精准扶贫-第三方评估贫困户调查问卷

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况和需求，以便我们提供更有针对性的帮扶措施，我们特设计了这份调查问卷。

您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称：（）5. 您的家庭人口数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少？（）A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么？（可多选）A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何？（）A. 破旧不堪，急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是？（）A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是？（）A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是？（）A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何？（）A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助？（可多选）A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。

【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查本次调查的目的是为了深入了解精准扶贫工作的实施情况，以便为政府进一步做好精准扶贫工作提供政策建议。

本次问卷调查不涉及考核，也不涉及内容对错，希望能得到您的支持，帮助填写这份问卷。

谢谢您的支持与合作！1. 您的年龄？00后90后80后70后2. 现阶段您的家庭年收入是多少？少于1200元1200-2300元2300-3200元3200元-5000元5000元及以上3. 您是否是精准扶贫户？是否4. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（此项可多选）最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他5. 您的包村干部平均每月几次到家实地帮扶？四次以上（包含四次）三次两次一次无6. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？非常了解比较了解不太清楚完全没听说过7. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？经常有偶尔有从没有不知道8. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？有没有不清楚9. 您是否得到过贫困救助？有没有10. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？有没有不知道11. 您对当前精准扶贫政策的效果是否满意？满意不满意12. 如果满意，是以下哪些方面做的较好？道路设施完善，交通便利住房条件良好，村容村貌整洁教育体系健全，升学压力小医疗设施齐全，能满足当地医疗需要13. 如果不满意，是以下哪些方面做的不好？基础设施不健全，未能满足民众需要公共服务不完善，存在就业、养老等问题扶贫政策不匹配，不符合当地实际情况扶贫精准度不够，未能准确定位贫困户。

精准扶贫政策研究问卷调查(1)精准扶贫政策研究问卷调查问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。

第一部分：个人及家庭基本情况1.您的性别：男□女□2.您的年龄：①16-44岁□②45-60岁□③60岁以上□3.您的学历层次：①小学及以下②初中③高中④职校.中专⑤大专⑥本科及以上4.您的户籍性质：①农业人口□②非农业人口□5.您的家庭年人均收入：①1200元及以下□②1200-2300元□③2300-3200元□④3200元-5000元□⑤5000元及以上□6.您家的主要收入来源是什么？（可多选）①种植业□②养殖业□③经商□④□子女或亲戚援助□⑤政府提供的保障资金或扶贫资金□⑥外出务工收入⑦其他□7.导致您的家庭不富裕的主要原因是什么？（多选）①除农业以外没有其他收入来源□②家庭成员患重病或残疾□③居住地自然条件很差□④自然灾害或突发事件□⑤赡养老人负担重□⑥抚养子女负担重□⑦子女上学负担重□⑧劳动力缺乏□⑨其他8.您的家庭人数为人；其中老人人；未成年子女人第二部分：个人对扶贫政策的整体评价9.您认为当前政府精准扶贫政策是否了解？①非常了解□②了解□③一般□④不了解□⑤不清楚□10.您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？①非常大□②大□③一般□④很小□⑤不清楚□11.您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？①是□②否□12..您对当地农民脱贫致富①充满信心□②较有信心□③没有信心□④无所谓□13.您觉得农村居民最低生活保障制度的效果怎么样?①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□14.您觉得新型农村社会养老保险制度的效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□15.您觉得新型农村合作医疗制度的效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□16.您对于粮种补贴政策的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□17.您对于农机补贴政策的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□18.您对于科技兴农等实用农业技术培训项目的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□第三部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价19.扶贫对象评选是否公平？①是□②否□20.该村是否召开村民代表大会对返贫、脱贫户进行民主评议评选？①是□②否□21.该乡（村）对确定的扶贫对象是否进行了公示？①是□②否□33.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？①有□②没有□如果有，原因是什么？①非贫困家庭通过各种非正当关系获得□②贫困家庭无力参与□③贫困家庭根本不知道有扶贫项目□④政府硬性安排□⑤贫困家庭不愿意参与□34.当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？①经常有□②偶尔有□③从没有□④不知道□35.您最希望政府为您家做些什么？①提供资金扶持□②提供技术帮扶□③提供就业机会□④解决生活困难□⑤其他□36.结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎么做？您对政府扶贫工作有什么建议？。

省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——非建档立卡户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。

第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。

若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。

若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. .您家有处住房。

若至少有1处住房，请回答下面问题：您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他您家住房是否安全？①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：您家目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？①是；②否b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无(1) 您家是否有长期慢性病人？①有；②没有。

陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷(共6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——贫困户填写类型编号□县（市）编码□□镇（乡）编码□□村编码□□家庭编码□□县（市）镇（乡）行政村自然村（组）行政村属性①贫困村；②非贫困村日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好！我们是陕西省精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。

我们受陕西扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题。

现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。

作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。

我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！第一部分：农户家庭基本信息1. 您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

2. 您家户籍人口人：其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；只有劳动能力人；其中常住在家务农人；常年在外打工人，家庭常住人口人。

3. 您家年被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017。

4. 您家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写。

可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他。

5. 您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否6. 您家成员中是否有现任村干部？①是；②否7. 您家是否有拖拉机、铲车等大型机具（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间有年。

是否有货车、面包车或轿车（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间有年。

8. 您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。

若有，购买时间有年。

9. 您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否10. 您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）①是；②否11. 您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否第二部分：“两不愁，三保障”1．您家缺口粮吗①缺：②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物。

陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——贫困户填写类型编号□县（市）编码□□镇（乡）编码□□村编码□□家庭编码□□县（市）镇（乡）行政村自然村（组）行政村属性①贫困村；②非贫困村日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好！我们是陕西省精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。

我们受陕西扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题。

现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。

作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。

我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！第一部分：农户家庭基本信息1. 您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。

2. 您家户籍人口人：其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；只有劳动能力人；其中常住在家务农人；常年在外打工人，家庭常住人口人。

3. 您家年被定为建档立卡贫困户①2014；②2015；③2016；④2017。

4. 您家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写。

可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他。

5. 您家成员中是否有国家公职人员①是；②否6. 您家成员中是否有现任村干部①是；②否7. 您家是否有拖拉机、铲车等大型机具（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间有年。

是否有货车、面包车或轿车（≥3万元）①是；②否。

若有，购买时间有年。

8. 您家是否在城镇购买了商品房或门市房①是；②否。

若有，购买时间有年。

9. 您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动①是；②否10. 您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）①是；②否11. 您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户①是；②否第二部分：“两不愁，三保障”1．您家缺口粮吗①缺：②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物。

《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。

感谢您认真协助完成这份问卷。

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢。

农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。

①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。

①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。

（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。