急诊临床思维ppt

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《急诊临床思维》PPT课件

精品医学
11
塞翁失马，焉知非福
❖ 例如：
One: 车祸外伤患者，出现腹腔出血合并四肢多发骨折。此时主要矛盾就是要急诊手术止血，而不是优先处理四肢骨折。
Two: 交通事故，患者多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸和严重骨盆骨折时，There is no doubt！抗休克是第一要务（主要矛盾），患者在双通道快速输液过程中出现紫绀、口吐红色泡沫痰、呼吸困难等，此时主要矛盾变成急性肺水肿。临床医生如果不注意矛盾的相互转换，不及时观察病情的演变。上述患者一味的输液，最后的结局就是被“灌死”。
有诊断正确，治疗才有效果）
❖ “生死之穴，乃在分毫” （Time is life）
❖ 我不是“狄仁杰”、也不是“福尔摩斯” ，不一定每个“奇案”都能侦破。（漏诊and误诊再
所难免）
❖ “视其缶，而吾蛇尚存，则弛然而卧” （患
者病情变化向家属告知了？知情谈话签字了？）
精品医学
3
difference
精品医学
8
哲学理论在临床思维中的应用（二）
❖ 静止与运动
辩证唯物主义认为：世界是物质的，物质是永恒运动着的。物质和运动是不可分的，世界上没有不运动的物质，也没有离开物质的运动。
临床疾病的诊断、病理生理变化也是一个动态过程。有些疾病的表现并不出现在整个病程，
只出现在疾病变化的某个阶段，或者在疾病发展到一定阶段才能出现。某些“假象”往往让诊断误入歧途，只有在反应疾病的主要征象出来时才能识别清楚。因此，临床医生必须养成良好职业习惯，动态观察患者，随时注意病情变化，不断对照（比较）、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病的认识，最后取得确定诊断。如：胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物，以鉴别和诊断AMI……

急诊临床思维 PPT课件

液，心電圖無法檢查？怎麼辦？ ❖ 現在的主要矛盾是什麼？煩躁！ ❖ 鎮靜！ ❖ 心電圖：廣泛前壁心梗！
CASE 5 ❖ 兩分鐘後：患者突發室顫，自主呼吸停止 ❖ 目前的主要矛盾：患者隨時死亡! ❖ 心肺復蘇！！！
❖ 1個小時後，患者自主心律逐漸穩定，自主呼吸恢復，搶救成功！
❖ 床旁主動脈球囊反搏，送入導管室行介入治療
急診醫生思維流程question1
患者死亡的可能性有多大?
1Байду номын сангаас
高度可能性：危重患者
2
中度可能性：一般急症
3
低度可能性：非急症患者
急診醫生思維流程question2
❖ 是否需要立即採取干預措施以緩解症狀？ ❖ 先開槍，後瞄準 ❖ 這些措施利大於弊嗎？ ❖ 干預到何時結束？ ❖ 如果干預是錯的，怎麼辦？
CASE 7
❖ 發熱，頭痛，很常見 ❖ 發熱，頭痛，精神症狀，不常見 ❖ 中樞神經系統感染，你想到了嗎？ ❖ 需要做什麼檢查支持診斷？或者該請什麼相關科
室會診？
CASE 8
❖ 患者男性，25歲，口服百草枯伴上腹部不適10 小時。患者因和女友口角口服百草枯約兩小口（20ml），當地已予洗胃，無其他病史。查體：血壓120/70mmHg，HR75次/分，R14次/ 分，血氧飽和度99%，查體無陽性體征。
急診科
difference
❖ 專科思維：
先查病、再治療時間充分病情穩定按步就班患者（家屬）有備而來期望值不高
❖急診思維：
先救命、邊治邊查時間緊病情重（急）靈活多變（家屬）沒有心理準備期望值高
急診思維特點-降階梯思維
❖ 先保證患者生命，再考慮病史輔助檢查 ❖ 先嚴重疾病後一般疾病 ❖ 先主要矛盾，後次要矛盾

急诊临床思维方法ppt课件

他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。
急诊病人的定义
英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小时以内发生的腹痛等）
第14页，共47页。
对急诊病人的定义的理解
社会
独立区
1
病人
不完全统一区
不完全统一区
完全认同区
2 不完全统一区 3
独立区
独立区
医生
第15页，共47页。
认识病人对医护人员的依赖性
认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的“浪尖”位置认识病人的自我保护意识的增强
认识社会对医疗服务要求的增加
认识各种社会矛盾在医学领域的体现
第39页，共47页。
强烈的自我保护意识
避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象用任何方式取得病人的信任努力理解其他医生的思路
不做不负责任的回答
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停
休克昏迷心衰 ARDS
CPCR
建立静脉通道、输血补液、中心静脉压监测
保持气道通畅、查病因和支持治疗
强心利尿、扩血管
呼吸机支持通气
第16页，共47页。

急诊医生的临床思维PPT课件

急诊医护人员要做到“三勤”：嘴勤、手勤、腿勤，及时发现安全隐患，及早祛除。
能够换位思考，理解及同情患者。
在最短的时间利用有限的信息做出正确的处理。
有良好的沟通、协作能力，与各级医院、院内各科、患者家属之间沟通、协调合作，强调作为一个团队的相互配合、协调能力。
急诊医务人员应具备的医德
爱心；精心；齐心；细心；公心。
强迫蹲位(compulsive squatting)：
患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。
三、强迫体位
强迫停立位(forced standing position)：
DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
三、强迫体位
定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。
三、强迫体位
强迫坐位强迫蹲位辗转体位角弓反张位
重点体格检查
强迫体位
Forced postures
强迫俯卧位强迫停立位强迫侧卧位强迫仰卧位
重点辅助检查
三、强迫体位
强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。
深而大的呼吸：为严重的代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒；
呼吸浅：见于药物使用过量、
肺气肿、电解质紊乱等。
3、呼吸
潮式呼吸：见于重症脑缺氧、缺血，严重心脏病，尿毒症晚期等病人。
点头样呼吸：见于濒死状态。
间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、干性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、剧烈疼痛时。
仅能发声 2
无反应
1
刺激后四肢过伸
2
无反应
1
无法评价
C
无反应
1

急诊急救的临床思维ppt

案例二：急性心肌梗塞的急诊急救处理
总结词
急性心肌梗塞是一种严重的心血管疾病，需要及时的诊断和治疗，以避免对患者生命造成威胁。
详细描述
急性心肌梗塞是由于冠状动脉阻塞导致心肌缺血和缺氧而引起的。患者常常出现胸痛、胸闷、气促等症状，需要立即就医。治疗措施包括药物治疗、再灌注治疗（如PCI或CABG）等。在等待治疗期间，患者应保持安静，避免活动，并及时含服硝酸甘油。
会诊制度
对于涉及多学科的复杂病例，可以通过会诊制度，邀请相关学科的专家共同讨论，制定最佳治疗方案。
信息共享与沟通
多学科协作需要建立良好的信息共享与沟通机制，确保各学科之间能够及时交流和分享患者的信息和治疗进展。
04
急诊急救中的风险评估与防范
急诊急救风险的主要来源
患者病情的复杂性
急诊急救面对的病患往往病情多变、复杂，有些病情甚至难以短时间内明确诊断，增加了治疗的风险。
诊断
医生根据患者的临床表现和其他检查结果，对患者进行初步诊断，并制定相应的治疗方案。
病情评估与调整
医生需要不断观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，并根据患者的需要提供相应的护理和心理支持。
02
临床思维在急诊急救中的应用
临床思维在急诊预诊中的应用
01
判断病情
急诊预诊是急诊急救的重要环节，通过临床思维，医生可以快速准确
加强信息沟通
急诊急救中，医生与患者之间的信息沟通需畅通、准确，以便医生更好地了解病情，制定正确的诊疗方案。
完善医疗制度
建立健全急诊急救医疗制度，规范诊疗流程，提高医疗质量及安全水平。
注重心理疏导
急诊急救中，患者往往存在紧张、恐惧等心理状态，医生应注意对患者进行心理疏导，减轻其心理压力。

急诊临床思维

10、腹间隔综合征
• 腹部有限空间内压力的升高可造成严重后果，称为腹间隔综合征(abdominal compartment syndrome ，ACS)。
• 与外科临床及危重病患者监护息息相关。 • 超出对创伤患者进行监护所涉及的范围,它包
含许多不同的疾病状态及临床情况。
11、急性心肌梗死转运
特异性与敏感性
• Bayes定理： • 高特异性检查 • 高敏感性检查 • 敏感性与特异性的关系
平行试验与序列实验
• 平行试验 • 序列试验
正常值的认识
• 界限的确定。 • 人为因素的影响。 • 人群的影响。 • 时间的影响。 • 量化的意义。
思维方法
第六部分主观与客观
1、病史
• 症状的主观性，体征的半主观半客观性，辅助检查的客观性。
• Bragada综合征， • 扭转性室速，分支性室速； • 早期复极综合征 • 直背综合征 • 良性心律失常； • 冠心病与气胸
2、功能性疾病
• 神经症,癔病 • 焦虑抑郁症 • 心脏神经官能征 • 神经性厌食症 • 更年期综合征
3、合并症
• 上消化道出血。 • 急性心肌梗死，DKA合并AMI。 • 肺栓塞。 • 呼吸道问题。 • 颈心综合征。 • 胆心综合征。 • 药物副反应。
• 非创伤性与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏死可加重了药物引起的肌肉损伤。
• CK显著升高提示横纹肌溶解。 • 分解代谢旺盛，如进行充分的透析，仍存在高
钾、高磷和高尿酸血症，应考虑ARF。
6、造影剂肾病
• 造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间的收缩及直接的肾小管毒性作用。
• 降糖灵与乳酸性酸中毒

急诊医师临床思维 PPT课件

( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治
非急诊患者
(non-emergency patient)
危重病监护
危重病监护（critical care）在急诊抢救区内具有完备抢救和监护
的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持
急诊病人五大特点
1. 处于疾病的早期阶段，不确定因素多 2. 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干
预 3. 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不
是以某种病为主导 4. 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸
骤停 5. 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值
高
临床思维过程——八大提问
1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干
不求高尚,决不无耻!
以爱心、责任感、医人而非单独治病的态度来发挥医技;
以耐性和诚意来建立医患关系; 以细心、谨慎来获取病人信任；以努力和责任来获取同辈支持。
THE END
急危重症患者特点
心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持
急诊危重症患者特点
病情垂危已不能搬动、转运
只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗
其他专科难以收住院的危重患者
我国急诊医学的发展阶段
.
我国急诊医学的发展阶段
第一阶段
第二阶段
第三阶段
医院分别成立急诊科多采取分诊和专科支援方式解决临床急诊的医疗问题
（4）实用原则：当器质性疾病与功能性疾病有困难时，应首先考虑器质性疾病，或考虑可治的疾病。

急诊临床思维(8年制PPT课件

You Know, The More Powerful You Will Be
36
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story 讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
30
急诊科医师临床思维流程
问题5：哪些辅助检查是必需的？ a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？ c．如果检查结果是阴性，怎么办？
31
急诊科医师临床思维流程
问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？
a．病情稳定（stable）还是不稳定（unstable）？
b．内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症
c．特殊的急症（special emergencies）
29
急诊科医师临床思维流程
问题4：除了这个原因，还有没有别的可能？ a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ c．请哪些专科医师帮助我？
24
急诊科医师临床思维特点
降阶梯思维
25
急诊病人的特点
1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多 2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以
某种病为主导 4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高
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急诊科医师临床思维流程
问题1：病人死亡的可能性有多大？

急诊的临床思维与误诊漏诊分析ppt课件

（2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？
（3）是否需要增加其它干预措施？
A
25
7.往哪里分流作进一步的诊治？
一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后要考虑下一步的去向，取药回家？急诊留观？收住专科病房或ICU？直接进入手术室或介入室？尽早做出病人去向的选择可以得到其他专科的帮助，使病人更早获得针对病因的诊治，提高救治的成功率。从病情的角度医生应回答：
A
31
一、不重视病史的采集
• 病例：10月31日患者主因言语不利1天来院，查CT 以脑梗死收住院。患者既往有抑郁症，2天后病人诉发病前服用乐果，1周后病人出现有机磷中毒反跳的症状，经积极抢救脱离危险。
• 病例：一例头外伤病人留观，第二天患者诉头晕，血细胞分析示贫血，查体胸腹没有脏器损伤的体征，也没有骨折表现，为避免漏诊，给病人做腹部CT未见异常。反复询问病史，患者中年女性，月经规律，平时月经量大，请妇科会诊，考虑子宫肌瘤。
A
21
3.最可能的病因是什么？
（1）创伤性急症：由各种创伤因子造成的急症。（2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内
分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。（3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。
A
22
4. 除了这个原因，还有没有别的可能？
5-10分钟内给予病情评估和急救措施
有潜在致命危险患者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者

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• 糖尿病酮症酸中毒。 • 危重病患者。
4、液体问题
• 渗透压问题，肺部感染 • 液体选择问题，温度问题 • 低血压的处理
5、横纹肌溶解征
• 创伤性在位于城市中心、周围吸毒成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。
• 非创伤性与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏死可加重了药物引起的肌肉损伤。
流行率问题
第一部分物质多样性与统一性
门诊与病房的区别
• 发病率的意义,Bayes定理。患病的低
流行率； • 需要明确诊断方向； • 就诊时间短； • 所采用的检查手段有限； • 占有的信息有限； • 漏诊和误诊率高；
急诊与门诊的区别
• 危重病人的患病率高； • 诊断与治疗并行； • 病情危重，死亡率高； • 占有的信息更有限； • 漏诊和误诊率高；
• 降糖灵与乳酸性酸中毒
6、腹痛的诊治
• 急腹症 • 胰腺炎 • 妇产科问题 • 脾曲及肝曲综合征 • 感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵
7、急性中毒
• 分布面广 • 对症处理多 • 误诊率高
诊断要点
• 健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。
• 多个器官损害，且原因不明者。 • 非外伤性昏迷的年轻患者。 • 同一工作环境或工作的人，同时
7、色素诱发的肾衰
• Mb、Hb和甲基Hb胆红素在适当的条件下可引起ARF。
• Mb和Hb在循环中与蛋白相结合，在低血容量和酸中毒时可引起ARF。
• Mb和Hb在尿液pH低于5.6时分解出具有肝肾毒性的正铁血红素。
• Mb引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾小管中而导致的肾小管梗阻。
• 外伤患者使用颈套的必要性 • 大出血患者应用高渗盐水问题 • 脊髓损伤患者的搬运问题 • 临终患者终止复苏的指征 • 急性心肌梗死院前溶栓问题
在胰腺炎或横纹肌溶解（损伤肌肉可吸引钙）。 • 低钠血症
2、高钙血症
• 继发于骨髓瘤和其它恶性疾患的高血钙、肉瘤、甲状旁腺机能亢进，可表现为ARF。
• 高血钙影响远曲小管的浓缩能力，导致多尿、低血容量，更多地表现为慢性肾钙质沉着和结石形成。
3、高淀粉酶血症
• 淀粉酶通过尿液排泻，ARF常出现轻度的高淀粉酶血症。
急诊外科重点疾病
• 多发伤的漏诊； • 急腹症； • 休克的早期识别； • 异物处理； • 颈椎的损伤； • 迟发性脏病，颅内问题 • 易误诊：最不熟悉的领域 • 最难治：多发伤，累及多系统的疾病
常见问题
第三部分矛盾的普遍性
1、低钙血症
• 一定程度的低血钙常见于ARF。 • 显著低血钙（<1.5mmol）时应检查是否存
4、高血压
• 舒张压问题，瞬间变化问题。 • 诊断问题：热反应者； • 假性高血压及听诊间歇； • 治疗选择问题，药物剂型；控释片，缓释片，
半衰期。 • 利尿剂。复方制剂问题。 • 卒中有关的高血压；
5、糖尿病
• 诊断问题
• 胰岛素抗性问题
• 危重症中的高血糖 • 优降糖和低血糖
• 酮体正常的DKA • 血糖正常的DKA
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急诊临床思维
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
友情提示
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• 急救医学（RESCUE MEDICINE）紧急救治
• 急诊医学（EMERGENCY MEDICINE）范围更广,包括三部分：
院前救治;急诊救治;急诊ICU
一化。 • 对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的
主线。 • 特异性治疗是整个治疗的基础，可能决
定中毒患者病情的发生和发展。
• 有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是危险的。
• 动物实验研究成果可外推于人。脂质过氧化-VIT E;氟卡胺-碳酸氢钠。
• 伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如急性心肌梗死，脑血管意外。
• 垂体卒中，肝紫斑病，
• Bragada综合征， • 扭转性室速，分支性室速； • 早期复极综合征 • 直背综合征 • 良性心律失常； • 冠心病与气胸
2、功能性疾病
• 神经症,癔病 • 焦虑抑郁症 • 心脏神经官能征 • 神经性厌食症 • 更年期综合征
3、合并症
• 上消化道出血。 • 急性心肌梗死，DKA合并AMI。 • 肺栓塞。 • 呼吸道问题。 • 颈心综合征。 • 胆心综合征。 • 药物副反应。
• 不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。
• CK显著升高提示横纹肌溶解。 • 分解代谢旺盛，如进行充分的透析，仍存在高
钾、高磷和高尿酸血症，应考虑ARF。
6、造影剂肾病
• 造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间的收缩及直接的肾小管毒性作用。
• 已有肾脏损害、低血容量、糖尿病及骨髓瘤易于发生。
• 容积及高渗是引发肾衰决定因素。低渗非离子造影剂肾血管收缩的作用小，引发肾衰的可能较低。
发病者。
• 大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。
• 患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。
• 中毒病史不明确，且昏迷程度在12h内未见明显好转者，需怀疑器质性脑病的可能；巴比妥类中毒恢复时间可达24-36h。
治疗要点
• 无症状的中毒可能是非常严重的。 • 任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单
大医院和小医院的区别
• 就诊人群患病率的差别； • 疑难病患者所占的比例较大； • 危重患者所占所占的比例大； • 转诊患者多； • 检查手段多； • 治疗手段先进；
主要问题
第二部分主要矛盾与次要矛盾
急诊内科重点疾病
• 急性心肌梗死 • 急性胰腺炎 • 急腹症； • 中毒性休克； • 中毒； • 脑干梗死； • 肺栓塞
特殊问题
第四部分矛盾的特殊性
1、常见疑难病
• 多器官衰竭，肠道菌群移位， • 过敏性休克，中毒休克综合征 • ARDS, 肺栓塞， • 主动脉夹层动脉瘤。 • 自发性食道破裂。 • 膈疝
• 发热待查： • 感染后反应。坏死性淋巴结炎；成人Still氏
病；肉芽肿性肝炎；噬血细胞综合征；反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病。颞动脉炎，多发性肌炎，Reiter氏综合征。