颈内静脉穿刺三指法定位模板

患者诊断为感染性休克，存在血容量不足，病情重，为开通颈静脉通道快速补液扩容，拟行右侧颈内静脉穿刺置管术，术前向患者及家属讲述穿刺的目的和相关风险，并在治疗同意书上签字，解释可能出现的不适，取得配合。

取平卧位，以右侧颈静脉为穿刺点，经常规消毒、带手套、铺巾、2%利多卡因局部麻醉，取头低脚高位以避免气栓。

选择18G穿刺针，针尖与皮肤呈30度进针，进针2cm 后保持一定的负压缓慢退针，回抽有血。

断开注射器，将导丝的J形末端送入10cm，撤出穿刺针。

通过导丝插入扩张器，送入有明显突破感后撤出扩张器，通过导丝引导送入导管，深度约14cm，撤出导丝，妥善固定，敷料包扎。

手术过程顺利，术后密切观察生命体征。

操作者：龚**医师。

颈内静脉穿刺（中路途径）
1.沿胸骨切迹向外侧触摸，分别确定胸锁乳突肌的胸骨头，锁骨和胸锁乳突肌锁骨头。

2.从三角区顶点穿刺，沿颈动脉外侧，并与额面成45°穿行。

3.颈内静脉一般距穿刺部位约2cm以上，但当穿刺超过4cm，仍未见回血时，应在负压抽吸下缓慢后退穿刺针至皮下，略向内变换角度后重新穿刺，注意角度不应过大，以免误刺入颈动脉。

如穿刺血管的回血压力较大，血液颜色鲜红，则说明误穿入动脉，必须立即拔除穿刺针，并在穿刺的局部至少压迫10分钟。

4.导丝及导管进入长度12cm。

程序：
1.病人取仰卧头低位，头低位最少应保持15°，以减少发生空气栓塞的危险。

病人头部转向穿刺对侧，但不应超过45°，以免发生套管错位。

2.穿刺部位消毒，铺无菌巾，操作者戴口罩和无菌手套。

3.病人处于清醒状态时应用1%利多卡因局麻穿刺部位皮肤及皮下组织。

4.在穿刺过程中，保持穿刺针始终处于负压状态。

当见有回血后再推进数mm，同时用一手指堵住穿刺针末端，以免空气进入血管内。

5.注意应在病人呼气时取下注射器。

如病人处于人工呼吸状态，则应在吸气过程中（正压状态）取下注射器。

迅速从注射器末端置入导丝或套管，并拔除穿刺针。

6.穿刺部位缝合，妥善固定套管，并将套管与输液装置连接，最后用护皮膜覆盖穿刺部位。

一、经锁骨上凹切迹颈内静脉穿刺，颈内静脉正好经锁骨内侧缘小切迹处下行与锁骨下静脉汇合,穿刺点、穿刺针与颈内静脉平行,距颈内静脉很近,周围的解剖结构并不复杂。

二、经皮右锁骨下静脉穿刺路径，锁骨下静脉的位置和毗邻锁骨下静脉位于锁骨内侧份后方,呈弓状。

其管壁与周围筋膜融合。

静脉弓平面从后方与冠状面的夹角为9.65±2.80°。

三、一种新的颈内静脉穿刺置管方法，患者取平卧位,保持颈部近中位(左转45°),并予颈部放松,择胸锁乳突肌内二头肌构成的角平分线与环状软骨水平线之交点,作为穿刺点。

四、1,颈内静脉穿刺点及进针方向;2,锁骨下静脉穿刺点及进针方向。

穿刺时头转向左侧,穿刺点定位于胸锁乳突肌中点的侧后壁,颈外静脉与胸锁乳突肌交叉点头侧1cm处。

五、股静脉穿刺
六、锁骨下静脉穿刺在三维图象上的投影，虚拟三维图像指导锁骨下静脉穿刺，以胸骨上切迹为原点引出X、Y、Z坐标轴,建立水平、冠状、矢状切面的虚拟三维图象。

七、
、
八、
三中点法锁骨下静脉穿刺
方法：患者取舒适体位，锁骨中点缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A和B点的联线中点为穿刺进针点为C点，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者可以用该处胸大肌肌腱定位，与胸壁呈30~40。

角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2~3CM，深可在4~5CM处即可刺入锁骨下静脉。

此法称为“三中点法”。

附图：常规锁骨下静脉穿刺。

临床技术操作规程（颈内静脉穿刺术）
【目的】
常用于急救时的加压输液、输血或采血标本等。

【部位】
颈总动脉外侧。

【准备工作】
治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管。

若行颈静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、孔巾、输液装置、2％普鲁卡因。

【操作方法】
1．病人取仰卧位。

如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。

病人头偏向左侧，头后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌。

该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的位置。

2．局部皮肤以碘酊、乙醇消毒，待干。

3．术者戴无菌手套。

如需插管应铺无菌巾。

穿刺点用2％普鲁卡因溶液麻醉。

4．穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点为颈部中段处。

(1)颈部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针尖刺人皮肤，穿过胸锁乳突肌，与皮肤呈30º～40º角刺入颈内静脉，即可见回血。

如系套管针．刺人后即可取出针心，放人硅胶管。

(2)颈部下段穿刺：穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。

穿刺针与皮肤呈30º～40º角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第1肋骨前端的内缘向下渐进。

解剖：颈静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈静脉正好在胸锁乳突肌后面。

若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的侧缘，共同围成一个三角形，颈静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。

在其汇入锁骨下静脉之前，颈静脉在三角形，由稍靠外渐移向靠（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的侧缘，向三角形中间靠拢）。

此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。

穿刺入路：颈静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。

1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈静脉。

2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。

针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm 即入颈静脉。

3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。

一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。

方法简便、可靠。

多选择右侧颈静脉：①距上腔静脉较近。

②避免误伤胸导管。

③右侧胸膜顶稍低于左侧。

④右侧颈静脉较直；而左侧较迂曲。

操作步骤：1、病人仰卧、去枕。

肩下垫薄枕。

头尽量转向对侧。

操作者站在病人头前。

2、头低位，15°～30°，使颈静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。

3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。

再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈静脉的走向。

4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向扫描。

颈内静脉穿刺详解及路径选择颈内静脉穿刺置管是临床麻醉工作中常见的有创操作之一，用于快速扩容补液、血管活性药物使用或外科治疗等。

颈内静脉穿刺成功的基础是熟知其需要的解剖结构，在此基础上了解前、中、后路的穿刺方法，熟练掌握并灵活运用。

相关解剖结构：图 1 颈内静脉穿刺各路径相关解剖结构颈内静脉穿刺：通过图1，我们了解到各路径相关的解剖结构。

接下来我们通过对解剖图谱标注来分析解剖层次，在脑海中建立3D模型，并详细讲解前、中、后路穿刺方法。

图2中，我们可以发现颈内静脉（外侧）和颈总动脉（内侧）伴行于胸锁乳突肌下方（蓝色：颈内静脉；红色：颈总动脉；黄色：胸锁乳突肌）。

前路：图 2 颈内静脉穿刺前路解剖标注如图2，前路在胸锁乳突肌（黄色）中点，近甲状软骨水平（紫色，一般为喉结最突出的位置水平线），通过左手食指、中指探寻动脉（红色）搏动最明显处，感受动脉走向，同时将动脉拨向内侧使得动脉始终在左手控制之下，外侧旁开0.5-1.0cm进针，针尖朝向同侧乳头方向。

前路最重要的定位参照物为颈总动脉，当明确动脉搏动点后一切引刃而解。

中路：图 3 颈内静脉穿刺中路解剖标注如图3，中路以胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头、锁骨组成的三角顶端为穿刺点，针尖偏向外侧。

中路重要的定位参照物为胸锁乳突肌三角，要求解剖结构清晰。

中路最需引起注意的并发症为气胸，因此，穿刺点要尽量靠上。

后路：图 4 颈内静脉穿刺后路解剖标注如图4，后路在胸锁乳突肌后缘，锁骨上两指处平行进针，以扇形平面试探。

穿刺成功后调整针尖方向，使得针尖方向与颈内静脉走向一致并置管。

其重要的定位参照物为胸锁乳突肌后缘，操作相对容易，但当进针较深时易刺破动脉。

其最大Bug在于针尖方向的再调整，在此过程中针尖位置常发生变化，导致回抽不畅，置管失败。

穿刺路径选择：三种路径没有最好的，只有最适用于某一病人的，那么哪些情况下我们更倾向于某种特定路径呢？当患者容量过欠，颈内静脉充盈不佳或静脉充盈随呼吸出现大幅度变化时，不推荐后路穿刺，因为此时针尖位置的轻微变化均易出现贴壁或穿透静脉，导致置管失败。