输血申请

温州同德医院

临 床 输 血 申 请 单

NO：

输血性质：□预定输血/备血日期： 年 月 日 时

□急诊输血（30分钟内） □特急输血（15分钟内）

患 者 姓 名： 性别： □男□女 年 龄： 岁

科室／病 区： 床号： 病案号：

既往输血史： 有□ 无□ 妊娠史：孕 产

患者属地： 本市□ 外埠□

临床诊断：

输血目的：补充红细胞□ 补充凝血因子□ 补充血小板□ 预防性输注□

术中备血□ 其他_________________________________________

输血成分：红细胞悬液□ 洗涤红细胞□ 少白红细胞□ 机采血小板□

冻存血小板□ 新鲜冰冻血浆□ 冷 沉 淀□ 其他________________

输血量：

患者： ABO血型： Rh(D)血型： 血红蛋白： g/L

HCT： % 血小板： 109/L

ALT： U/L HBsAg： □阳性 □阴性

Anti-HCV： □阳性 □阴性 Anti-HIV1/2： □阳性 □阴性 梅毒：□阳性 □阴性

申请医师签字：

主治医师审核签字：

申 请 日 期： 年 月 日 时

注：请申请医师逐项认真准确填写，于输血前送储血室。

患者血标本采集者签名： 采集时间： 年 月 日 时

送 检 者 签 名： 交接时间： 年 月 日 时

储血室 接 收 者签名： 交接时间： 年 月 日 时 温州同德医院临床输血1600毫升审批表

NO：

患者姓名 性别 □男 □女 年龄 岁

科室/病区 床号 病案号

ABO血型 Rh(D)血型： HGB g/L HCT %

妊娠史 孕 产 既往输血史 有□ 无□ 既往输血不良反应史 有□ 无□

临床诊断

输血目的 补充红细胞□ 补充凝血因子□ 补充血小板□ 预防性输注□

术中 备 血□ 其他______________________________

输血性质 □预定输血（备血）日期： 年 月 日 时

□急诊输血（30分钟内）

□特急输血（15分钟内）

输血成分及

输血量 红细胞悬液□ 洗涤 红细胞□ 少白红细胞□ 机采血小板□

冻存血小板□ 新鲜冰冻血浆□ 冷 沉 淀□ 其他________

输血量

患者病情简介

申请医师签名 科主任签名 申请时间 年 月 日 时

储血室会诊意见：

医务科意见：

注：1、申请医师应逐项填写，于输血日两天前送至输血科。急诊用血应在事后补办手续。

2、本表保存期为十年。 温州同德医院输 血 治 疗 同 意 书

NO：

患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科室/病区： 床号： 病案号：

输血目的： 既往输血史：有□ 无□ 孕 产

输血成分： 临床诊断：

输血前检查：ALT U/L； HBsAg □阳性 □阴性 ； HBsAb □阳性 □阴性 ；

HBeAg □阳性 □阴性 ； HBeAb □阳性 □阴性 ； HBcAb □阳性 □阴性 ；

Anti-HCV □阳性 □阴性 Anti-HIV1/2 □阳性 □阴性 ； 梅毒 □阳性 □阴性 ；

拟实施的输血方案：

□输异体血 □输自体血

□输异体+自体血 □其他：

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，并达到了相应质量要求，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血可能发生的主要情况有：

1. 过敏反应； 2. 发热反应；

3. 感染肝炎（乙肝、丙肝等）； 4. 感染艾滋病、梅毒；

5. 感染疟疾； 6. 巨细胞病毒、EB病毒或人T淋巴细胞病毒等感染；

7. 细菌污染引起的输血反应； 8. 输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等并发症；

9. 输血后因稀释性血小板及凝血因子减少或产生血小板抗体发生出血倾向；

10. 大量输血致循环超负荷及电解质酸碱平衡失调；

11. 发生输血相关移植物抗宿主病，可危及生命；

12. 输血可引起机体产生同种抗体；

13. 引起其它疾病。

了解上述可能发生的情况后，请您(患者或亲属/监护人)在下面签署意见和签字。

我已经仔细阅读以上内容，对医护人员的解释已经明白，并知悉病情和输血治疗的必要性，经慎重考虑，意见如下：

患者（亲属/监护人）签字： 年 月 日 时 分

医师签字： 年 月 日 时 分

备注： 温州同德医院取血单（存根）

患者姓名：

性别： 年龄： 岁 科室/病区： 床号： 病案号：

输血性质：预定输血（备血）□ 急诊输血□ 特急输血□ 预定输血日期： 年 月 日 时

输血成分和输血量：

温州同德医院取血单

患者姓名： 性别： 年龄： 科室/病区： 床号： 病案号：

输血性质：预定输血（备血）□ 急诊输血□ 特急输血□ 预定输血日期： 年 月 日 时

输血成分和输血量：

注：1、储血室在每次接收患者血标本和《临床输血申请单》时，应出具《取血单》，交用血科室作为取血凭证；2、《取血单》张贴于《交叉配血试验结果报告书》背页，与病历存档，《取血单存根》由输血科保存，保存期为十年； 取血

序次 血袋条形码 血液成分 血量 ABO

血型 Rh(D)血型 发血者

签名 取血者

签名 取血

时间

第一次 陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

第二次 陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

第三次 陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

取血

序次 血袋条形码 血液成分 血量 ABO

血型 Rh(D)血型 发血者

签名 取血者

签名 取血

时间

第一次 陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

第二次 陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

第三次 陽性□

陰性□

陽性□

陰性□

陽性□

陰性□ 温州同德医院输 血 治 疗 记 录 单

患者姓名 性别 年龄 岁 科别/病区 床号

病案号 ABO血型： Rh(D)血型：阳性□ 阴性□

临床诊断： 本次住院第 次输血

１、输血目的：补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□

补充粒细胞□ 其它：

２、输血性质：预定输血(备血)□ 急诊输血□ 特急输血□。

３、输血前检查：RBC 1012/L HGB g/L HCT % WBC 109/L PLT 109/L

４、输血后复查：RBC 1012/L HGB g/L HCT % WBC 109/L PLT 109/L

５、输血成分和输血量： 。