医院临床输血申请单
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医院临床输血申请单
预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性 别：（男□/女□）年 龄： 岁 科 别： 科
床 号： 床 病案号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史： 有□无□次数： 次；孕产史：有□无□
受血者家庭住址： 受血者联系电话：
预定输血成分：全血□ CRC□ CRCS□ LPRC□ WRC□ FTRC□ PC-1□ PC-2□
GRANs□ FLP□ FFP□ FP□ Cryo□
预定输血量： ( U□ ml□ 治疗量□ )
受血者输血前实验室检测指标：
血 型:A□ B□ AB□ O□ Rh(D):阳性□ 阴性□ 血红蛋白: g/L HCT： L/L
血小板： ×109 ALT： U/L 。
输血前传染病指标检查：
HBsAg：阴性□阳性□ HBsAb：阴性□阳性□ HBeAg： 阴性□阳性□
HBeAb：阴性□阳性□ HBcAb：阴性□阳性□ Anti-HCV 阴性□阳性□
Anti-TP：阴性□阳性□ Anti-HIV1/2： 阴性□阳性□ 备 注：
申请医师签字： 上级医师审核签字：
主任审批意见： 签 字：
16000ml以上医务科审批意见： 签 字：
申请日期： 年 月 日 上□/下午□ 时 分
以上请医师逐项 认真 准确填写，请于输血日前送输血科。以下由输血科医师填写，并归档保存。
库血编码： 血型：A□ B□ AB□ O□ Rh(D):阳性□ 阴性□
配血结果：○1盐水配血试验：
○2聚凝胺试验：
执行时间： 年 月 日 执行人： 审 核:
