精准扶贫贫困户家庭情况调查表

表一白银市精准扶贫贫困户可支配收入调查表县（区) 乡（镇） 村 20 年 第 季度 单位：人、元行政区划代码:□□□□□□□□□□□□ 户编码：□□□指标解释可支配收入 指调查户可用于最终消费支出和储蓄的总和，即调查户可以用来自由支配的收入。

既包括现金，也包括实物收入。

按照收入来源包含5项，分别为：工资性收入、经营净收入、财产净收入、转移净收入和自有住房折算净租金。

计算公式为：可支配收入=工资性收入+经营净收入+财产净收入+转移净收入+自有住房折算净租金其中：经营净收入=经营收入-经营费用-生产性固定资产折旧-生产税净额（生产税-生产补贴）财产性净收入=财产性收入-财产性支出转移净收入=转移性收入-转移性支出工资性收入 指调查户成员通过各种途径得到的全部劳动报酬和各种福利，包括受雇于单位或个人、从事各种职业、兼职和零星劳动得到的全部劳动报酬和福利。

家庭经营净收入 指调查户成员从事生产经营活动所获得的净收入，是全部经营收入中扣除经营费用、生产性固定资产折旧和生产税净额(生产税减支生产补贴)之后得到的净收入。

转移性总收入 指国家、单位、社会团体对住户的各种经常性转移支付和住户之间的经常性收入转移。

养老金 指根据国家有关文件规定或合同约定，在劳动者年老或丧失劳动能力后，根据他们对社会、单位所作的贡献和所具备的享受养老保险资格或退休条件，按月以货币形式或实物产品及服务给予的待遇，主要用于保障因年老或疾病丧失劳动能力的劳动者的基本生活需要。

包括农民享有的新型农村养老保险金。

社会救济和补助 指国家、机关企事业单位、社会团体和个人对各类特殊家庭、人员提供的特别津贴。

包括国家对农村五保户发放的五保救助金、国家和社会及机构单位对特殊困难家庭给予的困难补助、扶贫款、救灾款、国家或机构单位向由于失去工作能力或意外死亡等原因而失去工作的职工或其遗属定期发放的抚恤金等。

报销医疗费 指参加新型农村合作医疗的调查户在购买药品、进行门诊治疗或住院治疗之后，从社保基金报销的医疗费。

2010年贫困户家庭收入情况调查登记表
户主签名：帮扶干部签名：
村干部签名：调查员签名：
日期；2010年10月日
1
生产性固定资产折旧是指农村住户在家庭经营生产活动。

中，因使用固定资产，而转移到新产品中的那部分固定资产价
值。

农村生产性固定资产使用年限一般为15年。

赠送农村亲友支出是指农村住户和住户成员赠送给亲友
（包括本村以外的亲友）的现金和实物。

实物支出按实际购买
价格计算；如果是自己生产的产品，按该产品当地零售价折价
计算。

精品文档
. 精准帮扶入户调查表
_______县_______ 乡（镇）_______村_______ 组
1、户主姓名：_________
性别_______ 年龄____ 岁
联系方式：________________
2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他___族）
3、文化程度：①高中及以上②初中③小学④文盲
4、户主家庭人口数_______人
5、常住人口数_______ 人
6、户主家庭子女人口数_______人
7、外出务工人口数_______ 人
8、家庭主要收入来源：
①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他
9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米_____斤，大米______斤。

10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他
11、上一年度家庭收入_______元
12、上一年度家庭医药费支出_______元
13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④无子女赡养⑤其他
14、家庭当前最需要解决的主要问题：____
15、家庭脱贫愿望及打算：_____
调查员姓名
调查日期年月日。

贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主234567891 / 6（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016 （四）生产条件情况G4商品用经济作物面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）G5生产用房面积（平方米）G1务工收入（元）A28牲畜数量（头）G2生产经营性收入（元）G3是否有贷款（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A30投入互助资金金额（元）A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元）A18b领取低保金（元）G5龙头企业带动收益（元）A18c领取城乡居民基本养老金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）A18d报销医疗费（元）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难：□是□否A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填）A36饮水是否安全：□是□否G7距离村主干路（公里）A21建房时间（年份）G8入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3b 田（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）：□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车G3c 土（亩）A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）2 / 6A26牧草地面积（亩）□家用汽车□农机具□固定电话□手机A27水面面积（亩）二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸3 / 6G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民4 / 6G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）七、脱贫评估（年）G25年人均纯收入（元）G25a经营性收入（元）5 / 6G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日6 / 6。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解新疆地区脱贫攻坚工作的实施情况，评估精准扶贫政策的成效，我们特此开展本次问卷调查。

您的宝贵意见和反馈对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您所在的地区：（1）南疆四地州（2）北疆地区（3）东疆地区二、家庭基本情况5. 您家庭人口数：（1）1-3人（2）4-6人（3）7-10人（4）10人以上6. 您家庭主要收入来源：（1）种植业（2）养殖业（3）务工（4）经商（5）其他7. 您家庭年收入：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5万元以上三、脱贫攻坚政策了解情况8. 您是否了解国家关于脱贫攻坚的政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解9. 您认为脱贫攻坚政策对您家庭的影响如何？（1）很大（2）较大（3）一般（4）较小（5）没有影响10. 您认为当地政府及相关部门在脱贫攻坚工作中做得如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好四、精准扶贫政策实施情况11. 您是否接受过精准扶贫政策的帮扶？（1）是（2）否12. 您接受的帮扶措施有哪些？（可多选）（1）产业扶贫（2）教育扶贫（3）健康扶贫（4）就业扶贫（5）易地搬迁13. 您认为这些帮扶措施对您家庭的影响如何？（1）很大（2）较大（3）一般（4）较小（5）没有影响五、对未来发展的期望14. 您对家庭未来的收入水平有何期望？（1）保持现状（2）有所提高（3）大幅提高15. 您认为当地政府及相关部门在今后的脱贫攻坚工作中应重点关注哪些方面？（1）产业发展（2）教育提升（3）健康保障（4）就业促进（5）基础设施建设（6）其他感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[注：本问卷仅供参考，实际调查时可根据实际情况进行调整。