临床输血申请单

  • 格式:docx
  • 大小:18.44 KB
  • 文档页数:1

**市**区人民医院

临床输血申请单

申请单号: 预输血时间: 年 月 日 时 分 住院号:

受血者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号:

临床诊断:

申请时间: 年 月 日 时 分 ABO血型: RHD血型:

既往输血史: 有 无 妊娠史: 有 无 输血不良反应: 有 无

输血类型: 手术用血 治疗用血 备血 急诊用血

输血目的: 申请血型: 手术名称:

申请项目: 预定输血量: 血液要求:

受血者实验室检验结果:

RBC: 1012/L PT: 秒 HBsAg: ALT: U/L

PLT: 109/L INR: HBsAb: HCV:

HGB: g/L TT: 秒 HBeAg: HIV:

HCT: % FIB: g/L HBeAb: TRUST:

TP-ELISA: APTT: 秒 HBcAb:

输血前传染病四项: 标本已送验 标本未送验

主治医师: 上级医师: 科主任:

输血科审核: 医务科审核意见:

输血申请执行记录

输血科收到申请单与标本时间: 年 月 日 时 分 标本接收人:

与腕带核对属实 与腕带核对属实 与腕带核对属实

输血申请 姓名 性别 年龄

与腕带核对不符

与腕带核对不符 与腕带核对不符

单信息核

与腕带核对属实 与腕带核对属实 与腕带核对属实

对记录 科别 床号 住院号

与腕带核对不符

与腕带核对不符 与腕带核对不符

既往输血史: 有 无 过敏史: 有 无 输血前告之: 有 无

病人无腕带时核对记录:与家属( )核对属实: 与护士( )核对属实

采血时间: 月 日 时 分 标本条码: 采血者签名:

ABO血型: 型(正反定型) RH血型: 核对者签名: