急诊急救的临床思维共50页

他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。 既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供 的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是 明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工 作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对 急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部 门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真 看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的 敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。
急诊病人的定义
英国：发生在24小时内的创伤或疾病 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病 状态 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小 时以内发生的腹痛等）
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对急诊病人的定义的理解
社会
独立区
1
病人
不完全统一区
不完全统一区
完全认同区
2 不完全统一区 3
独立区
独立区
医生
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认识病人对医护人员的依赖性
认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强
认识社会对医疗服务要求的增加
认识各种社会矛盾在医学领域的体现
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强烈的自我保护意识
避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 用任何方式取得病人的信任 努力理解其他医生的思路
不做不负责任的回答
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停
休克 昏迷 心衰 ARDS
CPCR
建立静脉通道、输 血补液、中心静脉 压监测
保持气道通畅、查 病因和支持治疗
强心利尿、扩血管
呼吸机支持通气
第16页，共47页。

Gaidelines
2005 for
ECCand CPR
心肺复苏的循证医学与思维方法
建立循环重于恢复呼吸，优先恢复循环 尊重循证医学结论和建议,尤其是强烈推荐的意见 应灵活运用循证医学结论，特殊病因驱除和病理
生理学阻断有时也许奏效（注意结合具体情况，如母
亲自缢，儿子果断用刀砍断绳索成功救母;电工人工呼吸救
支持指南 ALI/ARDS诊断治疗指南 机械通气临床应用指南
中华医学会危重病分会 近几年发布的指南
2007年 重症患者侵袭性真菌诊治指南 低血容量休克复苏指南 AECOPD患者机械通气指南 血管内导管相关感染的预防和治疗指南 ……
提要
急诊急救的临床思维方法
感染防控的哲学回归
要重视急诊急救的临床思维的培养
提要
急诊急救的临床思维方法
感染防控的哲学回归 心肺复苏的临床思维 损伤控制外科理论的启示
典型病例1
女患者,36岁,反复发作心悸乏力半年，心肺 客观检查没有明显异常。多家医院诊断 “神经官能征”“植物神经功能紊乱”“β －受体敏感症”,最后来到某家医院,医生为 排出诊断，为病人做心得安试验，试验进 行过程中呼吸心跳停止,抢救后变成植物状 态.
强调急救意识的重要性
第一目击者（first responser) 早到达、早行动（early access）
1992年提出的生存链概念仍然据有哲学意义
提要
急诊急救的临床思维方法 感染防控的哲学回归 心肺复苏的临床思维
损伤控制外科理论的启示
损伤控制外科 (damage control surgery，DCS)
启示5:要重视窗口期和生存率的关系
重视窗口期的急救意识和规范培养

三、急诊临床思维要点
4、特别强调对症支持治疗的重要性 因为器官功能障碍或衰竭可迅速致死， 注意快速、紧急处理三种可迅速 致死而又可逆转的严重状况：
通气障碍 循环障碍
未制止的大出血
三、急诊临床思维要点
通气障碍：呼吸道梗阻 呼吸中枢衰竭 呼吸肌疾病 例：昏迷病人呕吐物窒息 肌松药中毒病人 肺部手术病人 颅脑损伤、脑血管意外病人 循环障碍：及时抗休克治疗 未制止的大出血：及时应用各种方法止血
现场止血术常用的有5种：
1、指压动脉止血法
适用于头部和四肢某些部位 的大出血。方法为用手指压 迫伤口近心端动脉，将动脉 压向深部的骨头 （1）头面部指压动脉止血法
A、指压颞浅动脉：适用于一
侧头顶、额部、颞部大出血
B、指压面动脉：
适用于颜 面部大出血
C、指压耳后动脉：
适用于一侧 耳后大出血
D、指压枕动脉：
适用于双眼外伤
（4）头部三角巾十字包扎：
三、急诊临床思维要点
6、扩散性思维
病人的症状可能由不同原因导致，应首先考 虑可致生命危险或严重后果的疾病，再考虑普 通疾病，即安全性原则和首先考虑常见病原则 的思维方法。如胸痛、腹痛病人，若状况欠佳， 应先排除心脏病、宫外孕、急性胰腺炎等严重 疾病，若病人不愿做相关检查，应与其说明病 情严重性，并让其在病历上签字，以保护自己， 避免医疗纠纷。
多发性创伤分阶段治疗顺序
3.第三阶段： 插入带套囊的导尿管、胃管。 问病史（现在史、过去史）。 全身体格检查。 最主要的神经系统检查。 4.第四阶段:辅助性检查(X线、CT、MRI、 B超、简单的诊断性操作)，决定抢救次 序和时间。

多发性创伤分阶段治疗顺序
5.第五阶段:主要损伤的特殊治疗和监护顺序 : 胸部及心脏大血管损伤：胸腔引流管、心包穿 刺、开胸等。 腹部：剖腹术。 颅脑损伤或颅内血肿：紧急情况下与前两个步 骤同时或先后进行。 四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引， 可采用石膏固定、手术整复和扩创等。

问题8： 病人和家属理解和同 意我们的做法吗？
这是一个医患沟通的问题。有时医师抱 怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得 不到感谢，反而还被投诉。
这种现象既反映出社会对急诊急救工作 的专业特点应有更多的理解和宽容，也 要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。
由于患方对缓解症状和稳定病情的 期望值较高，在救治的短时间里医 患之间又往往难以建立彼此的信任， 如果沟通不足，就容易导致患方不 满意而医务人员又有“好心没好报” 情绪的结果。
比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检 查的结果，相对忽略病史采集和体格检 查。
辅助检查需要一定的时间，检查过程中 还有病情突变的风险。医师在决定作某 项检查时应自问：
a．这项检查对病人的诊断和鉴别是 必要的吗？
b．如果检查过程中病情恶化，怎么 办？
c．如果检查结果是阴性，怎么办？
问题6： 病人到急诊科后，病情发
a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？
b．这些干预是一次性还是反复多次， 维持到何时？
c．如果干预是错的，怎么办？
问题3： 最可能的病因是什么？
分析病人的主诉、现病史和过去史、 初步的检查结果，结合自己的专业 知识进行思考，遵循“先常见病多 发病，后少见病罕见病”和“尽量 用一个病解释”的诊断学思路，根 据急诊疾病谱特点区分为3类：
医师根据自己的经验可能很快会作出倾 向性的诊断，比如认为这是由于急性胃 肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否 排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？
医师应自问：
a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何
排除？
c．请哪些专科医师帮助我？
问题5： 哪些辅助检查是必需的？
急诊科常用的辅助检查包括血液项（常 规、生化、酶等）、心电图和X线片， 进一步的检查有超声、CT等。

什么是FUO？
fever
of undetermined origin(原因不明的发
热) FUO的诊断标准：

（1）连续发热超过>3W (2) 体温在38.5℃以上 （3）经一周详细检查仍未明确诊断者
注意：a:考虑FUO的患者，在TB没有排除之前，尽量避免使用糖皮质激素；
b:考虑TB的FUO，经验性使用抗结核药物治疗的时间应该是一月，而不是2周。

case3
case4
--为“爱”付出生命的代价
患者，男性，61岁，退休干部，丧 偶，胸痛半小时由外院120送来。既往 冠心病史。 “知情人”诉：患者约1小时前服用西 地那非片1片，半小时前出现胸痛不适， 含服服硝酸脂类药物2片（具体名称不 详）症状不缓解急拨打120。 入科查体：神志模糊，BP:80/45mmHg,心 电图：广泛ST段斜型压低。给予抗休 克治疗，1小时后患者出现恶性心律失 常（室颤），复律无效死亡。
浅谈—急诊医师临床思维
让我们看下面两则谚语：
1 ）没有正确的政治思想就等于 （1 没有灵魂。思想和路线的正确与 否是决定一切的。 ——毛泽东 2 （2 ）偏离了轨道的火车继续开下 去是很危险的。
临床思维：
急诊思维：
先查病、再治疗
先救命、边治边查
时间充分 病情稳定 按步就班 患者（家属）有备而来 期望值不高
摸摸就知道了！！1

典型病例
检验结果带来的烦恼----柳暗花明又一村


（2）女性，36岁，“口渴、多饮5天、右上腹痛3天 ” 来诊。查血清：淀粉酶 668（Somogyi）尿淀粉酶：2400 Somogyi 考虑：急性胰腺炎？收外科住院治 疗。查体：T 35.4 ℃ P 120次/分 R 18次/分 BP 测不出。意识模糊，烦躁不安， 中腹部压痛反跳痛，腹软无紧张。血常规： WBC 29×10*9/L, N 0.95，HCT 0.54 给予胰腺炎治疗方案治疗12小时症状未缓解。急查血糖：36mmon/L, 尿（+++） 酮体（+++），PH：7.18 诊断考虑：糖尿病酮症酸中毒 给予抗感染、大量补液、纠正酸中毒及小剂量胰岛素微量泵入对症治疗后症状明 显缓解，后复查血尿淀粉酶均均明显下降，尿酮体（—）。 分析：糖尿病酮体酸中毒时出现腹痛、血尿淀粉酶增高者临床上报道甚多。要注 意和急性胰腺炎相鉴别，因为事物有多样性，避免发生误诊！

10、腹间隔综合征
• 腹部有限空间内压力的升高可造成严重后果， 称为腹间隔综合征(abdominal compartment syndrome ，ACS)。
• 与外科临床及危重病患者监护息息相关。 • 超出对创伤患者进行监护所涉及的范围,它包
含许多不同的疾病状态及临床情况。
11、急性心肌梗死转运
特异性与敏感性
• Bayes定理： • 高特异性检查 • 高敏感性检查 • 敏感性与特异性的关系
平行试验与序列实验
• 平行试验 • 序列试验
正常值的认识
• 界限的确定。 • 人为因素的影响。 • 人群的影响。 • 时间的影响。 • 量化的意义。
思维方法
第六部分 主观与客观
1、病史
• 症状的主观性，体征的半主观半客观性， 辅助检查的客观性。
• Bragada综合征， • 扭转性室速，分支性室速； • 早期复极综合征 • 直背综合征 • 良性心律失常； • 冠心病与气胸
2、功能性疾病
• 神经症,癔病 • 焦虑抑郁症 • 心脏神经官能征 • 神经性厌食症 • 更年期综合征
3、合并症
• 上消化道出血。 • 急性心肌梗死，DKA合并AMI。 • 肺栓塞。 • 呼吸道问题。 • 颈心综合征。 • 胆心综合征。 • 药物副反应。
• 非创伤性与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏 迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏 死可加重了药物引起的肌肉损伤。
• CK显著升高提示横纹肌溶解。 • 分解代谢旺盛，如进行充分的透析，仍存在高
钾、高磷和高尿酸血症，应考虑ARF。
6、造影剂肾病
• 造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间 的收缩及直接的肾小管毒性作用。
• 降糖灵与乳酸性酸中 毒

急诊急救的基本流程
初步评估
对患者进行初步的病史 询问、体格检查和生命 体征监测，以确定患者 的病情和需要紧急处理 的优先顺序。
稳定生命体征
在初步评估的基础上， 采取相应的急救措施， 如心肺复苏、吸氧、输 液等，以稳定患者的生 命体征，保障患者的安 全。
进一步评估与 诊断
在生命体征稳定的基础 上，进行进一步的评估 和诊断，包括实验室检 查、影像学检查等，以 明确患者的病因和病情 ，为后续治疗提供依据 。
案例二
一名儿童因误食电池入院，医生迅速进行催吐处理，同时进 行洗胃和给予适当的药物，成功排出了电池，避免了更严重 的后果。
04
急诊急救中的团队协作与 沟通
团队协作的重要性与技巧
重要性
在急诊急救中，团队协作至关重要，因为紧急情况下需要多学科协同治疗，以确保患者得到及时、准确和全面 的救治。
技巧
建立高效协作团队的关键包括明确角色与职责、沟通畅通、互相尊重、信任与合作。
《急诊急救的临床思维》
2023-10-30
目录
• 急诊急救概述 • 临床思维在急诊急救中的应用 • 急诊急救中的紧急处理 • 急诊急救中的团队协作与沟通 • 急诊急救的未来发展趋势与挑战
01
急诊急救概述
急诊急救的定义与重要性
• 急诊急救是针对危及生命或严重健康问题的患者进行紧急评 估、诊断、治疗和转运的过程。其重要性在于为患者提供及 时的干预和治疗，以降低疾病的严重程度和并发症的发生， 提高患者的生存率和生活质量。
心跳呼吸停止
立即进行心肺复苏，呼救并准备除颤仪等 急救设备。
急性中毒
了解中毒原因，进行催吐、洗胃等处理， 给予特效解毒剂等。
严重创伤
评估伤情，进行初步检查和治疗，必要时 进行手术。

大医精诚
l 以爱心、责任感、医人而非单独治病的态度来 发挥医技;l 以耐性和诚意来建立医患关系;l 以细心、谨慎来获取病人信任；l 以努力和责任来获取同辈支持。
不求高尚,决不无耻!
THEEND
(二)危重——病情严重
l 在病理生理学中寻常可见可逆变化的机制；l 许多突发性病变经及时地处理、调整可以恢复 到正常状态；l 通过改善机体某种病理生理状态，可使组织细 胞的生命期得以延长。
(三)可救——病机可改变
l 当多个器官功能相继发生病理改变，机体超出 了单一器官对整体的影响，而表现出新的、更 复杂的特殊规律；l 急诊可与器官相关也可能跨越解剖器官，并将 各种功能按其生理的储备进行区分，急诊医学 却是探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体 反应的新规律。
临床思维过程——八大提问
(1)高度可能性 — 即危重 病人，必须立即给予 医疗干预。(2)中度可能性 — 即一般急症 病人，占急诊大 多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻 心。(3)低度可能性 — 即非急症 病人，病情稳定， 可以稍缓处理。
1.病人死亡的可能性有多大？
(1)这些措施是否对病人最有利 (利大于弊)？(2)这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？(3)如果干预是错的，怎么办？
临床思维“五个原则”
l 1 ．时间性特点，尽早阻止病情恶化，比延误治疗代价更低、 效果更好；l 2 ．整体性特点，忌偏激性：最多的是复杂、不典型的常见病，而少有 典型的罕见病。
如何提高核心竞争力：
评 估
判 断 抢 救 再评估
评估•A ——气道•B——呼吸•C——循环如有生命危险立 即抢救
3.最可能的病因是什么？(二)
(1)这是唯一的病因吗？(2)其它病因的可能性有多大，如何排除？(3)请哪些专科医师帮助我？

刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏 5-10分钟内给予病情评估和急 救措施 30分钟内急诊检查 及急诊处理 30分钟至1小时 予急诊处理
生命垂危患者
( fatal patient )
有潜在致命危险患者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
普通急诊患者
(emergency patient)
非急诊患者 视当时急诊情 况适当延时诊治 (non-emergency patient)
先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键 的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体 征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
急诊医学的临床任务是抢救生命、 缓解症状、稳定病情和安全转诊。
• 院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重 点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建 立和维持。 • 院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命 危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。 及时正确的识别和救治可以给病人以生存 的机会和最大限度器官功能的保护，所以 说“时间就是生命”，“时间就是功能”。
What is Emergency Medicine?
• 急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病 急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊 医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者 的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。 • 急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大 • A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients presenting to the emergency department (ED) • EP’s render life saving treatment in an exciting, fast-paced environment • EP’s evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical conditions – variety! • EP’s have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and ethnic backgrounds – variety!