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1、患者，男，46岁，患急性粒细胞白血病。
化疗后肺感染、反复发热，给予抗感染治疗。
用药医嘱：0.9%NS 100ml +哌拉西林/他唑巴坦4.5g ivgtt q8h用药7天后，改用头孢呋辛酯片 0.25g bid 口服，患者用头孢呋辛酯口服用药后第3日出现腹泻，每日6-8次，伴高热，体温39.5℃。
大便涂片示：革兰阳性菌占优势。
请分析患者使用抗菌药物后出现腹泻的原因及如何处理？患者大量长期应用抗菌药后，敏感的正常厌氧菌群被抑制，而致病性难辨梭菌大量繁殖，产生肠毒素及细胞毒素，出现较严重腹泻，即抗生素相关性腹泻。
诊断为难辨梭菌感染性肠炎。
立即停用上述抗菌药物，改用口服万古霉素或甲硝唑，同时加服双歧杆菌。
2、患者，女性，20岁，既往有重症肌无力病史，入院诊断为：肺部感染。
痰培养示：大肠埃希菌。
医嘱：阿米卡星注射液 300mg ivgtt 1次/日*5日林可霉素注射液 600mg ivgtt 3次/日*5日新斯的明片 15mg 3次/日*3日维生素B1 20mg 3次/日*3日【患者用药后状况】年轻女患者在注射两种注射剂后，立即感觉全身极度无力，而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。
请分析患者使用以上药物后出现全身瘫软及呼吸衰竭原因？阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，当阿米卡星和林可霉素联合使用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的患者，会导致患者出现全身瘫软及呼吸衰竭。
与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。
3、患者女性，年龄50岁，2013.2.18入院，入院诊断：子宫肌瘤、子宫内膜增生过长，左卵巢浆液性囊肿、宫内环；体温正常，2.18.血常规：未见异常；于2013.2.19行全子宫切除，双侧卵巢囊肿剥除术。
手术为Ⅱ/甲类切口。
术后用药医嘱：头孢西丁 2.0g iv gtt bid 2.19-22奥硝唑 0.5g iv gtt bid 2.19-22分析该患者的围手术期的抗菌药物使用是否合理？预防用药抗生素品种选择不合理、预防用药时机和疗程不合理，联合用药不合理。
1氨苄青霉素：给药方案不当病例】患者，男，42岁，急性细菌性中耳炎。
处方给予0.9%生理盐水500mL氨苄青霉素6.0g 静滴，每天1 次。
【用药分析】氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。
其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%勺时间，或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%方可达到良好的杀菌效果。
氨苄青霉素无抗菌后效应（PAE，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。
当血药浓度达到MIC4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。
一般3~4个半衰期给药一次，日剂量分3~4次给药。
宜采用0.9%氨化钠100 mL，氨苄青霉素2.0g静滴，每天3次。
2喹诺酮：溶媒选择不当病例】患者，男，20岁，泌尿系感染。
处方给予0.9%生理盐水100 mL依诺沙星0.2g 静滴，每天2次。
用药分析】依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液等稀释，因为与氯离子反应产生白色沉淀，不宜合用。
宜用5%或10%葡萄糖100mL稀释后溶解，缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子溶液。
输液前顺用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
3配伍不当须提防病例】患者，女，46岁，肺部感染、荨麻疹。
处方给予0.9%氯化钠100mL头抱曲松2.0g静滴，每天1次；10%葡萄糖100mL葡萄糖酸钙20mL静滴，每天1 次。
用药分析】头抱曲松不能与含钙注射液配伍。
头抱曲松钠不能与含钙注射液混合后静脉注射或静脉滴注。
这是因为头抱曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。
且由于头抱曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑、肾组织中浓度高，使头抱曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。
外科合理使用抗菌药物的案例分析关键词：外科合理用药药学服务目前发展临床药学已是医院药学工作的普遍趋势。
我院已是利用自己的专业特长，深入临床参加查房及病例讨论等工作。
在与医护人员及患者交流过程中可以获得药物治疗的第一手信息，并对其分析评价，提供合理化建议，提高医院合理用药水平。
本文以具体的临床实例讲述外科临床药师在药学服务中发挥的作用。
例1，患者女53岁，头颈部受撞，症状为头痛、眩晕，收治入院。
第3日下午药学查房时，患者家属反映患者比入院前头部感觉更眩晕，甚至不能轻微移动。
遂审阅医嘱，发现开有参附、头孢吡肟等。
笔者发现头孢吡肟的ADR症状为皮疹、头晕、过敏性昏迷等，认为可能是头孢吡肟引起的与病症相似、难于辨认的药源性ADR，其次考虑该患者感染症状不明显，于次晨向医师提出了调整治疗用药建议，停止输头孢吡肟，改口服甲钴胺(弥可保)500ug，rid，第5日查房时，患者述说症状已减轻了很多，能坐立于床，并连声表示感谢。
例2，患者男，76岁，直肠癌术前3天开始使用头孢哌酮4g，qd，静脉输入，作为预防用药。
术后辅以常规治疗，如禁食、置腹腔负球胃肠减压、留置导尿、预防使用抗菌药及肠外营养支持疗法等，手术当日联用头孢哌酮2g，q 12h与0.5％甲硝唑100mL，q 12h，静脉输入直至术后第8日，患者体温仍未见退，38.5℃左右，同时伴有痰多症、二下肺闻及湿罗音，医师经认为肺部有感染，并邀请临床药师会诊。
药师怀疑肺部可能有革兰阳性球菌感染，如肺炎链球菌等，建议将头孢哌酮换为罗氏芬2g，q 12h，静脉输入，用药后第7日，患者体温又复升至38.8℃，Sp02：85％，血Rt检测示WBC：15.8×109·L—1，N：89％，同时兼有轻微腹泻。
继邀临床药师复诊，药师认为该老年患者体内已产生产超广谱?一内酰胺酶菌及真菌，建议医师选用美罗培南1g，q 12h与氟康唑0.1g，q 12h，静脉输入，并立即送痰培养。
