临床输血申请单
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**市**区人民医院
临床输血申请单
申请单号: 预输血时间: 年 月 日 时 分 住院号:
受血者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号:
临床诊断:
申请时间: 年 月 日 时 分 ABO血型: RHD血型:
既往输血史: 有 无 妊娠史: 有 无 输血不良反应: 有 无
输血类型: 手术用血 治疗用血 备血 急诊用血
输血目的: 申请血型: 手术名称:
申请项目: 预定输血量: 血液要求:
受血者实验室检验结果:
RBC: 1012/L PT: 秒 HBsAg: ALT: U/L
PLT: 109/L INR: HBsAb: HCV:
HGB: g/L TT: 秒 HBeAg: HIV:
HCT: % FIB: g/L HBeAb: TRUST:
TP-ELISA: APTT: 秒 HBcAb:
输血前传染病四项: 标本已送验 标本未送验
主治医师: 上级医师: 科主任:
输血科审核: 医务科审核意见:
输血申请执行记录
输血科收到申请单与标本时间: 年 月 日 时 分 标本接收人:
与腕带核对属实 与腕带核对属实 与腕带核对属实
输血申请 姓名 性别 年龄
与腕带核对不符
与腕带核对不符 与腕带核对不符
单信息核
与腕带核对属实 与腕带核对属实 与腕带核对属实
对记录 科别 床号 住院号
与腕带核对不符
与腕带核对不符 与腕带核对不符
既往输血史: 有 无 过敏史: 有 无 输血前告之: 有 无
病人无腕带时核对记录:与家属( )核对属实: 与护士( )核对属实
采血时间: 月 日 时 分 标本条码: 采血者签名:
ABO血型: 型(正反定型) RH血型: 核对者签名: