布洛芬、扑热息痛等，以及类固醇类药物（如激素类药物）在手术前需要停用。

这些药物可能增加手术后感染的风险和干扰手术中的炎症反应。

4. 抗心律失常药物：包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和胺碘酮等。

这些药物可能影响麻醉药物的效果或增加手术中的心律失常风险。

5. 抗高血压药：如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。

这些药物可能影响血压控制，需要麻醉医生对手术中的血压进行监测和调整。

6. 抗抑郁药物：麻醉前停用抗抑郁药物是为了避免药物相互作用和增加术后的恢复时间。

7. 降血糖药：包括胰岛素和口服降血糖药。

这些药物可能导致血糖过低，在手术中需要停用或调整剂量。

8. 利尿剂和保钾剂：利尿剂和保钾剂在手术前可能会干扰体内的水和电解质平衡，因此需要在手术前停用。

9. 其他药物：除了上述药物类别外，还有一些特定药物需要麻醉前停用，如镇痛药物（鸦片类）、抗过敏药物（抗组胺药物）等。

具体的停药指导应根据医生的建议进行。

总的来说，麻醉前停药的目的是消除可能对麻醉和手术产生影响的药物，以提高手术的安全性和效果。

麻醉医生会根据患者的病情和手术需求制定相应的停药方案。

务必在手术前咨询专业医生以获取准确的停药指导。

术前多长时间停用抗凝药椎管内阻滞已成为我国临床上使用的主要麻醉方法。

北京大学第一医院麻醉科吴新民教授在本次研讨会上提醒与会者，目前，越来越多的外科手术患者因心脑血管病或为了预防深静脉血栓形成，在围手术期接受过抗凝治疗，而只有正确区分这些患者是否能够接受椎管内阻滞，并正确地为其进行椎管内阻滞，才能使其避免发生因接受抗凝后的椎管内阻滞所带来的严重并发症，使手术患者从椎管内阻滞中获得最大的益处。

吴新民教授阐述了对接受抗凝治疗的患者施行椎管内阻滞和镇痛的要点。

吴新民教授首先强调，凝血功能异常的患者不宜接受椎管内阻滞；接受溶栓治疗的患者10天内也不宜接受椎管内阻滞，但其间如果导管已经放置在患者的硬膜外腔内，同时患者又必须接受溶栓治疗，则应限制其镇痛药物的使用量--产生最低的感觉和运动阻滞即可，以利于对患者神经功能进行评估，并应每两小时对患者进行一次神经功能评估。

患者停止溶栓治疗至少24小时后，方能为其拔除硬膜外腔内的导管。

之后，吴新民教授又对接受不同抗凝药物治疗的患者施行椎管内阻滞和镇痛的要点进行了介绍。

对服用阿司匹林的患者可以施行椎管内阻滞和镇痛，但对于服用新型抗血小板药物，如噻氯吡啶（Ticlopidine）、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者，应在其停药14天后进行椎管内阻滞和镇痛。

针对应用普通肝素的患者，吴新民教授指出，对皮下预防性注射肝素（5000IU）的患者可实施椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管，但对皮下注射肝素4天以上的患者，应进行血小板计数检测，除外血栓性血小板减少症后再对其进行硬膜外腔穿刺、置管和拔管。

此外，患者最后一次应用肝素后至少4个小时，并在判定患者凝血功能正常后，才能为其进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管和拔管。

椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管后至少1小时才能再肝素化。

那么，给予患者一般剂量低分子肝素后多长时间才能为患者进行椎管内穿刺、硬膜外腔内置管或拔管？吴新民教授给出的答案是至少12个小时。

总则为保证临床麻醉质量的持续改进，医院要强化麻醉质量管理，优化麻醉工作人员结构，完善麻醉科建制，配备麻醉及抢救设备仪器，健全麻醉工作规章制度、工作程序、操作规范、诊疗常规和质量标准，提高麻醉质量，确保麻醉安全。

根据我省具体情况，特制定本规范。

一、医院的麻醉科应根据卫生部《关于将麻醉科改为临床科室的通知》的要求进行设置。

二级以上的综合医院必须有独立的麻醉科建制。

二、各级医疗机构应根据医院特点及所承担的医疗、教学、科研工作配备麻醉科工作人员。

二级综合医院麻醉科应有主治医师职称以上的麻醉医师主持工作，三级综合医院麻醉科应有副主任医师职称以上的麻醉医师主持工作。

临床麻醉由麻醉医师负责。

严禁一位麻醉医师同时独立进行二台或者二台以上麻醉。

三、麻醉医师在医疗活动中必须遵守医疗卫生管理法律法规、诊疗技术规范，恪守职业道德，努力学习专业知识，不断更新知识，在临床麻醉中不断提高麻醉质量和病员对麻醉的满意度。

麻醉医师必须获得国家执业医师资格，并经过专业培训。

四、麻醉科必须配有足够的且与该科业务相适应的麻醉、监护与急救设备，以满足麻醉和急救工作的要求。

五、凡在医疗机构内施行麻醉的场所，应具备供氧、监护仪、人工通气装置、吸引器等设施，配有急救药品和器械，确保病人安全。

六、施行麻醉前麻醉医师应访视病人，拟定麻醉方案，并向病员说明拟施麻醉方式等需告知的内容，征得其允许并签署麻醉知情允许书。

麻醉医师应遵守麻醉操作和管理常规，确保麻醉安全，术后麻醉医师应及时访视病人，并做好记录。

门诊手术麻醉后病人是否离院应由手术医师和麻醉医师共同决定七、本规范合用于二级以上 (含二级) 综合医院和外科性质的二级以上专科医院。

其他医疗机构参照执行。

第一章麻醉科管理第一节麻醉科的设置一、二级以上综合医院应设置独立麻醉科，应设为独立二级学科一级临床科室。

二、麻醉科医护人员编制。

具有手术室的医疗机构，手术台与麻醉医师比例为1 ∶ 1.5；医学院校附属医院、教学医院比例为1 ∶2.5。