教育精准扶贫建档立卡贫困学生信息登记表.docx

本人保证以上所填情况真实有效。
申请人签名年月日
班级意见：
班长：团支书：班主任：年月日
学院意见：
公章（负责人签字）
贫困生基本情况登记表
编号：
本人情况姓名Fra bibliotek性别出生年月
民族
所在学院及班级
学号
家庭住址、邮编
联系方式
曾获何种奖励
家庭经济情况
家庭户口
A、城镇B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
贫困原因
家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
身体状况
工作（或学习）单位
入学以来的学习成绩
优秀门，良好门，合格门，不及格门
本人在校品学情况

建档立卡户信息统计
学生姓名
性别
民族
学籍号
身份证号
学生本人联系电话
省
市
户籍地址
县/区乡镇Biblioteka 街道详细地址（不填省市县）
省
家庭现住 址
市 县/区 乡镇/街道
详细地址（不填省市县）
学段（学前、小学、初中、普高、 中职、大专或本科）
自何年何月（不填）
至何年何月（不填） 学籍情况
就读学校（填当前就读学校，学校 名称一致）
所在班级
是否住宿生（是/否）
家长/监护人姓名
本次不填写
普高 **县**中学
是
家长/监 护人情况
是否建档 立卡
是否残疾 家庭或本 人残疾 是否农村
低保 是否城镇
低保
家长/监护人身份证号 与本人关系 联系电话 如是，请本次返校时携带当地扶贫办带印章证明截图

建档立卡户学生基本信息认定表
市（县区）（盖章）：学校：班级：
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细பைடு நூலகம்
通讯地址
邮政编码
联系电话
学生电话
家长电话
家庭成员情况：
姓名及身份证号
年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级教育局审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：
加盖公章
年月日

家
庭
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响
家庭
经济
情况
有关
信息
家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：。
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：。
其他情况：。
学生在校情况及精神状况
结对帮扶情况
远安县建档立卡贫困家庭学生信息登记卡
____________乡镇学校（幼儿园）
学
生
本
人
基
本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
学籍号
入学前
户口
□城镇 □农村
班级
家庭详细地址
监护人
联系电话
孤儿
□是□否
低保
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是 □否
残疾
□是□否
单亲
□是 □否
学生应享受的资助
国家资助
建档立卡学生（县级）扶贫资助
结对帮扶的党员
结对帮扶的教师
结对帮扶的同学
结对帮扶的领导、社会人士
精神充实工程落实情况
信心提振工程落实情况
生涯规划工程落实情况

（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
贫困学生姓名：
就读学校：
班级：
帮扶教师姓名：
时间：
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名

附件：
建档立卡贫困家庭学生管理台账
乡镇（中心校盖章）学生姓名
所在年级班级
贫困户
户主姓名
家庭详
细住址
贫困生帮扶联系人
资助项目
学校：
校长：（签
名）
性别年龄
身份
证号
是否寄
班主任
宿生
性别年龄与学生电话
关系
家庭在校生
致贫原因
人口情况
姓名单位电话
资助金发放记录
发放时间及方式领取人备注
贫困生流动记录
时间流动去向流动原因备注
备注： 1、本表统计的贫困生是 2016年以来的建档立卡贫困学生；
2、贫困生帮扶联系人必须是建档立卡学校教师。

建档立卡户学生帮扶及家访记表
学生姓名
皮晶晶
帮扶教师
杨建明
帮扶时间
2018年9月3日
帮扶地点
学校
帮
扶
措
施
1、皮晶晶同学家庭贫困，又失去父爱，无精打采，不合群。我向学生传授成长心得和人生经验，帮助解决学习生活中的困惑，努力用真诚的态度触动学生心灵激励孩子学习的信心。
2、结合班上开展的《长大后我是....》活动让皮晶晶同学树立理想。
3、与皮晶晶一起制定本学期学习计划。
效
果
通过帮扶教育，皮晶晶同学学习目的明确，学习成绩在全班前五名，开朗活泼，第一学期就评为“金星学生”

联系方式:
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）

教育精准扶贫建档立卡贫困学生信息登记表附件12022年12月制学生姓名性别年龄(学生相片身份证号码学籍号粘贴处)就读学校班级(全称)户籍详细地址现住详细地址手机：方式户主姓名身份证号码帮扶记录簿□□□□贫困户□一般贫困户□低保户贫困户中户码属性□五保户贫困户户名(持卡人或存折人姓名)个人存折或银行卡（或存折）号码开户银行详细名称就读学校意见:所在村委会意见：（盖章）（盖章）负责人签名：村委负责人签名：驻村干部签名：年月日年月日所在镇人民政府意见：县级扶贫部门意见：（盖章）（盖章）负责人签名：负责人签名：年月日年月日备注：1、请附上《广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户帮扶记录簿》第1页至第4页的复印件，低保证、残疾证等相关证明材料的复印件；、本表一式六份，学生本人、就读学校、村委会、所在镇政府、县级扶贫部门、户籍所在地县级教育部各存一份。

填表说明该表审核流程：1、由村委会通知学生家长或学生本人填报，学校审核盖章；2、由学生家长或学生本人提交给驻村工作队或驻镇工作组审核；3、由驻村工作队或驻镇工作组统一收集到镇级人民政府、县级扶贫部门进行审核盖章；4、审核完成后，由驻村工作队或驻镇工作组将三份表格退回学生家长或学生本人，由学生本人保存一份，提交就读学校两份，一份学校存档，另一份上报所在县级教育局助学部门存档（市直属学校报市教育局存档）。

（或存折）号码；高中阶段以上学生填本人银行卡（或存折）号码。

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贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主234567891 / 6（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016 （四）生产条件情况G4商品用经济作物面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）G5生产用房面积（平方米）G1务工收入（元）A28牲畜数量（头）G2生产经营性收入（元）G3是否有贷款（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A30投入互助资金金额（元）A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元）A18b领取低保金（元）G5龙头企业带动收益（元）A18c领取城乡居民基本养老金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）A18d报销医疗费（元）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难：□是□否A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填）A36饮水是否安全：□是□否G7距离村主干路（公里）A21建房时间（年份）G8入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3b 田（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）：□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车G3c 土（亩）A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）2 / 6A26牧草地面积（亩）□家用汽车□农机具□固定电话□手机A27水面面积（亩）二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸3 / 6G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民4 / 6G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）七、脱贫评估（年）G25年人均纯收入（元）G25a经营性收入（元）5 / 6G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日6 / 6。

年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级教育局审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
建档立卡户学生基本信息认定表
建档立卡户学生基本信息认定表
市（县区）（盖章）：学校：班级：
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通地址
邮政编码
联系电话
学生电话
家长电话
家庭成员情况：
姓名及身份证号