临床合理输血考核制度及考核标准考核表

临床用血前评估和用血后评价及考核制度Ⅰ目的为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系，评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

Ⅱ范围适用于对本院各临床用血科室申请医师的管理。

Ⅲ制度一、用血合理性的评价（一）输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗知情同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应症的掌控。

（二）输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录及输血病程。

（三）输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。

二、评价方法（一）评价内容：1.《输血申请单》的填写是否规范；2.病历首页的填写；3.输血前检测；4.输血治疗知情同意书的填写；5.是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；6.大量用血是否有审批；7.病程记录是否完整；8.输血后疗效评价情况；9.临时医嘱与输血的一致性；10.患者病情是否符合临床输血指征；11.输血不良反应的回报。

（二）科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

1.每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，就其用血的合理性进行评价并签名。

输血评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

2.各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务部、输血科，以供进行临床科室用血情况考核。

3.各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施，以确保临床用血质量不断提高。

（三）输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务部。

临床输血操作考核标准临床输血操作是指针对病人进行输血治疗时，医务人员在严格遵守操作规范的情况下进行的一系列操作。

为了保障输血操作的安全与准确性，制定了一系列的考核标准。

一、操作前准备1. 转录核对：核对病人的姓名、住院号、输血单号与标本管上的信息是否一致。

2. 标本采集：采集病人外周血标本，并进行正确标记，确保输血血型鉴定正确。

3. 临床血库检查：检查输血成分有无异常，并解决异常情况。

4. 输血准备：准备输血所需的输血管、输血包装袋、测量设备等。

二、操作过程1. 法定转录核对：由两名经过系列培训且认证合格的医务人员同时核对病人的姓名、住院号、输血单号，确认一致。

2. 标本核对：核对病人身份信息与标本管上的信息，并与法定转录核对的结果一致。

3. 血液制品核对：核对病人身份信息与输血袋上的信息，并与法定转录核对的结果一致。

4. 血液制品验收：检查输血成分的包装是否完整，有效期是否符合要求。

5. 输血设备准备：准备输血所需的输血管、输血包装袋，根据病人的临床情况选择合适的输血速度。

6. 输血前观察：观察病人是否存在输血禁忌症，对病人的体征进行评估，确保病人适宜接受输血。

7. 输血操作：按照标准操作程序进行输血，包括穿刺前准备、穿刺、管道连接、开放导管、校准速度等步骤。

8. 注意观察：在输血过程中，注意观察病人的输血反应情况，包括过敏反应、发热等。

三、操作后处理1. 输血完成：输血完成后，停止输血，关闭输血管道，拔出针头。

2. 观察记录：记录输血过程中病人的体征变化、出现的问题与处理等情况。

3. 输血管道处理：将输血管道和输血包装袋正确处理，避免交叉感染。

4. 病人观察：输血后继续观察病人体征变化，及时处理可能出现的输血反应。

四、安全措施1. 操作标准化：严格按照操作规范执行操作，确保每一步操作安全准确。

2. 使用一次性器械：使用一次性针头、输血管道等器械，减少交叉感染的风险。

3. 转录核对制度：建立严格的法定转录核对制度，确保血液制品的核对准确性。

合理用血考评制度
一、严格坚持科学、合理用血原则：能不输血，坚决不输；能用自体血，就不用异体血；能用成分血，就不用全血；能少输血，决不多输血，严格掌握适应证，节约用血。

二、加强临床用血规范化管理、用血安全质量控制、临床合理用血技术指导等相关工作，建立临床科室合理用血考评制度，实现合理用血与科室绩效挂钩。

努力做到可输可不输的不输，杜绝不必要的“人情血”、“安慰血”和“营养血”。

坚决纠正“输血可促进伤口愈合，输血可补充营养”等错误观点。

三、临床用血严格按照卫生部颁发的《临床输血技术》和《医疗机构用血管理办法》执行。

用血申请者应严格掌握输血指征，根据病情需要选择输血成分，严格控制输血量，密切观察输血反应。

四、临床用血必须有医嘱，病程记录规范，若有输血反应则要有相应临床处理记录，术中用血应在手术或麻醉记录单中记录用血成分及用量。

五、临床输血应有输血前后评估，每月质控办公室对输血病历进行检查，主要内容包括输血申请单的填写是否规范，用血指征和血液成分的选择是否合理，输血记录是否完整，输血不良反应的处理和报告是否及时，如有不合格科室则纳入该科室的绩效考核，同时也纳入当事医生当月绩效考核指标和用血权限的认定，以示教育改进。

临床输血管理实施细则及考核办法一、临床输血管理实施细则1.输血指征的判断：(1)临床人员应根据病人的临床情况，以及相关实验室检查结果来判断是否需要输血。

(2)输血的指征包括：贫血、失血、凝血功能异常等。

(3)临床人员在判断输血指征时应遵循输血的适应症和禁忌症，确保输血的安全性和有效性。

2.血液制品的选择和使用：(1)输血前应先进行适当的血液制品的选择，根据病人的具体情况来决定使用何种血液制品。

(2)选择血液制品时，应考虑病人的血型、血红蛋白水平、凝血功能等因素。

(3)在使用血液制品时，应注意配血的正确性，避免出现血型不符导致的输血反应。

3.输血前的准备工作：(1)输血前，应对病人进行全面的健康评估，包括血压、心率、体温等监测。

(2)对于有高风险因素的病人，应在输血前进行相应的预防性治疗。

(3)输血前，需要进行血型鉴定和配血试验，确认病人和供血者的血型是否相符。

4.输血操作的规范：(1)输血操作应在严格的无菌条件下进行，避免交叉感染的发生。

(2)输血时，需要密切观察病人的反应情况，包括血压、心率、呼吸等生理指标的监测。

(3)输血过程中，需要及时记录输血量和病人的反应情况，并妥善处理输血相关的问题。

5.输血后的监测和处理：(1)输血结束后，需要对病人进行密切观察，观察血压、心率、体温等生命体征的变化。

(2)输血后如果出现输血反应，应立即停止输血，采取相应的处理措施，保证病人的安全。

二、临床输血管理考核办法1.考核内容：(1)对临床输血管理的相关知识进行考核，包括输血指征、血液制品的选择和使用、输血前的准备工作、输血操作的规范、输血后的监测和处理等。

(2)对临床输血操作的技能进行考核，包括无菌操作、配血试验、输血过程的监测和记录等。

2.考核方式：(1)考核可以采取书面考试的方式，对临床输血管理的相关知识进行考核。

(2)考核可以采取实际操作的方式，对临床输血操作的技能进行考核。

3.考核标准：(1)对于知识考核，应达到理论知识掌握全面，理解适应症和禁忌症，具备正确判断输血指征的能力。

临床用血规范化培训及考核管理制度一、管理目的：为了维护患者生命健康，提高医疗质量，保证医疗安全，严格执行《医疗机构用血管理办法》和《输血技术规范》，加强临床用血人员输血技能培训、合理用血的监督管理、落实考核责任，特制定本制度。

二、组织机构：医院成立临床合理用血考核评价小组，检查人员由输血科牵头、质控办组织，成员主要为医疗质量管理委员会和输血委员会成员。

三、考核指标（一）临床科室1.输血适应证合格率100%2.成分输血比例N90%3.输血前检测率100%4.输血治疗同意书签署率100%5.执行输血文案书写管理制度及输血治疗病程记录规范之95%6.一次性输血N1600ml审批率100%7.执行临床用血申请分级管理制度100%8.输血不良反应处理、记录、回报率100%9.一次性输血耗材处理记录完整率100%（二）输血科1.临床医务人员对输血科服务满意率≥95%10输血科各种登记、记录合格率N95%11血液领取、运输、储存、保管合格率100%12交叉配血、合血、发血差错发生率013报废血液处置报告率100%14使用后血袋、标本等废弃物处置合格率100%15储血冰箱、仪器等设备维护保养、登记完整率100%16储血冰箱等温控设备的温度监测完整率100%四、考核方式考核由输血科对临床输血申请进行初步审核，每月质控办对对上一月的临床用血进行合理评估检查（用血例数少于10例的科室，全部检查；用血量大于10例的科室按20%比例进行抽查），对典型病例提请临床合理用血考评小组进行裁定，每月考核一次，总分为100分，实行缺陷扣分制管理。

考核分值占科室医疗质量绩效考核总分的10%,质控办在医疗质量分析会上对检查情况进行通报公示对检查不合格的医生进行通报，并将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

五、管理责任（一）医院实行分级管理负责制，院长是输血管理第一责任人。

各职能科室应履行对临床用血的监督和监管责任。

临床医师合理用血评价考核及用血权限制度
1、严格掌握输血适应症，手术用血应事先计划安排，对所需的各种成份要严格掌握指征，凡需或可能需输血的患者，必须在入院后抽血检测ABO血型、血红蛋白、血红压积、ALT、HBSAg、抗HCV、抗HIV、RPR等有关检查。

2、推广成份输血、缺什么补什么，科学合理用血，择期手术病人失血量在600ml以下或出血量小于20%、红细胞压积大于35%，一般不输血。

3、慢性消耗性疾病、晚期恶性肿瘤病人的治疗用血，要严格控制，输血科医师根据病人病情及库存量，可以适当更改供应血的品种及数量。

4、各科室用血必须落实的七项指标：
（1）不合理用血趋向零。

（2）输血风险谈话率100%。

（3）输血同意书签字率100%。

（4）用血审批率100%。

（5）成份输血率不低于85%。

（6）自体输血率20%。

（7）科学用血普及率90%以上。

5、输血科对各临床医师合理用血情况进行评估，考核。

6、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请书》，由主治医师
核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前2天送交输血科。

用血量大于2000毫升须经医务部批准并提前3天通知输血科，急诊例外。

7、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部同意，备案，并记入病历。

_ 科室临床医师合理用血评价考核表
科主任签字：
*该表为科室用血情况自评用，每月一次，一式两份，一份报医务部，一份科室自存。

*填表说明详见背面
说明：1.输血适应症：①急性失血：失血量﹥20%血容量；Hb<100g/L 或HCT<30%②慢性贫血病人：Hb<60g/L 或HCT<18%伴明显贫血症状③PT、APTT超过正常上限1.5倍④输注血小板适应症：血小板数量减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。

2.输血申请单填写完整性：病人信息不全扣5分；输血目的与规范不符扣5分；医师未签名扣5分；审核签字扣5分；输血前相关检查未填扣5分；
3.输血治疗同意书签署：输血前未签治疗同意书，每份扣15分；治疗同意书缺项，每份扣5分；输血目的与规范不符扣5分；
4.输血前传染病的检测：未做扣15分，检测项目不全扣5分；样品在输血后采集每份扣5分
5.输血治疗病程记录：输血原因、输注种类、血型和数量，缺一项扣5分
6.输血治疗后效果评价：缺项扣5分；
7.输血分级审批及会诊：缺扣5分；
8.输血不良反应反馈单：有输血反应未记入病历扣5分；输血不良反应反馈单未及时送输血科扣5分
9.输血科每季对抽取的输血病历进行检查，结果报医务科。

凡得分>90分，不扣奖金；80-89分，扣50元；70-79分，扣100元；60-69分扣200元；
<60分，扣500元并再次培训。