孟庆义急诊临床思维

4.3 所有医院和医疗急救系统必须记录和监 测治疗时间延误，努力达到并坚守下列质量 标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时 间≤10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注 的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟；如果为症状发作在120分钟之内的患 者，或直接PCI的时间则≤60 分钟。
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2.2 供氧
可给无明显缺氧的ACS患者以面罩或鼻导管 进行吸氧（氧浓度一般为2-4L／min），有 助于缓解其焦虑情绪，也可能有助于减轻心 肌缺血； 有明确低氧血症或存在左心功能衰竭时可给 予高浓度吸氧。
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2.3 处置胸痛
进行胸痛的初步评估并测量血压，并同时进 行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路，监护 血压、心率、脉搏、心脏节律律及症状的变 化。 血压正常或略高者，首次舌下含服硝酸甘油 0.5mg，观察3-5分钟后如无效，可再给予 硝酸甘油0.5mg含服（包括患者自行服用， 最多连续不超过3次），如仍无效，应迅速 使用吗啡镇痛。
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4.4 对所有接受溶栓治疗的患者，溶栓后应 转运到能够实施PCI的医疗中心； 溶栓失败(60分钟时ST段回落<50％)的患 者，有即刻实施补救PCI的指征； 溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，在溶 栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时 机是3–24小时。
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4.5 STEMI院前静脉溶栓治疗
吸氧与体位
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阿司匹林窘境（aspirin dilemma）
阿司匹林（ASA）是通过抑制血小板(2-7 天）内的环氧合酶(24h)从而抑制TXA2的 生成。 也有剂量依赖性地抑制血管内皮细胞的环 氧合酶、以及抑制前列环素（PGI2）的产 生。 血小板环氧合酶的敏感性比血管合成PGI2 的环氧合酶高； 一天一次：每日血小板有10%的更新， 它们不受前天药物的影响。

有机磷中毒
– 特殊的蒜臭味，
乙醇中毒
– 酒味，
氯化氯代胆碱
– 鱼腥样臭味，
硫化氢类中毒
– 蛋臭味。
4、皮肤

亚硝酸基类中毒
– 皮肤粘膜青紫发绀，
一氧化碳中毒皮肤粘膜
– 特征性樱红色，
氰化物中毒
– 可表现为紫绀。
5、意识变化

大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识 程度均会有明显的进步，

5、利尿

利尿剂不能加速排泄的药物
–短效和中效的巴比妥类，导眠能，安眠酮，
酚喹嗉，三环抗抑郁药，乙氯戊烯炔醇，醋 氨酚，苯妥英钠。

与pH控制相合能加速排泄的药物
–苯丙胺，奎宁以及其它一些碱性药物在酸性
尿中由于增加离子化而迅速地排出。 –苯巴比妥在碱性利尿时肾脏的排泄可增加7 倍，碱性利尿对水杨酸盐过量也有效。

洗胃的并发症

食道破裂（Esophageal rupture） ①在没有必要时，绝对不要洗胃。 ②使用有钝端的胃管。 ③利用ＫＹ软胶（Jelly）来润滑胃管。 ④不可用力插管，
– 一般而言食道破裂都发生于病人用力挣扎之时。
在病人不合作时，
– 洗胃是否有必要应重新考虑， – 或者考虑给予病人少许镇静剂。
管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。 – 非药物急性中毒的发生率，最常见的是酒精，其次 为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等气体。

有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化。
– 一氧化碳、酒精中毒在冬季较多， – 野蘑菇中毒则于秋季多见。

中国医科大学一附院698例中毒患者：
– 镇静安眠药中毒
往起病隐渐. – 如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。

• 预防： • 最大可能的了解病史； • 医生应随时保持警觉状态：
• 要不停地给自己提问题， • 为什么是这种表现？会不会误诊？
• There’s a lot of this going around.
ERROR 3:
I’ve got to do something
• 现象：医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况 下，就开始诊疗行动；
• 早发室早与晚发室早; • 诱发因素与时辰节律:
三、主观与客观
• 症状的主观性， • 体征的半主观半客观性， • 辅助检查的客观性。
• 病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。
急性心肌梗死：典型症状，不典型症状
• 一元论和二元论学说。
• 胸闷患者
• 胆总管下段结石
• 不明原因发热，伴血小板一过性升高
• 固定思维模式 • 贴标签效应(Lablling effect)。
• 医生的思维容易被表面现象、情绪和环 境因素引入歧途（attribution error)；
• 流浪者昏迷容易归为醉酒，原因可能为糖尿 病； • 年轻女性的癔病与芬那露中毒
• 个体的思维盲点
• 不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。 • 容易忽略的细节（护理和机械相关的）
①回顾性诊断问题：
• 猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别； • 阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断； • 体现了时间与空间的哲学理念。
②标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别： • 体现了开放与封闭的哲学理念。
• 医患关系不良时，换医生；
• 研究表明大多数病人均能感知医生的情绪；
八、工作方法

急诊临床思维的建立和培养
急诊临床思维的建立和培养是指医生建立并培养在急诊临床实践中快速、有效、正确分析病情、确诊疾病、选择治疗方案以及有效地宣教患者和家属的能力。

一、实践急诊临床技能。

1、培养正确的急诊认知：需要培养医生能够对急诊病人急救护理时能够迅速识别病人病情，凭借扎实的基础知识和充分的临床经验，做出正确的诊断，选择正确的治疗方式，避免出现误诊的情况。

2、培养完整的急诊流程：医生应该深入基础理论，熟悉病理、实验室、影像学及其它临床辅助检查，了解急诊的基本流程，熟练掌握诊断和处置的基本安排。

3、培养临床决策能力：及时诊断病理，有效处置，准确掌握病人病情，能够按照国家药品用药指征，熟悉当地医药政策，根据病理和治疗要求，正确选用药物，合理进行治疗。

二、结合急诊临床实践的研究。

1、不同急诊实践的研究：急诊中使用的药物、手术和非手术治疗，以及急诊临床实践中疾病多样性、诊断标准和治疗结果等问题，均需要临床研究，建立有效的急诊体系和标准。

2、急诊临床实践教学研究：对急诊临床实践教学中学生学习情况和效果进行调研，并对急诊临床实践教。

问题的提出
在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题：
（1）门诊和急诊有何区别？ （2）门诊和病房有何区别？ （3）大医院和小医院有何区别？
在接诊患者时，对于“直接来就诊”的病人，和“其它
医院转诊”的病人之间，初始诊断方向有何区别？
急诊科白天就诊的患者，与后半夜就诊的患者之间，初 始诊断思路有何区别？
医生因素之一：大医院与小医院
医院规模的大小，与诊断方向的确定是有关联的。
当你坐在一所社区医院的门诊看病时，
你在确定患者的诊断方向时，应首先考虑多发病和常见 病。
当你坐在一所大型综合性医院的门诊看病时，
你在确定患者的诊断方向时，除考虑多发病和常见病外， 一定还要考虑少见病与疑难病。
患者因素之二：转诊与否
转诊伴有患病率的增加
转诊来的患者，是一些“优选”出来的患者群体，则对疑难病 和少见病，应多考虑一些。
转诊次数的影响
随着转诊次数的递增，就诊医院级别的升高，和接受诊疗专家 数量的增加，疑难病和少见病的患病率也随之升高。
已就诊医院的水平与专家特长
转诊医院的等级与水平。 已诊专家的特长。
“那些是你的长项， 那些是你的短项”。
二、地点因素
患者因素：出生、成长与发病
患者的出生地点、成长地点和发病地点，均与一些 特殊疾病有密切联系，尤其是地方病，存在显著的 地域特征，如克山病、大骨节病，呆小症等。
一个来自于克山县的患者，出现充血性心力衰竭，首先 要考虑克山病。
期间美国和墨西哥等国家出现甲型H1N1流感的流行， 如来源于上述地区的患者，出现发热，首先考虑的疾病 为甲型H1N1流感。
医生因素之一：专业长项与短项

病原体检测确高、
④是否有聚集性发病。
1.病毒核酸检测 强调采用RT-PCR 发热、咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状更典
临床表现以呼吸道症状为主
或/和NGS方法进行核酸检测，下呼吸道 型，发生急性呼吸窘迫综合征的比例更
通常以发热、乏力、干咳为主要表 标本（痰或气道抽取物）可能更加准确。 高、多脏器功能损害比例更高、采用机械
现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌 样本类型包含鼻咽拭子、咽拭子、深咳痰 通气比例更高、开始出现症状到收入ICU
痛和腹泻等症状，也有个别患者影像学肺 液、肺泡灌洗液、支气管灌洗液、呼吸道 的时间更长、收缩压更高、血肌酐更高、
炎表现明显，但缺乏临床症状。重症患者 吸取物、粪便或肛拭子、血液样本、血清 乳酸浓度更高、氧合指数更低、淋巴细胞
新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者） 尤其是只做正位胸片，心脏可遮挡其后部 确认病毒感染的重要手段。
有无接触史；③发病前14天内是否曾接触 的肺组织，也就是说，脊柱两侧的肺部病
预后评估
过来自武汉市及周边地区，或来自有病例 变，正位胸片易忽略。
研究发现，与治愈病例相比，死亡病
报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
新型冠状病毒肺炎（COVID-19） 高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。严重 的操作简单便捷，对实验环境及人员要求
是以肺部病变为主的新发传染病，诊断 者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性 不甚苛刻，仅需采集血液标本，很大程度
要素主要包括流行病学史、临床表现、 减少。中性粒细胞/淋巴细胞比值增加，提 上降低医护人员在标本采集和检测过程中
史中，需重点询问：①发病前14天内有无 大、实变多、少数表现为“白肺”。确认 生物安全实验室（P3实验室）进行。对病

急诊临床思维主要内容急诊临床思维是指在紧急情况下，医务人员通过对患者的观察、分析和判断，快速制定诊断和治疗方案的能力和方法。

它是医生在急诊科工作中不可或缺的重要技能，能够有效提高急诊患者的救治效果。

一、系统观察与信息收集在急诊工作中，医务人员需要凭借丰富的临床经验和敏锐的观察力，通过对患者的症状、体征、病史等信息的观察和收集，尽可能地获取更多的线索。

这些线索可以来自于患者的言语表达、外貌特征、生理指标等方面，包括但不限于呼吸、血压、心率、体温、意识状态等常规检查项目。

二、快速初步判断与分类在获取足够的信息后，医务人员需要快速对患者的病情进行初步判断与分类，以便尽快采取相应的急救措施。

常见的分类方法包括按照病情轻重缓急程度分类，如ABC分类法（按照患者的气道、呼吸和循环情况分类）；按照病因分类，如外伤、感染、中毒等；按照病程分类，如急性、亚急性、慢性等。

三、全面分析与综合判断在初步判断和分类的基础上，医务人员需进行全面分析和综合判断，以确定最可能的诊断和治疗方案。

这个过程需要医务人员运用自己的专业知识和经验，结合患者的病史、临床表现、辅助检查结果等信息，进行辩证思维和综合分析。

在这个过程中，医务人员需要排除可能的误诊和漏诊，尽可能确保诊断的准确性和完整性。

四、迅速采取措施与处理在确定诊断和治疗方案后，医务人员需要迅速采取相应的措施和处理，以尽快稳定患者的病情。

这包括但不限于给予药物治疗、行手术操作、进行急救抢救等。

在执行这些措施和处理时，医务人员需要严格按照操作规范和操作流程进行，确保操作的安全性和有效性。

五、持续观察与调整在采取措施和处理后，医务人员需要持续观察患者的病情变化，并根据观察结果进行及时调整。

这个过程需要医务人员具备较强的应急处理能力和临床判断能力，及时发现和处理可能出现的并发症和不良反应。

同时，医务人员还需要与患者及其家属进行有效的沟通和交流，提供必要的心理支持和健康教育。

六、记录与总结在急诊临床工作中，医务人员需要及时记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗过程等重要信息。

专业科普：急性心肌梗死氧气疗法应用要点作者：孟庆义来源：《养生大世界》2019年第12期上月，台湾演员高以翔因心源性猝死，引起广泛关注，同样的，急性心肌梗死也应引起我们重视，本刊特邀北京解放军总医院第一医学中心急诊科主任医师孟庆义为大家科普急性心肌梗死相关知识。

急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

常并发低氧血症，吸氧是治疗急性心肌梗死的基本措施之一。

各类缺氧的治疗，除了消除引起缺氧的原因以外，均可给病人吸氧。

但氧疗的效果因缺氧的类型而异。

氧疗对低张性缺氧的效果最好。

由于病人PaO2（动脉血氧分压）及SaO2（动脉血氧饱和度）明显低于正常。

吸氧可提高肺泡气氧分压，使PaO2及SaO2增高，血氧含量增多，因而对组织的供氧增加。

但由静脉血分流入动脉引起的低张性缺氧，因分流的血液未经肺泡直接掺入动脉血，故吸氧对改善其缺氧的作用不大。

血液性缺氧、循环性缺氧和组织缺氧者PaO2及SaO2正常，因为可结合氧的血红蛋白已达95%左右的饱和度，故吸氧虽然可明显提高PaO2，而SaO2的增加却很有限，但吸氧可增加血浆内溶解的氧。

通常在海平面吸入空气时，100ml血液中溶解的氧仅为0.31ml；吸入纯氧时，可达1.7ml；吸入3个大气压的纯氧时，溶解的氧可增至6ml。

而通常组织从100ml血液中摄氧量约为5ml。

可见，吸入高浓度氧或高压氧使血浆中溶解氧量增加能改善组织的供氧。

组织性缺氧时，供氧一般无障碍，而是组织利用氧的能力降低；通过氧疗提高血浆与组织之间的氧分压梯度，以促进氧的弥散，也可能有一定治疗作用。

一氧化碳中毒者吸入纯氧，使血液的氧分压升高，氧与CO竞争与血红蛋白结合，从而加速HbCO的解离，促进CO的排出，故氧疗效果较好。

心肺复苏时，立即行人工呼吸，急救者吹入病人肺部的是含16%～17%氧濃度的空气，理想时肺泡内氧分压可达80mmHg。

论急诊医生如何思考孟庆义文章编号：2096-5893（2019）05-0332-06法国著名物理学家、数学家、哲学家帕斯卡的经典名言：“人只是自然界的一根脆弱的芦苇，但这是一根会思考的芦苇。

”他强调，思考是人的重要特征。

思考和思维意思相近，英文均为“thinking”，但是在中文里，一般层面的多用思考，上升到哲学层面的多用思维。

临床思维是医生诊疗过程中思考的总结与升华，临床思维方法是指作为临床医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题时起主导作用的思维模式。

医生的临床诊断过程是一个认识思维的过程，由于主观因素对认识的限制，同样的业务水平不同的思维方法，所得出的诊断结果也会有所差异，要得出正确的诊断就要求医生有正确的思维方法。

正确的思维方法，有时比努力更重要。

有研究表明，80%的医疗失误源于思维和认识错误[1]，20%则是技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）。

柏拉图曾说过，“思维的危机决定了一个人一生的危机。

”一个不善于思考的人，会遇到许多取舍不定的问题；相反，正确的思维则能在自觉运用科学的思维方法。

为此，急诊医生必须重视临床思维过程，掌握科学的思维方法。

急诊医学是对医学以时间维度为标准划分的产物，其工作特点就是时间紧、手段少（掌握的诊治信息有限）、任务重（病情危重和复杂）、误诊多（一般高于门诊和病房），故急诊医生的思维方法有别于其他专科。

急诊医生的思维特点有5个：急诊医生的鉴别诊断思维是基于数学概率的横向思考；急【摘要】急诊医生的思维方法有别于其他专科医生，应采用系统思维。

本文将常见的错误思维方法分为6类：近因效应、习惯性思维、不明白疾病问题所在就开始诊疗行动、情绪影响决策、刚愎自用以及过早结束鉴别诊断过程。

急诊医生需培养正确的思维方法，使理论经验相贯通，形象和抽象相结合，逻辑和辩证相渗透。

急诊医生的思维培养应提倡“敢于向权威挑战、勇于向书本质疑”的精神。

【关键词】急诊医学；思维方法；临床思维作者单位：中国人民解放军总医院作者简介：孟庆义（1964-），博士，教授，博士生导师，主任医师。

病房应有良好的通风设备
注意气流的走向 排风扇的应用； 空调加风扇； 空气消毒
强调病房的通风，特别强调自然风的通风对流，保持室 内空气与室外空气的交换，自然通风不良则必须安装足 够的通风设施（排气扇）。 加热熏蒸消毒，每天上、下午各消毒1次。
二. 护理模式转变
由传统的功能制护理向以病人为中心 ( 缺乏反馈和效果评价）的整体护理 进行转变。
6.
7.
纵隔移动对肺功能的影响；
心包移动对心脏的影响；
3.协助诊断意识
危重病特点之三: 致病原因不清 护理操作针对性的反 思； 无地放矢； 护理相关信息资料的 收集与观察； 监护的意义：进一步明 确诊断 “病”与“症”的内涵
患者女性，48岁，已婚，汉 族。因“突发意识障碍7小时” 于2007年1月18日入急诊 ICU。
误吸
主要机制：
各种原因导致的意识水平降低， 伴有声门或咳嗽反射减退， 以及上消化道的自然防御功能障碍 （如食道括约肌关闭不全）时，可发 生误吸。
误吸危害：
物理性,生物性
预防：
胃肠减压， 使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动 的药物。 体位及喂养。
简单二步吞咽激发试验
患者感到许多恐惧和不愉快的刺激， 如疼痛、气管插管的存在、呼吸机 脱开、呼吸机的声音、输液泵和监 护仪的报警。 患者会感到环境嘈杂、被仪器包围、 缺乏隐私、受限制和被隔离。患者 还会发现缺乏时间概念、做梦，经 常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。
预防措施来自 亮度： 工作人员应改变灯光的亮度，以加强 白天和夜晚的区别。 窗户： 重症监护治疗病房的重要设计特征是 窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。 钟表： 钟面要大且清晰易读。 物品： 患者应置身于熟悉的物品、家庭照片 及音乐氛围的环境中。 语言： 能对一些简单问题进行回答，如今天 的情况如何。

“一元论”是诊断思维的基本原则作者：李春昌来源：《中国社区医师》2013年第08期肺部感染与“肝肺综合征”大概是8年前的事情吧，我们科内先后遇到了不少肝硬化患者出现胸闷、憋气、呼吸困难等症状，那时，顺理成章地认为，肝硬化患者要表现，出一系列消化系统症状；在此基础上增加了胸闷、憋气、呼吸困难等呼吸系统症状，必然考虑为呼吸系统疾病，以感染为最常见。

记得当时几乎都按照一般炎症来处理，奏效甚微。

虽然如此，并没有引起我们的注意，习以为常。

不久前，在图书馆浏览新书时见到由孟庆义等编写的一本《急诊科典型病例分析》，书中介绍了4例“肝肺综合征”，现抄录1例如下。

患者，男，56岁。

因胸闷、憋气、右上腹胀痛20年。

咳嗽、咳痰伴发绀3年入院。

20年前开始无明显诱因出现胸闷、憋气，并逐年加重，同时伴有双侧季肋部持续性胀痛，以右侧为重，严重时不能弯腰；有时伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，在当地医院就诊，行B超及肝穿刺活检，诊断“弥漫性肝病”，未做特殊治疗。

13年前发现脾大、脾功能亢进，此后经常有鼻衄及牙龈出血。

近3年来出现咳嗽、咳痰，有时痰中带血丝，偶尔出现暗红色血块，伴口唇、指端发绀明显，活动后胸闷、憋气加重，为进一步诊治急诊入院。

体格检查：T36.7℃，P 60次/分，R24次/分，BP 90/60 mm Hg。

慢性病容，面部可见毛细血管扩张，口唇、甲床发绀，杵状指、趾。

双肺呼吸音减弱，未闻及啰音。

肝脏可触及肋下3 cm，剑突下5 cm，脾脏肋下4 cm。

实验室检查：RBC 4.26×1012/L，WBC 8×109/L，PLT 302×1010/L，Hb 147 g/L；乙肝表面抗原及抗体、乙肝E抗体和乙肝核心抗体均阳性，血清丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶正常，γ-谷氨酰转肽酶58 U/L，总胆红素23μmol/L，直接胆红素10.3μmol/L，白球蛋白比值（A/G）1.33。

血气分析显示：吸氧前pH值7.41。

｜平行病历｜曲径通幽—“大白肺”的曲折诊断经历孟庆义文章编号：2096-5893（2020）03-0196-03在一个阳光明媚的下午，某三级医院，院领导和呼吸科、急诊科、重症监护室等科室的主任们，还有很多年轻医生云集会议室，共同探讨1例危重案例。

1 众人皆醉—新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）患者为1名中年女性，发病前从重疫区回来，因发热超过39℃，伴咳嗽等呼吸道症状而就诊于该院。

根据流行病学史、呼吸道症状、发热、血常规正常及白细胞不高，患者被诊断为“疑似新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）感染”而收治入院进行排查。

患者入院时，曾进行双肺CT平扫，未见其肺部病变，首次咽拭子新冠病毒核酸检测也呈阴性，医生随即给予莫西沙星、抗病毒药物及提高免疫力的治疗。

入院3天后，患者出现呼吸困难，血气分析显示低氧血症，复查肺部CT可见双肺满布“磨玻璃影”，正是典型的“大白肺”，基本可以确诊为新冠肺炎，但是，患者的4次核酸检测都呈阴性，有些反常。

众所周知，咽拭子核酸检测的准确度极易被影响，因此假阴性的案例2 变生意外—管插管后气道开放的病毒传染问题，在防护不到位的情况下，先进行了连续性血液净化治疗，目的是清除体内的炎性因子，稳定内环境，让重要脏器得到休息。

待防护设备完善后，进行了气管插管和支气管镜下气道灌洗。

令人诧异的是，灌洗液中发现大量绿色物质，检验得知为菜叶。

追问病史得知，患者在前一医院住院期间曾进食青菜，并出现呛咳现象，误吸的诊作者单位：中国人民解放军总医院海南医院196｜叙事医学｜2020年5月 第3卷 第3期｜平行病历｜断基本确定。

气管镜下还看到超长拉丝、极黏的痰液，这是高致病型肺炎克雷伯菌感染的特征之一，结合前一家医院痰培养也为肺炎克雷伯菌感染的结果，遂改用替加环素针对性治疗。

肺炎克雷伯菌可存在于胃肠道，肺部检出肺炎克雷伯菌也支持误吸的诊断。

随后连续3天进行肺部灌洗，均有大量菜叶，医生们戏称患者的肺为“菜地”，吸入性肺炎诊断明确。

临床上也已通过特殊的生化测定方法证 实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密 切关系，如果闭塞的血管在１ｈ内达到 再通可减少梗塞面积５０％以上。
目前大量的研究材料已表明急性心肌梗 塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善 预后。也就是说溶栓时间越提前,梗塞范 围似乎越小,病死率越低。
编辑课件
症状发生4到5小时以后在医院内进行 溶栓治疗, 多救活的病人占存活病人的 千分之20至30。
患者本身的耽搁 患者在就医问题上耽搁 时间是延误时间的一个主要因素，其原 因多在患者发病之初期症状较轻、未意 识到病情的严重性，或地处偏僻，交通 不便。
编辑课件
运送患者的过程 患者发病后运送至医院 途中，也要耽搁一些时间， 据估计一般 约为30分钟到数小时。
医院内耽搁 患者到达医院以后耽搁时间 是相当普遍的。 从患者到达医院至实施 溶栓治疗，平均耽搁45-90分钟。
用rt－PA前先给予肝素5000Ｕ静脉滴注。 同时按下述方法应t－PA：
① 国 际 习 用 加 速 给 药 法 15mg 静 脉 推 注 0.75mg/kg （ 不 超 过 50mg ） 30min 内 静 脉 滴注。随后0.5mg/kg（不超过35mg）60 分钟内静脉滴注。总量≤100mg。
编辑课件
溶栓的顾虑
担心出血 这是大多数医师的主要顾虑。重要的是
要提醒自己，临床实验的资料已经十分 清楚，每治疗１０００个病人，就有２ ０条生命由于降低了心脏病死亡率而得 救，而代价是额外增加了２个能存活的 脑卒中，其中只有１例明显致残。
编辑课件
溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险 通常发生于治疗的第一天。
编辑课件
发病≤6小时者。若患者来院时已是发病 后6－12小时， 心电图ＳＴ段抬高明显伴 有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

• 甘露醇还是一种较强的自由基清除剂；
• 能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用 广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损 伤， • 故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。
2、临床应用
• 虽然对急性脑血管疾病是否应用甘露醇仍有不 同意见：
• 焦点在于甘露醇是否脱去正常脑组织水分，而对脑 损伤部位水肿组织无明显作用。 • 但在临床实践中缺少确切的因用甘露醇引起脑部病 情恶化的实例。
三、甘露醇
1、作用机制 • 甘露醇是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水 量。
• 用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间隙中的水分 迅速移入血管内，使组织脱水。 • 由于形成了血-脑脊液见的渗透压差，水分从脑组织 及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外 液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。 • 甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收， 最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。
• 另外，快速注入小剂量0.25～0.5g/(kg· 次)甘露醇， 可获得与采用大剂量类似的效果。
• 甘露醇应用后先发生短暂性高血容量而使血压升高。 故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米 将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。 • 脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因 输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。 • 脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情 使用甘露醇。 • 脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓 缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。
• 特别在创伤和休克时，白蛋白大量从血管内溢出， 造成组织间隙水肿、氧扩散障碍，促进多器官衰竭 发生。 • 同时白蛋白还可能影响血浆的抗氧化能力，影响内 皮细胞黏附分子的表达。
• 右旋糖酐： • 10%右旋糖酐（D40）和6%右旋糖酐（D70）， 平均相对分子质量分别为40 000和70 000， • 特点是除具有血管内扩容效应，还能够改善微 循环。 • 不良反应明显，严重损害凝血功能，有引起组 织胺释放、过敏反应和发生肾功能不全的风险， 使用剂量严格受限<15ml/(kg· 24h)。

三折乃良医--读米玉红医师文兼谈临床误诊误治思维规律孟庆义【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】2页(P27-28)【作者】孟庆义【作者单位】100853 北京，解放军总医院急诊科【正文语种】中文在临床实际工作中，误诊误治是每位医师试图极力避免，但又必须客观面对的问题。

不可否认的是，临床医师的思维方法是造成误诊的一个重要主观因素，WHO曾报道目前临床医学的平均误诊率约为30%，其中有约80%的医疗失误是由于思维和认识错误导致的。

“People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors”。

故医师应深刻认识错误的思维方法是造成误诊误治的重要原因。

在错误的思维方法中，有一种表现形式是“I just saw a case like this”，大意为“我刚看到和这个病相似的病例”。

在临床实践中，最近的尤其是印象深刻的医疗事件，会影响医师的判断，这是心理学上的近因效应。

最典型的事例是在2003年严重急性呼吸道综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)流行期间，医师们谈之色变，患者只要发热，就首先考虑为SARS疑似病例，其中很多患者是由其他原因导致的发热，根本与SARS无关。

近来随着对肺栓塞研究的不断深入和高度重视，尤其是相关指南与共识的广泛传播，临床医师对肺栓塞印象深刻，过度熟知，动辄诊断为肺栓塞，此例右上肺动脉缺如误诊为肺栓塞的过程就是临床医师心理因素偏差在作祟。

故医师应随时保持警觉状态，临床工作中要学会不停地给自己提问题：为什么是这种表现？会不会误诊？There's a lot of this going around(和这个病相类似的病症还有很多)……这就是医学大家所谈的如履薄冰之感觉。

目前主流哲学家多认为，数学化是任何一门学科发展的基石。

有机磷中毒的急诊处理r——重在及早、正确
孟庆义
【期刊名称】《医师在线》
【年(卷),期】2016(006)012
【摘要】急性有机磷酸酯类杀虫剂（农药）中毒在基层医院比较常见，其作用机制主要是抑制胆碱酯酶活性，使其主要是抑制胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱积聚，引起神经功能紊乱，表现为毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状。

【总页数】2页(P25-26)
【作者】孟庆义
【作者单位】中国人民解放军总医院急诊科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.有机磷中毒引起中间综合征的急诊处理 [J], 陈德雄;王文辉;等
2.基层急救:重在止血、保温、固定——《2015血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识》解读 [J], 孟庆义
3.基层急救：重在止血、保温、固定——《2015血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识》解读 [J], 孟庆义;
4.有机磷中毒的急诊处理——重在及早、正确 [J], 孟庆义;
5.正确处理有机磷中毒治疗中的尿潴留(附98例分析) [J], 樊小玲;王妙红;
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醉酒外伤患者的波折诊断过程与惯性思维
孟庆义
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2014(30)35
【摘要】【病例再现】发现膈下游离气体，惯性认为胃肠道穿孔某中年男性因酒后摔伤被送来就诊。

朋友述患者与几位朋友饮酒后乘车回家，已接近喝醉的患者途中觉尿急自行下车小便，下车时踏空滚入路沟中，几位朋友将表皮擦伤的患者，送入邻近的乡卫生院，进行表皮伤的清创缝合术后，转上级医院进一步检查。

【总页数】1页(P26-26)
【关键词】外伤患者;惯性思维;诊断过程;醉酒;膈下游离气体;胃肠道穿孔;表皮擦伤;乡卫生院
【作者】孟庆义
【作者单位】中国人民解放军总医院急诊科,100853
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
【相关文献】
1.醉酒后颅脑外伤患者的急救护理 [J], 钟小晶;林瑞琼
2.对醉酒后发生头部外伤的患者进行优质急诊护理的体会 [J], 张慧
3.浅析二例头部外伤的诊断思维过程 [J], 肖大为
4.对治疗35例醉酒后颅脑外伤患者的体会 [J], 侯庆升
5.浅析醉酒后脑外伤患者的观察与护理 [J], 秦雪芹
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