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·临床研究·粘金黄杆菌及铜绿假单胞菌肺炎危险因素及耐药性比较熊军芳赵青青陈婧婧林菲菲曹卓徐亚琦王雪琳徐存来DOI ：10.13558/ki.issn1672-3686.2021.003.011基金项目：丽水市科技计划项目（2020KJGG02）；浙江省医药卫生计划项目（2021KY410）作者单位：323000浙江丽水，丽水市人民医院呼吸与危重症科（熊军芳、赵青青、陈婧婧、曹卓、徐存来），检验科（林菲菲），教育培训处（徐亚琦、王雪琳）通讯作者：徐存来，Email ：****************[摘要]目的比较粘金黄杆菌及铜绿假单胞菌肺炎危险因素及耐药性。
方法回顾性分析粘金黄杆菌肺炎患者29例为粘金黄杆菌组，选择铜绿假单胞菌肺炎患者29例为铜绿假单胞菌组。
比较两组患者的危险因素、实验室结果及细菌药敏结果。
结果粘金黄杆菌组患者的肝硬化病史的比例高于铜绿假单胞菌组，白细胞总数、血红蛋白及血小板计数均低于铜绿假单胞菌组，差异均有统计学意义（χ2=5.50，t 分别=2.30、2.34、2.19，P 均＜0.05）。
粘金黄杆菌组对米诺环素、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑及替加环素的耐药率均低于铜绿假单胞菌组，差异均有统计学意义（χ2分别=4.08、24.05、20.23，P 均＜0.05）。
粘金黄杆菌组对哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星的耐药率均高于铜绿假单胞菌组，差异均有统计学意义（χ2分别=24.73、28.26、22.37、18.45、15.13、15.20、16.76、43.94、40.94、50.52、6.05，P 均＜0.05）。
死亡组患者的肝硬化概率高于治愈组，差异有统计学意义（χ2=10.43，P ＜0.05）。
结论有肝硬化病史的医院感染性肺炎患者需警惕粘金黄杆菌。
米诺环素对于粘金黄杆菌和铜绿假单胞菌混合感染肺炎患者可能有效。
铜绿假单胞菌生物学特性、实验室检查、生化鉴定、临床症状、耐药性及预防生物学特性铜绿假单胞菌是常见条件致病菌，属于非发酵革兰氏阴性杆菌。
菌体细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。
菌体的一端有单鞭毛，在暗视野显微镜或相差显微镜下观察可见细菌运动活泼。
铜绿假单胞菌为专性需氧菌，最适生长温度为25~30℃，特别是该菌在4℃不生长而在42℃可以生长的特点可用以鉴别。
在普通培养基上可以生存并能产生水溶性的色素，绿脓素与带荧光的水溶性荧光素等。
在血平板上会有透明溶血环。
含有O抗原以及H抗原。
O抗原包含两种成分：一种是其外膜蛋白，为保护性抗原；另一种是脂多糖，有特异性。
O抗原可用以分型。
实验室检查标本来源。
采自不同感染部位的各种标本，包括血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等。
还包括来自医院环境中的各种标本如水、空气、物体表面采样等。
染色镜检。
为革兰阴性杆菌，菌体大小(1.5~5.0)um×宽(0.5~1)um，细长且长短不一，有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。
菌体的一端有单鞭毛，无芽胞，无荚膜。
分离培养本菌生长对营养要求不高。
对有正常菌群存在的临床标本或来自环境中的标本应接种选择性培养基如麦康凯琼脂培养基(MAC)；对无正常菌群存在的临床标本如血液、脑脊液、穿刺液等可接种普通全营养型培养基或血琼脂培养基、铜绿假单胞菌培养基。
普通琼脂培养基上生长18~24h可以见到扁平、湿润的菌落，该菌所产生的带荧光的水溶性青脓素与绿脓素相结合将使得培养基呈亮绿色；在血琼脂平板上生长时可以见到在菌落的周围有溶血环，菌落呈金属光泽；在铜绿假单胞菌培养基上呈蓝绿色或者红褐色菌落，365nm紫外灯下显荧光。
如果是在液体培养基中则呈浑浊状生长，在液体表面形成菌落，而在培养基底部的细菌生长不良。
生长实验。
铜绿假单胞菌在4℃不生长而在42℃可以生长。
生化鉴定分型(1)噬菌体分型：所应用的噬菌体现有24株，分型率达90%。
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。
广泛耐药（extensively drug resistant, XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。
XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。
用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。
抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。
由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。
本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。
需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。
1多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中4（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。
耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。
MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。
在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。
XDR：除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。
PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
1例化脓性阑尾炎术后感染铜绿假单胞菌患者的药学监护王学利1，高亚乾2，夏川川3（1.临沂市妇女儿童医院药学部，山东临沂 276700；2.河北医科大学第四附属医院药学部，河北石家庄050000；3.临沂市沂水县人民医院药学部，山东临沂 276700）腹腔感染是阑尾炎术后常见的并发症之一，多重耐药铜绿假单胞菌引起的术后感染会导致患者伤口不愈合，住院时间延长并增加患者经济负担。
目前，多重耐药铜绿假单胞菌导致的严重医院感染日益增多，据欧美及我国感染病原菌流行病学调查资料公布，铜绿假单胞菌的感染率名列前茅[1]。
青岛市市立医院普外科在2018年1月收治了一例化脓性阑尾炎患者术后腹腔感染多重耐药的铜绿假单胞菌，反复发热，伤口不愈合。
经积极寻找并控制感染源头，及时调整抗菌药物并根据药代动力学/药效学理论优化给药方案，最终患者康复出院。
现将治疗经过报告如下。
1 病例资料患者，男，36岁，身高172cm，体重84kg，以“转移性右下腹疼痛4天，加重伴发热1天”为主诉收入院。
现病史：患者于4天前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，腹痛转移并固定于右下腹，1天前上述症状逐渐加重，持续不能缓解，伴发热，体温最高38.6℃，来本院急诊就诊，门诊以“化脓性阑尾炎”收入普外科。
体格检查：体温38.3 ℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压118 /78mmHg；专科查体：右下腹压痛、反跳痛、腹肌略紧张；辅助检查：血白细胞15.02×109/L、中性粒细胞 80.7%、C反应蛋白73.37mg/L；腹部CT示：阑尾明显增粗、周围脂肪间隙模糊并肿大淋巴结、局部腹膜增厚。
诊断：急性阑尾炎、局限性腹膜炎。
治疗过程：患者入院当天在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术中见：阑尾盲肠外位、充血水肿并与盲肠壁以及侧腹膜粘连质密，纤维化，阑尾头部及中段增粗。
术后给予美洛西林钠舒巴坦钠3.75g静脉滴注2次/天，术后患者每日夜间19时出现低热，体温最高38℃，给予物理降温可缓解。
多重耐药菌感染的相关因素及护理目的分析多重耐药菌在泌尿外科感染的相关因素，探讨相应的护理措施。
方法对我科自2013年1月～10月的患者进行尿及痰培养并鉴定细菌，做相应的药物敏感试验，分析发生多重耐药的相关因素。
结果发生多重耐药菌16例，发生多重耐药菌的相关因素有：①易感因素：糖尿病、老年患者、免疫抑制剂的应用等；②泌尿系统侵袭性操作；③抗生素滥用。
结论根据相关危险因素的分析结果采取相应的护理对策，从而预防、控制感染的暴发流行，并促进患者早日康复。
标签：多重耐药菌；危险因素；护理措施多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见的多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、產超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLS），耐万古霉素肠球菌（VRE），多重耐药鲍曼不动杆菌，多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA），多重耐药结核分枝杆菌等。
随着现代医学技术的发展，有创诊疗技术的不断更新，广谱抗菌药物的大量滥用，医院多重耐药菌感染日趋严重，已成为当今最为突出问题。
近年来，多重耐药菌已经逐渐成为各医疗机构医院感染的重要病原菌。
为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，我科对多重耐药菌感染的患者采取有效措施，进行隔离治疗及护理，预防和控制了多重耐药菌的院内传播，取得了较好的效果，未发生多重耐药菌院内感染暴发，现报道如下。
1 临床资料我科为神经内科和消化及呼吸内科的综合性科室，自2013年1月～10月共发生多重耐药菌感染患者16例，男性6例，女性10例，年龄50～78岁。
院内感染为：肺部感染9例，泌尿系感染7例。
所有感染均送病原学培养，药物敏感试验结果显示为院内多重耐药菌感染。
多重耐药菌菌株分别为多重耐药产ESBLs 酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
2 讨论2.1相关危险因素分析2.1.1易感因素我科老年患者多。
①老年人泌尿道上皮细胞对细菌粘附的敏感性增高；②泌尿系疾病，如前列腺增生、尿路结石等，这些疾病会造成尿路梗阻使尿液流通不畅和局部尿液积聚，细菌就容易在该处繁殖；③老年人免疫功能本来较弱，再加上合并高血压、糖尿病等全身性疾病，又因滥用止痛药、非类固醇、消炎痛等。
