临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）
响水县人民医院
临床输血申请单
NO:
预定输血时间：_______年____月____日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊
预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:
按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗
已报批准时间：________年___月___日___时___分
姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________
病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________
临床诊断: _______________
输血史: 1.有 囗 2.无 囗 生育史：孕_______ 产_______
输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市 囗 2.外省 囗
受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）
血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________
血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________
ALT：____________U/L HbsAg: ____________
Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________
xx医院
临床输血申请单
科别： 申请单编号： 病案号：
受血者姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号：
临床诊断： 血型： Rh（D）：
输血史： 预定输血日期：
输血目的：□纠正贫血 □术中备血 □补充凝血因子 □补充血小板 □其他
预定输血成分及预定输血量：□红细胞悬液 U 、 □血浆 ml
□血小板 治疗量 、 □其他
受血者：Hb：______g/L Hct:_____% 血小板_______X109/L ALT________u/L
HBsAg________ 抗HCV________ 抗HIV________ 梅毒血清反应___________
申请医师：__________ 主治医师审核签字：______________
申请日期：____年____月___日____时___分
不规则抗体筛选：_________ 检验者：_________________
受血者血型复检：_________ 复检Rh（D）血型：_______
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期 年 月 日 №
科室：
受血者姓名： 床号： 病案号：
一般项目： 受血前检验记录：
性别：□男□ 女 年龄： 岁
临床诊断 孕 产 ABO血型 型 Rh（D）
性
输血史： □无
□有：最后输血时间： 年 月 日 近期血常规：
最后输血地点：□本院 □外院 Hb g/L HCT %
输血反应：□无 PLT G/L WBC G/L
□有 症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量： 输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“ √”号，并注明数量）： ALT
1.红细胞悬液 单位 2.血小板 治疗量 HBsAg 性 Anti—HBs 性
3.洗涤红细胞 单位 4.冰冻血浆 毫升 HBeAg 性 Anti—Hbe 性
5.冷沉淀 单位 6.全血 毫升 Anti—HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明： Anti—HIV 性 TP—Ab 性
临 床 输 血 申 请 单
预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别： 年龄：
住院号： 科别： 床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史： ①有 ②无 （选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕 产
受血者属地： ①本市 ②本市以外地区 （选用请打√）
签 署 输 血 同 意 书 ： ① 是 ② 否 （ 未 签 原
因： ）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质： ①紧急 ②常规 ③备用待通知 ④术中备用 （选用请打√）
受血者输血前实验室检测：
ABO 血型： Rh： 血红蛋白： g/L
HCT ： % 血小板： × 109/L
ALT ： U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2 ：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期： 年 月 日 时 分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科 / 血库）
临床输血申请单书写规范要求及相关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单
位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市
现有血液成份信息及相关要求告之如下 ：
血液成份名称 量（规格） 单位 输血目的
去白细胞悬浮红 1.5、 2 μ 纠正贫血
细胞
洗涤红细胞 1.5、 2 μ 纠正贫血
冰冻解冰去甘油 1.2、 2 μ 纠正贫血（针
红细胞（ RhD 阴 对 RhD 阴性
性） 患者）
手采血小板 1.5、 2 μ 纠 血 小 板 减
少症、止血
单采血小板 1、 0.5 治疗量 纠 血 小 板 减
少症、止血
冷沉淀 1.5、 2 μ 主要补充Ⅷ、
ⅩⅢ、纤维蛋
白原、 vWD
新鲜冰冻血浆 150、200、100 ml 补 充 凝 血 因
子
冰冻血浆 150、200、100 ml 补 充 稳 定 凝
