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单肺通气一. 双腔支气管导管的选择:根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。
尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。
能选左侧尽量选左双腔导管二. 插入双腔气管导管插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。
在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气三. 双腔管定位管。
1. 听诊定位：充主管套囊并建立双肺通气。
夹闭主管，对支气管套囊充气。
松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。
选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。
如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。
2.纤支镜定位使用纤支镜的时机:当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。
但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。
用临床方法确定导管位置。
临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。
所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
纤支镜对导管初始位位置的修正:1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。
如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）.b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）.c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管.从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查：纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。
关于胸科手术麻醉中的单肺通气前言在胸腔内疾病或损伤的治疗中，胸科手术往往是不可避免的。
而在进行胸科手术时，由于胸腔内的器官密集，必须通过肺分流机制来保证氧气供应，同时避免胸腔内的外科手术和肺功能的影响。
因此，胸科手术中的麻醉技术异常重要，而单肺通气技术在胸科手术中应用广泛，成为现代麻醉技术的重要组成部分。
单肺通气技术单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）是在手术时施行的一种技术，可以使氧气和异氟烷等麻醉剂仅向未被外科操作的肺部送达，避免外科操作对健康肺部的影响，同时也保证手术过程中氧气的顺畅输送，从而突破了胸腔内手术和肺功能的重大障碍。
单肺通气有两种方法，即双腔气管插管技术和单腔气管插管技术。
双腔气管插管技术双腔气管插管技术是单肺通气最传统的方法。
手术前，在麻醉下行气管插管后，将气管导管分离成两个不同的通道。
然后关闭气管插管的对应一侧的气囊，在此侧肺部实现气管双腔插管功能。
因另一边肺部排出呼气气体，行氧气供应。
在双方肺部需要通常的通气时，开启气管插管的对侧气囊，同时关闭另一侧气囊，以保持单侧肺部通气。
单腔气管插管技术单腔气管插管技术的原理十分简单，即将气管插管仅放在一侧肺中，而另一边的肺部不进行氧气和麻醉剂的输送。
这种技术常见于小手术和身体状况较好的患者，因为使用单腔气管插管技术可以减少呼吸道和肺的应激反应，减少心肺功能的损害。
单肺通气应用单肺通气技术在胸外科手术中应用广泛，包括肺切除、肺移植、食管切除、心脏手术等，以及解决单肺病理形成的其他情况，如胸腔积液、肺部萎陷等。
并且，除了可以降低术中呼吸系统的应激反应之外，单肺通气技术还有其他显著的优点。
如术后出血风险低、术后恢复更快等。
在对高危待处理病患执行胸腔手术时，采用单肺通气技术是很有必要的。
单肺通气的同时监测由于单肺通气过程中呼吸肺容积较小，因此很容易出现低通气等问题。
因此，单肺通气过程中的术中麻醉监测显得尤为重要。
术中呼吸系统动态监测技术的适应范围可以用于胸科手术的麻醉和单肺通气模式。
单肺通气的操作方法
单肺通气是一种特殊的通气方法，通过仅用一侧肺获得气体交换。
这种方法主要用于需要手术切除或功能受限的一侧肺的病人。
以下是单肺通气的操作方法：
1. 术前准备：确保患者已经接受全麻，并进行气管插管，然后固定管道。
2. 工作站准备：准备好必要的设备，包括呼吸机，氧气供应器，监测仪器和一侧通气装置。
检查所有设备的管道是否畅通，气囊是否完好，并确保所有设备处于良好工作状态。
3. 设置呼吸机参数：根据患者的具体情况，设置呼吸机的参数，包括正压通气模式（如控制通气或辅助通气），潮气量，呼吸频率和氧浓度。
4. 设置单侧通气装置：将单侧通气装置连接到气管管道上，并确保连接牢固。
调整单侧通气装置的参数，如单侧通气阀门的位置和压力限制。
5. 监测：在通气过程中，持续监测患者的体征和呼吸机参数。
包括心率、血压、呼吸频率、氧饱和度和呼气末二氧化碳等。
6. 通气过程的维护：根据患者的需要和监测结果，调整呼吸机参数和单侧通气装置的设置。
持续监测患者的通气和氧合情况，并根据需要进行调整。
7. 结束通气：当需要结束单侧通气时，逐渐降低单侧通气装置的设置，并逐渐恢复到正常的双肺通气状态。
确保患者稳定，并逐渐撤除气管插管和其他支持设备。
需要注意的是，单肺通气是一项复杂的技术操作，需要有经验的操作人员进行操作和监测。
在操作过程中，密切关注患者的病情变化和呼吸机参数的变化，及时调整相应的治疗措施以确保患者的安全和良好的通气效果。
单肺通气技术中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。
现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。
这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证一般来讲，单肺通气的目的主要有：1、双肺隔离作用（绝对适应证）双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。
支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。
那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。
应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。
每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。
4、使术侧肺萎陷肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。
它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。
对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。
单侧肺通气一、单侧肺通气对肺通气和血流灌注的影响胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气，称为单侧肺通气或单侧肺麻醉。
单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%，SpO2下降1.2～3.6%，造成低氧血症，其机制为：1、通气侧肺VA/Q比值异常。
侧卧位受重力影响下肺部血流多，纵隔和心脏重力压迫，加之膈肌上升，肺顺应性受影响，通气量减少，形成通气不足，血流偏多，VA/Q<0.8，通气不足发生肺小叶不张，残气量减少，PaO2下降。
2、非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷，而肺血流未相应改变（减少）。
随时间推移，流经无通气肺的血流无氧供吸收，PaO2下降，未氧合血进入循环，造成静脉学掺杂，肺内分流（Qs/Qt）增加。
肺泡低氧产生HPV，使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少，保持通气与血流比例尚可正常。
吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑制HPV作用，使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。
（临床上有时发现当全侧肺切除或一侧肺动脉结扎后PaO2可迅速升高，Qs/Qt比值及A-aDO2显著改善）。
有关HPV是人体肺因急性低氧产生一种代偿性保护机制，但发生机制尚未完全明确。
研究表明，HPV的体液机制有重要意义。
低氧（主要是肺低氧）直接与间接地作用于肺组织细胞，如血管内皮细胞、肥大细胞、血“宓龋其合成与释放多种血管活性物质，引起肺动脉收缩，肺血管阻力增加，即HPV，这一机制对降低单肺麻醉低氧血症，提高麻醉安全性具有重要意义。
体液机制对HPV影响（参考）。
二、单侧肺通气临床应用方法（一）适应证1、绝对适应证（1）防止病侧肺内容物进入健侧肺：①支气管扩张症，痰量每天超过50ml；②肺脓疡，脓液量超过50ml；③大咯血。
（2）控制呼吸：①支气管胸膜瘘，食道瘘；②单侧肺大泡或巨大肺囊肿；③单侧支气管肺灌洗；④肺泡蛋白沉淀症等。
2、相对适应证胸主动脉瘤，全肺切除，食癌切除，肺切除等。
单肺通气技术TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】单肺通气技术中山大学肿瘤防治中心麻醉科许梅曦胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉（One lung anesthesia）的操作和管理，尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。
现有大量单肺隔离器械包括双腔支气管导管、单腔支气管导管及支气管填塞管。
这里主要讨论单肺通气的适应证及单肺通气操作与管理。
一、单肺通气的目的与适应证一般来讲，单肺通气的目的主要有：1、双肺隔离作用（绝对适应证）双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内，达到保护健肺的目的。
这种情况多见于患有肺脓肿（经常是结核性的），或者患有支气管扩张等的“湿肺”患者。
支气管内出血的患者行支气管插管单肺通气可控制支气管内出血的扩散。
2、双肺独立通气（绝对适应证）对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘，支气管破裂，单侧肺大泡或双肺顺应性不同等，单肺通气可控制通气分布。
对那些伴有支气管破裂，支气管胸膜瘘的患者，假如病变肺没有被隔离，自主呼吸往往无效，从而导致低通气量。
那些肺大泡患者或未引流气胸患者，由于存在空腔，致使患侧胸腔内压力增高和纵隔摆动，这种情况持续存在将会减少回心血量，最终循环衰竭。
应该注意,伴有巨大支气管胸膜腔瘘或伴有肺支气管瘘的患者，在术后（通常肺切除术）早期处于分泌物从胸膜瘘管处流入健侧肺的危险中，这些患者是支气管内插管单肺麻醉的绝对适应证。
3、支气管肺泡灌洗肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。
每次肺泡灌洗，都需要保护另一侧肺。
4、使术侧肺萎陷肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷，便于外科手术操作。
胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。
它能提供了一个清晰的术野，缩短手术时间，减少不必要的组织损伤，但对于大量胸腔积液的患者和那些行胸腔镜手术只是为了诊断或治疗胸膜疾病的患者，不一定需要单肺麻醉。
单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应证。
对每一个患者来讲，在决定是否行单肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的技术因素，表1描述了单肺通气的适应证和禁忌证。
二、单肺通气的器械要求 实现单肺通气，需要选用双腔支气管导管、支气管填塞管（与普通气管导管并用）、单腔支气管导管或Univent 管。
1 双腔支气管导管 双腔支气管导管的优点是显而易见的，它很方便的实现任一侧肺通气，或从单肺转为双肺通气，易于同时吸引任一侧肺的分泌物，定期向非通气侧肺吹入氧气。
然而，双腔镜的外径比支气管填塞管以及单腔支气管导管外径大，对于气管主支气管存在解剖上的变异时，则较难定位。
双腔管的两个腔道扁而狭窄，增加自主呼吸时的气道阻力而需要通过正压通气来克服，手术结束而自主呼吸未恢复时，可改插单腔气管导管，减少病人自主呼吸恢复时的气道阻力。
双腔管的规格： 双腔管型号视生产厂不同而异。
成人一般有35-41 french gange(FG),男性一般用37-39F ，女性一般用35-37F ，41F 是针对特殊体形的病人选用。
2 支气管填塞管支气管填塞管是一条空心管，通过该空心管可进行高频喷射通气，或吹入氧气，或进行吸引。
适 应 证 禁 忌 证主动脉弓和降主动脉手术支气管胸膜瘘 大气道阻塞肺脓肿 困难插管支气管内出血 低年资麻醉医生支气管扩张 颈椎不稳定或限制活动支气管断裂 儿童肺泡蛋白沉积症 饱胃患者肺大泡未引流的脓胸表1. 描述了单肺通气的适应证和禁忌证支气管填塞导管有别于Univent 支气管填塞系统，它可以和多种单腔气管导管（包括各型号的普通气管导管和金属支架导管）配合使用。
R ÜSCH 生产的支气管填塞管长170 cm ，外径2mm（6F ），气囊部直径2.75mm ，可通过管道为2.8mm Φ以上的纤支镜，或通过1.8mm 密封口的与麻醉回路相连的直角接头。
有3 ml 或5 ml 两种规格的气囊，气囊属高张低容式，使用时需将气囊保护套移除。
气囊附着于导管的末端（呈黄色），近端是塑料接头，有单接头与双接头2种，其中一个接头与气囊连通，另一个接头(注射或吸引)可以注药或通入氧气，但吸引效果相当差（图1）。
使用支气管填塞导管的一个不利之处是气囊不易长久固定，机械通气期间，易滑出到气管内。
另外，肺手术术中易形成填塞气囊下血块，堵塞下一级支气管，而填塞气囊上方容易积聚分泌物。
因此，应用支气管填塞导管，应注意几个问题：①术前使用足量的阿托品；②填塞气囊不能涂石蜡油；③放气囊时用纤支镜吸痰；④气管导管斜面不要正对填塞气囊，否则通气气压易导致气囊移位。
3 单腔支气管导管左单腔支气管导管实用性较强，导管的弧度与咽喉和左主支气管的弧度较为一致,插管容易成功。
右单腔支气管导管比左单腔支气管导管多了一个上叶通气小孔。
单腔支气管导管的大小是以内径(毫米mm)来计算，其外径比与其相当的气管导管略大一点。
单腔支气管导管进入支气管恰当位置后，立即对气管套囊充气，而支气管套囊暂时不用充气，支气管与导管套囊之间存在的空隙使双肺均可得到通气。
当需要单肺通气时，对支气管套囊充气及对气管套囊放气，使无通气侧肺发生萎陷。
也有人建议2个套囊都充气，无通气侧肺残留的空气吸收后肺发生萎陷，这样可以减少胃内容物误吸的危险。
使用单腔支气管导管的缺点如下：① 非插管侧肺的通气量太小；② 非插管侧肺萎陷和重新膨胀速度较慢；③ 吸引管不能进入无通气侧肺。
图1 R ÜSCH 生产的支气管填塞导管填塞气囊 注气端注射端单腔支气管导管与单腔气管导管的区别见表2。
4 Univent 支气管填塞导管Univent 支气管填塞导管（图2）是另一种用于单肺通气的导管，它由一根气管导管和附于其上的支气管填塞管组成。
这是一种带有一条小腔道的硅胶气管导管，通过导管上的小腔道可以灵活的控制支气管填塞管的进出及定位于左或右主支气管，如结合使用纤维支气管镜，对填塞管的定位就变得十分简单，使用这种联合导管单肺通气时，气道阻力也会较低。
三、双腔管定位 1． 左、右侧双腔支气管导管的选择一般来说，根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。
虽然下肺叶切除手术可以行同侧（患侧）肺插管，但是在开胸之前不能确定患者是否需要扩大切除范围甚至全肺切除，这样会使患侧的支气管插管情况变得被动。
肿瘤、感染、炎症引起支气管狭窄或扭曲等病理情况均会影响左、右导管及其大小的选择；偶尔解剖变异如先天性支气管狭窄、支气管成角过大、左右侧支气管上叶支气管开口过短也会影响导管的选择。
我们经常发现有些患者右上叶支气管开口太靠近隆突甚至有个别开口于隆突以上，这些解剖变异可在X 射线胸片、CT 片或在术前纤维支气管镜检查时发现。
如果麻醉医生不根据X 射线胸片等检查而随意选择任一侧支气管导管，那将带来更多的盲目性。
许多麻醉医生表示更喜欢使用左侧支气管导管，因为左侧支气管导管比右侧更容易固定且不易阻塞上叶支气管开口，亦可以避开右上叶支气管开口变异多的情况。
2 导管大小的选择填塞气囊充气管 填塞管近端(末端)主气囊充气管主气囊填塞管气囊填塞管远端 Univent 管远端主腔图2 Univent 支气管填塞导管示意图表2 单腔支气管导管与单腔气管导管比较：单腔支气管导管 单腔气管导管有左、右管之分 无双气囊 单气囊 导管有两个弧度 无咽喉部弧度一般来讲，尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。
成年男性一般使用中大号（F37或F39）的双腔导管，身材矮小的男性和一般身高女性需要中号（F37）双腔导管或小号（F35）双腔导管。
3使用纤支镜的时机当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。
但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：1、除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采用左双腔支气管导管插管。
2、用临床方法确定导管位置。
3、临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。
4、所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
4 纤支镜对导管初始位位置的修正１．左双腔管首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔（图3～4），通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1～2cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方（图3）。
如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：（1）导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）（2）支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）（3）第三种情况是左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查纤支镜越出左侧管腔开口，应该看到第二隆突,从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2cm，如果大于2cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。
另外，左侧腔过浅有可能使支气管导管滑出主支气管，此时纤支镜将出现隆突视野。
而左侧管腔开口在左主支气管最大的深度以不超越左上肺叶开口为界，否则会影响左上肺叶的通气，而且有可能使右侧腔（气管侧）开口部分或全部进入左主支气管。
如果以左侧腔开口到左上肺叶开口的距离作为判断导管深度的标准，那么，这段距离必须落在0～2cm 范围，右侧气管腔开口的位置允许在该范围内调整。
2．右双腔管从左侧腔（气管侧）进行检查将纤支镜送入左侧腔，通过左侧管腔开口观看导管位置，如果导管到位，应看到隆突及左主支气管开口，右侧管远端进入右主支气管，支气管套囊位于隆突下方。
如果导管过深，纤支镜可见到左侧腔开口紧贴隆突或部分伸入右主支气管，此时纤支镜无法推进。
如果导管过浅，在左侧腔开口处只见到气管侧壁，继续送入纤支镜可以看到隆突及导管的右侧腔套囊（蓝色），此时的套囊可能部分伸入右主支气管或根本没有进入右主支气管，根据导管错位情况，在镜下作适当调整。
从右侧腔（支气管侧）进行检查可选取导管的右上叶通气孔或右侧腔远端开口进行检查。
右双腔管的错位情况，通过上述对左侧腔检查和调整，应该得到基本的纠正，这时应重点调整导管上的右上叶通气孔与右上叶开口的位置，如果导管位置正确，通气孔和右上肺叶开口正好重叠，没有支气管黏膜覆盖通气孔。
如果通气孔被部分支气管黏膜覆盖，应调整双腔管（稍作前移或退后），使通气孔与右上肺开口重叠。
双腔支气管插管后，即使临床体征提示导管位置正确，作者仍然主张作一次例行内镜检查，这样做有2个好处，第一，及时纠正可能潜在错位的现象，如导管偏浅使右上肺叶开口与导管的上叶通气孔存在部分对位情况，临床征依然正常，但体位改变易使支气管侧套囊滑出到气管内。
